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1、文件名称:有创手术（操作）安全核查制度文件号：YW-A-025制定部门：医务部修订年限：三年一次版本号：1.0页数：7/7发行日期：2018-04-01修订日期：_/_/_已修订次数：0次1.目的为了保证正确的病人、手术部位和正确的手术（操作），通过诊断或治疗性切除、修复、植入等方法来查明或治疗人体疾病、功能紊乱的各类操作，都必须实行患者安全核查制度。2.范围 适用于本院开展的手术、有创检查、有创操作。3.定义 3.1 手术安全核查是指麻醉医师、手术医师、手术室护士三方在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前共同按照手术安全核查表内容有序进行的确认程序。 3.2 TIME-OUT是指在给患者
2、操作前，所有手术人员共同进行的术前确认程序。4.职责 麻醉医师、手术医师及手术室护士均应严格执行手术安全核查制度。5.标准5.1 我院诊断或治疗性的各类有创手术（操作），可分为麻醉医师参与的手术、无麻醉医师参与的手术、有创检查、有创治疗等。5.1.1 麻醉医师参与的有创手术（操作）：由麻醉医师参与操作，术中监测各项生命体征，在手术室内的主要手术有无痛人流、子宫下段剖宫产术、无痛上环、取环、宫腔镜、腹腔镜等。5.1.2 无麻醉医师参与的手术：一般不需要麻醉医师，由手术医生实施局麻的各类手术，主要是门诊小手术。5.1.3有创检查：指带创伤性的检查，如后穹隆穿刺、腹穿、宫腔镜检查、腹腔镜检查等。5.
3、2 我院诊断或治疗性的各类手术（操作）都要按照核查内容，在手术（操作）开始前要停下其他所有工作认真核对所要求的内容，一致确认手术病人、手术方案、手术部位和病人体位是正确的，且在正确的手术间，手术需要的所有医疗文书齐全，医疗设备已准备好且功能正常。5.3 麻醉医师参与的手术按照手术安全核查表中的内容核查。5.3.1 手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。5.3.2 实施手术室安全核查的内容及流程。5.3.2.1 麻醉实施前：由麻醉医师主持并记录，麻醉医师、手术室护
4、士和手术医生按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、出生年月日、住院号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容，注明核查时间。5.3.2.2 手术开始前：由主刀医师主持、手术室护士记录，三方共同核查患者身份（姓名、性别、出生年月日）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告，注明核查时间。5.3.2.3 患者离开手术室前：由主刀医师主持、手术室护士记录，三方共同核查患者身份（姓
5、名、性别、出生年月日）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容，注明核查时间。5.3.2.4 手术后三方分别在手术安全核查表上签名,并注明签名时间。5.3.3 手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的腕带以便核查。 5.3.4 手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。5.3.5 术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。5.3.6 患者手术安全核查表应归入病历中保管。5.3.7 手术科室、麻醉科与
6、手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。5.4 无麻醉医师参与的手术，由主刀医师主持，在手术前由病人本人（清醒可合作的病人）、手术医生、护士一起核对，核对内容记录在TIME-OUT记录单中，并签名确认，注明核查时间。5.5 有创检查、有创治疗前，由操作医师主持，由病人本人（清醒可合作的病人）、操作医生核对正确的病人及正确的部位，在病历术前小结中或检查报告单中记载“已核对患者的身份、操作部位及方式”。5.6 医疗机构相关职能部门应加强对本机构有创手术（操作）安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。6.流程6.1麻醉医师参与的手术核查流程附件一6.2局麻手术
7、核查流程附件二7.表单7.1手术安全核查表附件三7.2手术病人安全识别记录单附件四8.相关文件 8.1手术部位识别标志制度附件一： 麻醉医师参与的手术核查流程麻醉诱导前核对并记录时间切皮前Time-Out并记录时间手术结束核对并记录时间三方签名开 始 结 束附件二： 局麻手术核查流程手术前Time-Out并记录时间手术结束核对并记录时间手术医生和护士签名开 始 结 束附件三： 手术安全核查表科室： 床号： 姓名： 性别： 出生年月日： 住院号： 麻醉方式： 手术名称： 手术日期： 手术医生： 麻醉实施前： 手术开始前：患者离开手术室前：患者姓名、性别、年龄正确： 是 否 手术方式确认： 是 否
8、 手术部位与标识正确：是 否 手术知情同意： 是 否 麻醉知情同意： 是 否 麻醉方式确认： 是 否麻醉设备安全检查完成： 是 否皮肤是否完整： 是 否术野皮肤准备正确：是 否静脉通道建立完成：是 否患者是否有过敏史： 是 否抗菌药物皮试结果： 有 无 术前备血： 有 无假体/ 影像学资料体内植入物 其他： 患者姓名、性别、年龄正确： 是 否手术方式确认：是 否手术部位与标识确认： 是 否手术体位确认：是 否手术、麻醉风险预警： 手术医师陈述： 预计手术时间 预计失血量 手术关注点 其它: 麻醉医师陈述： 麻醉关注点 其它: 手术护士陈述： 物品灭菌合格 仪器设备 术前术中特殊用药情况其它 是
9、否需要相关影像资料： 是 否其他： 患者姓名、性别、年龄正确： 是 否实际手术方式确认： 是 否手术用药、输血的核查： 是 否 手术用物清点正确： 是 否手术标本确认： 是 否皮肤是否完整： 是 否各种管路： 中心静脉通路 动脉通路 气管插管 伤口引流 胃管 尿管 其他患者去向： 恢复室 病房 离院 其它 其他： 核查时间 时 分核查时间 时 分核查时间 时 分手术医师签名： 麻醉医师签名： 手术室护士签名： 签名日期时间： 年 月 日 时 分附件四： 手术病人安全识别记录单姓名： 性别： 科室： 床号： 住院号： 手术侧别手术部位拟手术方式手术医师右、左、双内容项次签名日期时间执行地点执行标记医师
