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1、全身感染的规范化诊断 2018年7月 1 现状 n想要找到全身感染诊断的规范化路径 首先必须明确我国 感染性疾病诊疗现状 用八个字概括 治疗过度 诊断 不足 其中尤为显著 首当其冲的是极度缺乏病原学诊 断 进而造成临床治疗中大量经验性使用抗菌药物的状况 得不到有效改善 遑论科学管控抗菌药物的合理使用 n只有在良好的诊断基础上 才能开展正确且有针对性的目 标性治疗 促进抗菌药物的合理应用 需要细菌耐药性监 测和病原学诊断双管齐下 方有可能收到较好的效果 2 临床思维 发热患者病原学诊断临床思维及路径 按四步走 n第一步 根据发热的定义 明确患者体征是否发 热 n第二步 根据感染性发热的特点 明确
2、患者发热 是否因感染引起 n第三步 根据病原学等检查 明确引起此次感染 可能的病原体 n第四步 通过定位症状与体征 明确感染发生的 部位 3 第一步 是不是发热 n1 诊断学上的定义 当机体在致热源 pyrogen 作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障 碍时 体温升高超出正常范围 称为发热 n2 病理生理学上的定义 当由于致热原作用使体 温调节点上移而引起调节性体温升高 超过0 5 时 就称之为发热 n3 其他参考书上的定义 发热是指身体因某种原 因而使体温调节中枢机能失常产生的高体温 有 的资料还指出 发热是指病理性的体温升高 是 人体对致病因子的一种全身性反应 4 第二步 患者发热 是
3、否由感染引起 n明确患者是否发热后 还需明确发热是否由感染 引起 n根据既往资料 不明原因发热 fever of unknown origin FUO 中 有50 病例是感染性发热 非 感染性发热另占约50 自身免疫性20 30 肿 瘤性10 20 不明原因5 10 n因此 发热不一定就是感染 5 感染性发热具有以下特点 n1 起病急 伴有 或不伴有 寒战 n2 常有全身中毒症状 n3 常有定位症状和体征 除发热外 有指示相应 感染部位的体征 如 胸痛 咳嗽 腹泻 腹 痛 尿频 尿急 头痛 呕吐等 n4 外周血白细胞增高 尤其是中性粒细胞 或降 低 血液病患者多见 n5 炎症因子 CRP C
4、反应蛋白 PCT 降钙 素原 常有改变 6 结合感染性发热特点 进行相应检查以 排除其他疾病的可能 n1 常规项目 三大常规 生化全套 血沉 CRP PCT n2 影像学检查 胸片或CT B超 根据需要包含多部位 n3 自身免疫指标 抗O 抗链球菌溶血素O试验 抗核 抗体 n4 肿瘤标志物 癌胚抗原 CA199 胰腺 肠癌相关抗原 AFP 甲胎蛋白 等 n5 病原学检查 涂片镜检 培养 多次局部标本 血培养 血清学 分子检测等 7 第三步 确定感染病原体 确定为感染性发热后 通过血常规检查 初步判断潜在病原体是细菌 病毒 或其他病原体 确定进一步检查的方向 并通过病原学检查结 果做出诊断 n1
5、 外周血白细胞总数和中性粒细胞数增多 多提示细菌性感染 n但有例外 伤寒 肺结核及布鲁氏菌病等细菌性感染 外周血白细胞 数和中性粒细胞数减少 n2 外周血白细胞总数和中性粒细胞数减少 多提示病毒性感染 n例外 传染性单核细胞增多症 乙型脑炎 狂犬病 流行性出血热等 病毒性感染 外周血白细胞数和中性粒细胞数增多 n3 外周血白细胞总数和中性粒细胞数正常 多提示非典型病原体 支 原体 衣原体 感染 8 9 第四步 明确感染发生的部位 循环系统 发热 寒战 怀疑血流感染 分以下三种情况予 病原学检查 na 菌血症 脓毒症 n血培养 反复多次 双侧 不少于5ml 每瓶 同时测PCT nb 导管相关血流
6、感染 n拔除静脉留置导管 做导管尖端培养 外周血培养 nc 细菌性心内膜炎 n多次血培养 心脏听诊加彩超 10 第四步 明确感染发生的部位 n中枢神经系统 发热 头痛呕吐 脑膜炎 可能病原体包 括细菌 真菌 病毒 结核等 na 腰穿 脑脊液培养 生化 涂片镜检 革兰染色 墨汁 染色 真菌荧光染色 nb 血培养 双侧 不少于5ml 每瓶 PCT nc 血清学检查 隐球菌 脑膜炎奈瑟菌 肺炎链球菌 流 感嗜血杆菌等抗原检查 11 第四步 明确感染发生的部位 n呼吸系统 发热 胸痛气急 肺炎 结合听诊 湿啰音 和影像学 渗出 浸润等 证实 na 痰 胸水 BALF 支气管肺泡灌洗液 涂片镜检 培养
7、反复多次 n 可能病原体 细菌 病毒 衣原体 支原体 真菌 结 核 nb 血培养 双侧 不少于5ml 每瓶 PCT nc 抗原检查 军团菌 隐球菌 呼吸道病毒联检 GM试 验 检测曲霉菌感染试验 等 12 第四步 明确感染发生的部位 n泌尿生殖系统 发热 尿频尿急 尿路感染 na 中段尿 常规 涂片镜检 培养 计数 nb 血培养 双侧 不少于5ml 每瓶 PCT nc 支原体培养 衣原体抗原检查 13 第四步 明确感染发生的部位 n消化系统 发热 腹痛腹泻 肠道感染 na 血常规 粪常规 粪便细菌种类多 要明确告知可疑病 原菌 培养 毒素检查 nb 血培养 PCT nc 病毒抗原或核酸检测 nd 真菌及寄生虫检查 14 总结 感染病的病原学诊断与临床路径 n1 患者就诊 n2 临床医生初步临床诊断 n3 采集相关微生物标本送检 关键步骤 不可缺少 n4 医生经验性使用抗菌药物 广谱 高级 n5 微生物室进行病原学检测并回报临床医生及细菌耐药监测团队 n6 临床医生根据病原学检测报告下病原学诊断 n7 经验性抗感染治疗改为目标性治疗 降阶梯 联用改单用等 n目标性治疗 感染性疾病合理诊断与治疗的终极目标 n诊断明确 方有正确的治疗 15
