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1、中医诊断学 中 医 问 诊 主讲 贾钰华教授 问 诊 概述 l l 1 1 概念概念 l l 2 2 教学目的与要求教学目的与要求 l l 了解问诊在四诊中的意义了解问诊在四诊中的意义 l l 熟悉问诊的方法熟悉问诊的方法 l l 掌握一般问诊的内容和意义掌握一般问诊的内容和意义 l l 掌握问现在症状临床表现与机理掌握问现在症状临床表现与机理 2 第一节 问诊的意义及方法 一 问诊的意义一 问诊的意义 了解患者疾病的情况了解患者疾病的情况 掌握患者思想动态掌握患者思想动态 3 3 二 问诊的方法二 问诊的方法 l l 选择安静的环境选择安静的环境 l l 医生态度严肃 和蔼医生态度严肃 和蔼
2、 l l 问诊语言通俗易懂问诊语言通俗易懂 l l 医生有目的询问不可提示医生有目的询问不可提示 l l 重视 围绕主诉重视 围绕主诉 l l 危重患者扼要询问危重患者扼要询问 4 4 第二节 问诊的内容 一 一 一般情况一般情况 l l 姓名姓名 性别性别 年龄年龄 l l 职业职业 婚否婚否 现住址现住址 l l 民族民族 籍贯籍贯 工作单位工作单位 l l 临床意义临床意义 l l 1 1 便于书写病历及与病人联系 便于书写病历及与病人联系 l l 2 2 便于掌握与疾病有关的资料 便于掌握与疾病有关的资料 5 二 二 主诉主诉 l l 是病人就诊时感到最痛苦的症状 体征及持是病人就诊时
3、感到最痛苦的症状 体征及持 续时间 续时间 l l 特点 特点 l l 是疾病的主要矛盾是疾病的主要矛盾 l l 是医生认识分析疾病的重要线索是医生认识分析疾病的重要线索 l l 简明扼要 一般不超过简明扼要 一般不超过2020个字 个字 l l 如 如 l l 恶寒发热头痛三天 伴咳嗽痰黄一天恶寒发热头痛三天 伴咳嗽痰黄一天 l l 反复胃脘隐痛一年 加重伴呕血 黑便两天反复胃脘隐痛一年 加重伴呕血 黑便两天 6 l l 三 三 现病史现病史 l l 围绕主诉 从起病到此次就诊时 疾病围绕主诉 从起病到此次就诊时 疾病 l l 发生 发展及治疗经过 发生 发展及治疗经过 l l 1 1 发病
4、情况发病情况 l l 2 2 病变过程病变过程 l l 3 3 诊治经过诊治经过 l4 现在症状 四 既往史 l是病人既往健康情况和曾患过的主要 疾病 可作为诊断现有疾病的参考 l如素体肝阳上亢者 易患中风病 l如患有癫狂病者 常因受到精神刺激 而复发 l问明既往史 对诊断当前病证很有帮 助 五 个人生活史 l包括病人的生活经历 饮食嗜好 劳逸 起居等 了解这些问题 对诊断疾病具 有重要意义 l在生活经历方面 劳动性质 体力或脑 力 经济状况等对疾病的发生有一定 的影响 l如心情愉快 则气血调和 多为健康无 病 l经历曲折 心情苦闷则多患肝郁气滞等 病 l在饮食方面 偏食方面 偏食五味 常 致
5、脏气的偏盛偏衰 l喜热恶凉者 多属阴气偏盛 l喜凉恶热者 多属阳气偏盛 l生活艰苦 劳倦太过 则多见劳伤病证 l生活富裕或好逸恶劳 脾不健运 多生 痰湿 l起居失常亦可导致疾病的发生 六 婚育史 l女性患者应记录经带胎产情况 l月经史 初潮 行经期 周期 绝经年龄 如为生育期妇女记录末次月经时间 如 6 12 05 5 28 或48岁 30 l婚姻史 何时结婚 配偶情况 l生育史 孕 胎 产及子女健康情况 1111 七 过敏手术史 l药物 食物及其它过敏情况 l曾经接受过的手术情况 八 家族史 l家族病史是病人直系亲属和与病人 密切接触人的健康状况 l曾患何种疾病 可帮助诊断某些传 染病和遗传
6、性疾病 l如 肺痨 肝病 癫狂病等 贫血 蚕豆病 肿瘤 糖尿病等 第三节 问现在症状 l l 问现在症状是对病人就诊时所问现在症状是对病人就诊时所感到痛苦 不 适以及与疾病相关全身情况进行询问 l l 明代医学家张景岳 十问歌 明代医学家张景岳 十问歌 l l 一问寒热二问汗 三问头身四问便 一问寒热二问汗 三问头身四问便 l l 五问饮食六问胸 七聋八渴俱当辨 五问饮食六问胸 七聋八渴俱当辨 l l 九问旧病十问因 再兼服药参机变 九问旧病十问因 再兼服药参机变 l l 妇女尤必问经期 迟速闭崩皆可见 妇女尤必问经期 迟速闭崩皆可见 l l 再添片语告儿科 天花麻疹全占验 再添片语告儿科 天
7、花麻疹全占验 14 一 问寒热一 问寒热 一 寒热的产生 一 寒热的产生 阴阳偏盛偏衰阴阳偏盛偏衰 二 临床意义 二 临床意义 辨病邪性质辨病邪性质 辨阴阳盛衰辨阴阳盛衰 l l 三 寒热的概念 三 寒热的概念 寒寒 恶寒 恶寒 自觉寒冷 加衣覆被或近火取暖 自觉寒冷 加衣覆被或近火取暖 不能缓解者不能缓解者 外邪束表 卫阳被遏外邪束表 卫阳被遏 畏寒 畏寒 自觉寒冷 加衣覆被或近火取暖 自觉寒冷 加衣覆被或近火取暖 能缓解者能缓解者 阳气虚衰 失其温煦阳气虚衰 失其温煦 16 热热 壮热 壮热 高热高热不退不退 不恶寒反恶热 不恶寒反恶热 体温在体温在3939度以上度以上 阳热内盛 正邪相争
8、阳热内盛 正邪相争 潮热 潮热 按时发热按时发热或热甚 如潮汐之来或热甚 如潮汐之来 微热 微热 病人自觉发热 病人自觉发热 热度较低热度较低 体温不超过体温不超过3838度度 正气不足正气不足 l l 四 四 问寒热的注意事项问寒热的注意事项 寒热的轻重 寒热的轻重 出现的时间 出现的时间 持续时间的长短 持续时间的长短 兼症情况兼症情况 18 l l 五 问寒热的内容 五 问寒热的内容 1 1 恶寒发热 恶寒发热 概念概念 病人恶寒发热同时出现 多见外感病人恶寒发热同时出现 多见外感表证 内容内容 根据恶寒发热的程度及伴有症状不同 根据恶寒发热的程度及伴有症状不同 常见三种表证 常见三种表
9、证 表寒证表寒证 外感寒邪外感寒邪 表热证表热证 外感热邪外感热邪 表虚证表虚证 外感风邪外感风邪 2 2 但寒不热 但寒不热 病人只觉寒冷而不觉发热的症状 病人只觉寒冷而不觉发热的症状 见于里寒证见于里寒证 根据病势的缓急和病程的长久 可见两种 根据病势的缓急和病程的长久 可见两种 新病但寒不热新病但寒不热 寒邪直中 实 寒邪直中 实 久病但寒不热久病但寒不热 阳气虚衰 虚 阳气虚衰 虚 20 3 3 寒热往来 寒热往来 恶寒与发热交替恶寒与发热交替而作的症状 而作的症状 见于见于半表半里证半表半里证 根据有无规律 可见两种根据有无规律 可见两种 寒热往来 发无定时寒热往来 发无定时 少阳证
10、少阳证 寒热往来 发有定时寒热往来 发有定时 疟疾疟疾 4 4 但热不寒 但热不寒 只觉发热不觉寒冷 或反恶热者 只觉发热不觉寒冷 或反恶热者 见于里热证见于里热证 根据热势的不同 可分三种根据热势的不同 可分三种 壮热 壮热 即高热即高热 阳热内盛 正气不衰阳热内盛 正气不衰 见于实热证见于实热证 微热微热 即低热 根据临床表现 年龄的不同即低热 根据临床表现 年龄的不同 有三种微热有三种微热 或气郁 或气郁 阴虚微热阴虚微热 气虚微热气虚微热 小儿疰夏小儿疰夏 潮热潮热 按时发热 或定时热盛 如潮汐 按时发热 或定时热盛 如潮汐 2222 潮 热 根据发热的时间 发热的特点及伴有症根据发热
11、的时间 发热的特点及伴有症 状不同 有三种潮热状不同 有三种潮热 阳明潮热阳明潮热 日晡潮热日晡潮热 湿温潮热湿温潮热 身热不扬身热不扬 阴虚潮热阴虚潮热 夜间潮热夜间潮热 小 结 1 1 问诊在四诊中的地位及意义问诊在四诊中的地位及意义 2 2 问诊方法及注意事项问诊方法及注意事项 3 3 一般问诊的内容及临床意义一般问诊的内容及临床意义 4 4 三种表证的鉴别三种表证的鉴别 5 5 三种潮热的鉴别三种潮热的鉴别 24 复习思考题 1 问诊的临床意义是什么 2 问诊的方法有哪些 3 问诊的内容有哪些 4 何谓恶寒 畏寒 壮热 潮热 低热 恶寒发热 寒热往来 5 寒热的种类有哪些 其临床表现与
12、病机各是什么 6 如何根据寒热的种类判断病位 25 二 问 汗 l l 一 汗产生机理 一 汗产生机理 素问素问 阴阳别论 阴阳别论 阳加于阴谓之汗 阳加于阴谓之汗 l l 二 注意事项 二 注意事项 汗之有无汗之有无 汗出时间汗出时间 汗出部位汗出部位 汗量多少汗量多少 伴有症状伴有症状 2727 l l 三 三 问汗内容问汗内容 1 1 里证辨汗 里证辨汗 自汗 自汗 昼间汗出 动则尤甚昼间汗出 动则尤甚 气虚气虚 阳虚阳虚 盗汗 盗汗 睡时汗出 醒时汗止睡时汗出 醒时汗止 阴虚阴虚 大汗 大汗 汗出蒸蒸 汗出量多汗出蒸蒸 汗出量多 里热炽盛里热炽盛 绝汗 绝汗 病情危重 汗出不止病情危重
13、 汗出不止 亡阴 亡阳亡阴 亡阳 战汗 战汗 病情严重 全身战栗 续之汗出病情严重 全身战栗 续之汗出 疾病转折点疾病转折点 无汗 无汗 身无汗出身无汗出 阳虚阳虚 津亏津亏 2828 2 2 表证辨汗 表证辨汗 表证有汗表证有汗 外感风邪外感风邪 表证无汗表证无汗 外感寒邪外感寒邪 3 3 局部辨汗局部辨汗 头汗 头汗 汗出仅见头部汗出仅见头部 虚阳上越 湿热 热邪虚阳上越 湿热 热邪 半身汗半身汗 汗出仅见身之上 下 左 右一侧 汗出仅见身之上 下 左 右一侧 邪气阻络邪气阻络 心胸汗 心胸汗 心胸部汗出过多心胸部汗出过多 心肾不交 心脾两虚心肾不交 心脾两虚 手足心汗手足心汗 汗出仅见手
14、足心 汗出仅见手足心 阴经郁热阴经郁热 阳明热盛阳明热盛 中焦湿热中焦湿热 2929 三 问 疼 痛 一 一 疼痛产生的病因病机疼痛产生的病因病机 感受外邪感受外邪 痰浊凝滞痰浊凝滞 邪气阻络邪气阻络 气滞血瘀气滞血瘀 不通则痛不通则痛 实证实证 食积虫积食积虫积 砂石积滞砂石积滞 阳气不足阳气不足 经络失养经络失养 阴血亏虚阴血亏虚 不荣则痛不荣则痛 虚证虚证 3131 l 二 问疼痛的性 质 l l 胀胀 痛 痛 疼痛作胀疼痛作胀 气滞气滞 l l 走窜痛走窜痛 痛势走窜 痛势走窜 气滞气滞 l l 刺刺 痛 痛 痛如锥刺痛如锥刺 血瘀血瘀 l l 固定通固定通 痛处固定 痛处固定 血瘀
15、寒湿血瘀 寒湿 l l 隐隐 痛痛 痛势绵绵 痛势绵绵 正气不足正气不足 l l 空空 痛痛 痛而空虚 痛而空虚 气血阴精不足气血阴精不足 l l 冷冷 痛痛 疼痛伴有寒冷感 疼痛伴有寒冷感 寒邪 阳虚寒邪 阳虚 l l 灼灼 痛痛 疼痛伴有灼热感 疼痛伴有灼热感 热邪 阴虚热邪 阴虚 l l 绞绞 痛痛 疼痛剧烈 痛如刀绞 疼痛剧烈 痛如刀绞 有形实邪有形实邪 l l 重重 痛痛 疼痛伴有沉重感 疼痛伴有沉重感 湿邪湿邪 l l 掣掣 痛痛 抽掣牵扯而痛 抽掣牵扯而痛 筋脉失养 邪气阻络筋脉失养 邪气阻络 3333 三 问疼痛的部位 l l 1 1 头痛头痛 l l 根据头痛部位 确定病在何
16、经 根据头痛部位 确定病在何经 l l 项背痛项背痛 太阳经太阳经 l l 两侧头痛两侧头痛 少阳经少阳经 l l 前额痛前额痛 阳明经阳明经 l l 巅顶痛巅顶痛 厥阴经厥阴经 3434 l l 根据根据头头痛的性质 痛的性质 确定病之虚实确定病之虚实 l l 头部胀痛 刺痛 绞痛头部胀痛 刺痛 绞痛 实证实证 六淫 痰浊 瘀血六淫 痰浊 瘀血 l l 头部空痛 隐痛头部空痛 隐痛 虚证虚证 气血亏虚气血亏虚 35 2 胸痛 l l 属心的病变属心的病变 胸痹胸痹 真心痛真心痛 l l 属肺的病变属肺的病变 支饮支饮 肺热肺热 肺痈肺痈 肺痨肺痨 36 3 胁痛 与与肝胆肝胆病变有关 病变有关 肝郁气滞肝郁气滞 肝胆湿热肝胆湿热 肝胆火盛肝胆火盛 悬悬 饮饮 37 4 脘腹疼痛 部部位划分位划分 大腹大腹 小腹小腹 少腹少腹 胃脘胃脘 临床病证临床病证 虚证虚证 气 血 阴 阳 气 血 阴 阳 实证实证 寒邪 热邪 食积 寒邪 热邪 食积 气滞 气滞 瘀血 虫积等瘀血 虫积等 38 l l 5 5 背痛背痛 督脉损伤督脉损伤 感受风寒感受风寒 风湿阻络风湿阻络 l l 6 6 腰痛腰
