VAP指南--流行病学、诊断

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1、呼吸机相关性肺炎诊断 预防和治疗指南 2013 流行病学 诊断 内容提要 VAP流行病学VAP的定义VAP的诊断 Trendsinhospitalizationsforpneumoniaamongpersonsaged65yearsorolderinUS 1988 2002 FryAM etal JAMA 2005 194 2712 Trendsinhospitalizationsforpneumoniaamongpersonsaged65yearsorolderinUS 1988 2002 FryAM etal JAMA 2005 194 2712 ProportionsofMajorCom

2、orbidConditionsReportedatHospitalizationsWithPneumoniaastheFirst ListedDiagnosisbyAgeGroup FryAM etal JAMA 2005 194 2712 6 欧美国家VAP发病率 发生率9 27 病死率33 50 ScandJInfectDis 2007 39 8 676 82 Chest2002 122 2115 21 AmJRespirCritCareMed1999 159 1249 56 AmJRespirCritCareMed2005 171 388 416 7 亚洲各地VAP的发病率 Rakshi

3、tPetal IndianJCritCareMed2005 9 4 211 6 KimJMetal AmJInfectControl2000 28 454 8 VAP 每1000个呼吸机使用日 印度46 1000韩国3 5 7 1 1000香港10 6 1000中国2 9 1000泰国10 8 1000 VAP流行病学调查 AmJRespirCritCareMed2002 165 867 903 亚洲各地HAP VAP发病率和病死率 AmJInfectControl2008 36 S93 100 VAP InternationalNosocomialInfectionControlConsor

4、tium INICC acrosstheglobe SouthAmerica SoutheastAsia EasternEurope MiddleEast 173ICUs 1000 机械通气日 Rosenthaletal 2010 VAP NHSN 1500UShospitalsin48states Edwardsetal 2009 VAP NHSNTrends CurrOpinInfectDis2012 25 2 176 82 Why Thisdifferece VAPlackgoldstandardTheINICCdirectlyadoptstheCDCdefinitionsofVAPno

5、trequiremicrobiologic VAP定义与分类 定义 呼吸机相关性肺炎 Ventilator associatedpneumonia VAP 是指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎或撤机拔管48h内出现的肺炎 EurJInternMed 2010 21 5 360 368 ExpertRevAntiInfectTher 2012 10 5 585 596 VAP 分类 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Early onsetVAP Late onsetVAP TimefromIntubation插管 days AmJRespirCritCareMed2005

6、 171 388 416 分类早发VAP 机械通气5d 多由MDR或PDR引起 VAP在国内外发病率 病死率高 EurJInternMed 2010 21 5 360 368 ExpertRevAntiInfectTher 2012 10 5 585 596 JHospInfect 2011 78 284 288国际呼吸杂志 2011 31 1010 1013中华医院感染学杂志 2010 20 3131 3133 国外发病率 6 52 1 6 52 7例 1000机械通气日病死率 14 50 当为MDR或PDR所致可高达76 VAP对患者预后的影响 P 0 001 JRelloetalEpid

7、emiology outcomesofVAPinalargeUSdatabase MediQual ProbyCIC Chest122 2115 21 Dec 2002 VAP发生常见危险因素 ExpertRevAntiInfectTher 2012 10 5 585 596 VAP MDR危险因素 既往90天应用抗生素住院 5天所在社区或医院病房中抗生素耐药率高HCAP危险因素发生感染前90天内在急性病医院住院 2天在养护院或长期医疗机构住院家庭输液治疗 包括抗生素 30天内接受慢性透析家庭伤口护理家人有多重耐药菌感染 定植免疫抑制疾病和 或 治疗 19 VAP发生常见病原菌 VAP 病因学

8、 AmJRespirCritCareMed2005 171 388 416 我国VAP的致病菌多为铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌 部分早发VAP 也可由MDR病原菌引起 病原菌来源 1 VAP的诊断 VAP临床诊断微生物学诊断感染的生物标志物感染和定植的鉴别分析血培养和胸腔积液的培养肺部感染评分 CPIS VAP临床诊断 胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影是VAP的常见表现如同时满足下述至少两项可考虑诊断VAP体温 38 或10 x109 L或 4x109 L气管支气管内出现脓性分泌物除外肺水肿 ARDS 肺结核 肺栓塞等疾病 Thorax 1999 54 867 873 2 病原学诊断

9、标本的留取 疑诊VAP患者经验性使用抗菌药物前 应留取标本行病原学检查VAP的临床表现缺乏特异性 早期获得病原学检查结果对VAP的诊断和治疗具有重要意义 PSB和BAL留样用于诊断VAP准确性更高ETA留取标本的操作简单 费用低廉 更容易实施 推荐 与ETA相比 PSB和BAL取气道分泌物用于诊断VAP的准确性更高 1B 三种标本留取方法的特点 PSB与BAL较ETA诊断VAP更加准确 PSB法与BAL法较ETA法14天病死率更低 器官功能障碍发生率少 抗菌药物使用少 因此指导临床抗感染治疗更加准确 研究方法 前瞻随机对照临床试验纳入患者 51例机械通气时间 72h的患者诊断方法 A组 行PS

10、B BAL ETA定量检测 B组 只行ETA定量检测治疗 初始经验治疗 后期根据微生物学结果目标治疗结果 微生物培养阳性率 A组 PSB 58 BAL 67 ETA 67 B组 ETA 74 培养结果一致率 A组 三种方法一致率为71 21 患者ETA与PSB或BAL法结果一致 9 的患者ETA与PSB或BAL法结果不一致 PSB或BAL阳性者 ETA均阳性治疗方案更改率 A组 42 B组 16 p 0 05预后 两组患者病死率 ICU留治时间 机械通气时间无明显差异 AmJRespirCritCareMed1998 157 371 376 指南推荐 与ETA相比 PSB和BAL取气道分泌物用

11、于诊断VAP的准确性更高 1B 3 病原学诊断 气道分泌物涂片检查 检测快速 可第一时间初步区分G 菌 G 菌和真菌气道分泌物定量培养需要48 72小时 耗时较长 不利于VAP的早期诊断和指导初始抗菌药物的选择以往研究显示 分泌物涂片阴性预测价值明显超过阳性 90 VS40 因此对疑诊VAP患者 分泌物涂片阴性 特别是G 菌的涂片结果为阴性时 对除外VAP更有意义 纳入21项研究的meta分析 NPV 91 PPV 40 ClinInfectDis 2012 55 4 551 61 指南推荐 气道分泌物涂片检查 有助于VAP诊断和病原微生物类型的初步判别 1C 4 感染的生物标志物 临床常用指

12、标 C 反应蛋白 CRP 和前降钙素原 PCT CRP对感染性疾病的诊断特异性较低PCT与肺部感染密切相关 但是由于其敏感性较低并缺乏高质量的RCT研究 目前还无证据支持PCT有助于VAP的诊断还需更多证据支持的指标 人可溶性髓系细胞触发受体 sTREM 1 对机械通气患者的前瞻性研究提示 sTREM 1的表达水平是肺炎非常强的独立预测因素 但是否有助于VAP的诊断 研究结果则差异较大 甚至相反1 3 D葡聚糖 BG 和半乳甘露聚糖 GM 是目前协助临床诊断侵袭性真菌感染常用的生物标志物 5 感染和定植的鉴别分析 机械通气患者 临床征象 如发热 黄痰 白细胞增多或减少 影像学表现 肺部渗出 出

13、现 进行微生物学检查以明确病原菌 分离的细菌菌落计数EAT 105CFU mLPSB 103CFU mLBAL 104CFU mL 细菌浓度低于微生物学诊断标准 可考虑为致病菌 仍需结合宿主因素 细菌菌属和抗菌药物使用情况综合评估 6 血培养和胸腔积液的培养 血培养血培养是诊断菌血症的 金标准 但对VAP诊断的敏感性一般不超过25 ICU患者常置入较多的导管 即使血培养阳性 细菌亦大部分来自于肺外 源自肺炎的菌血症不超过10 胸腔积液若患者有胸腔感染的征象 则要进行诊断性胸腔穿刺以排除是否并发有脓胸或肺炎旁积液 7 临床肺部感染评分 CPIS 可行性好 能对VAP的诊断量化 有助于临床诊断VAPCPIS综合了临床 影像学和微生物学的情况 用于诊断肺炎并评估感染的严重程度由6项内容组成体温外周血白细胞计数气管分泌物情况氧合指数 PaO2 FiO2 胸部X线片示肺部浸润进展气管吸出物微生物培养对CPIS在VAP诊断中的作用的meta分析结果显示 CPIS诊断VAP的敏感性为65 特异性为64 在VAP的诊断强度属于中等 推荐 CPIS有助于诊断VAP 1C 肺部感染评分 CPIS 有助于诊断VAP 2011年纳入13项研究的meta分析结果显示 CPIS在VAP的诊断中属中度敏感 RespirCare 2011 56 8 1087 94 VAP指南推荐 诊断