ACS危险分层和治疗

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1、急性冠状动脉综合征 急性冠状动脉综合征 Acute Acute Coronary SyndromeCoronary Syndrome ACSACS 分层及处理策略分层及处理策略 一 一 ACSACS的概念 病的概念 病 理生理 分型理生理 分型 一 一 ACSACS的概念的概念 lACS作为一个连续的疾病谱 包涵了不稳 定型心绞痛 无ST段抬高的急性心肌梗死 大部分演变为非Q波心肌梗死 ST段 抬高的急性心肌梗死 大部分演变为Q波 心肌梗死 和猝死 这一组疾病共同的病 理生理基础是不稳定的冠状动脉粥样硬化 斑块及伴随的血小板聚集 血栓形成 从 而导致急性 亚急性心肌缺血 急性或急性或亚亚亚亚急

2、性心肌缺血急性心肌缺血 冠状动脉粥样硬化斑块 不稳定斑块 易损斑块 破裂或糜烂 急性冠状动脉综合征 概念 Acute coronary syndrome ACS 冠脉内完全或 不完全闭塞 CK MB or Troponin Troponin elevated or not Adapted from Michael DaviesAdapted from Michael Davies ACS without persistent ST segment elevation ACS with persistent ST segment elevation 斑块破裂 血小板粘附 血小板激活 血栓部分堵塞

3、动脉 引起不稳定心绞痛 微血栓引起NSTEMI 血栓完全堵塞动脉引起STEMI ACS发病机制 Adapted from Davies MJ Circulation 1990 82 supl II 30 46 二 二 ACSACS的病理生理基础的病理生理基础 l1 血管病变与不稳定斑块的演变 l 1 稳定斑块 特征 稳定的冠脉粥样硬化斑块不易破裂 斑块表层胶原纤维含量多 厚 炎症细胞少 l 2 不稳定斑块 特征 不稳定斑块纤维帽薄 脂核大 尤 其斑块肩部炎症细胞多 不稳定斑块易破裂 稳定性差 当不稳定斑块肩部内膜损伤或破裂 时 内膜下基质蛋白暴露 促血小板和凝血因 子激活 促进血小板聚集 形成

4、血小板血栓 ACSACS的病理生理基础的病理生理基础 l2 急性血栓形成 研究发现 l男性68 首发AMI和心脏猝死出现在冠脉 狭窄 50 的病例 l女性中50 的首发AMI和心脏猝死出现在 冠脉狭窄 50 的病例 ACSACS的病理生理基础的病理生理基础 l一旦斑块破裂 便激活血小板和凝血系统 在破裂 斑块的基础上形成富含血小板的止血血栓 l当损伤严重 则在血小板血栓的基础上形成以纤维 蛋白和红细胞为主的闭塞性血栓 红色血栓 冠 脉血流完全中断 ECG一般表现为ST段抬高 l当损伤较轻 形成的血栓为非闭塞性 以血小板为 主 白色血栓 l形成白色血栓时 冠脉血流没有完全中断 可以冲 击血栓而栓

5、塞末梢小动脉 表现为UA或NSTEMI 急性冠脉综合征的病理生理学急性冠脉综合征的病理生理学 Fuster V et al NEJM 1992 326 310 318 Davies MJ et al Circulation 1990 82 Suppl II II 38 II 46 脂质池 巨噬细胞 内部 张力 外部切变力 裂隙 大裂 隙 小裂隙 Mural 血栓 不稳定性心绞痛 非ST段抬高性心肌梗死 阻塞性血栓 Q波性心肌梗死 动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块斑块破裂斑块破裂血栓血栓 动脉粥样硬化血栓形成的样动脉粥样硬化血栓形成的样 例例 三 三 ACSACS转归转归 l急性冠脉综合征 无S

6、T段抬高 ST段抬高 NSTEMI UA NQMI QMI 四 四 ACSACS危险度分层危险度分层 为什么要进行危险度分层 为什么要进行危险度分层 l由于静息性缺血性胸痛患者心脏性死亡和非致 死性缺血事件的危险性增加 因此 估计预后 常常需要进行危险度分层 而且 具有高度可 能的CAD患者 发生心血管事件的危险性大于 只有低度可能性的患者 l评估危险性有助于 l1 选择治疗场所 CCU 病房或门诊 l2 治疗方法选择 血小板 Gp b a受 体拮抗剂和冠脉血管重建 l3 评价患者的预后 ACSACS危险性评估遵循的原则危险性评估遵循的原则 l1首先是明确诊断 然后进行临床分类和 危险分层 最

7、终确定治疗方案 l2在危险性评估中 心电图是最重要的资 料 其次为血清心肌标记物和血清心肌 酶学指标以及患者临床背景资料包括年 龄 有否陈旧性心肌梗死 是否合并糖 尿病和高血压等等 危险性分层有那些依据 危险性分层有那些依据 l所有胸部不适的患者 应确定CAD引起急性缺血的 可能性 高 中 低 l胸痛患者应做早期危险度分层 重点在心绞痛症状 体检所见 ECG所见和心脏损伤的生化标记物 l进行性胸痛患者即刻 10min内 做12导联ECG 有ACS胸痛病史 但胸痛随时间延长可以缓解的患 者 应尽快获得12导联ECG l所有表现为ACS胸痛的患者 均应测定心脏损伤的 生化标记物 肌钙蛋白 cTnT

8、 cTnI 是心脏特异的优 选标记物 所有患者均应尽可能测定 CK MB试剂 条测定也可以接受 胸痛发作6小时内心脏标记物阴 性的患者 应当在6 12小时内采取第2份血样标本 即症状发作后9小时 心肌标记物的评价心肌标记物的评价 lCK MB亚型和肌红蛋白诊断早期 6小时内 MI最有 效 而cTnT cTnI则对心脏有高度特异性 病程晚期诊 断MI最有效 l肌钙蛋白 cTnT cTnI 能够发现少量心肌损害 即 微灶性MI 微梗死 并且肌钙蛋白的浓度对预后 的评价更有意义 lCK MB是大面积MI有用的标记物 但是CK MB正常 不能除外微梗死 也不能除外微梗死不良后果的危险 CK MB要连续

9、测定 l使用肌钙蛋白时 临床医务人员和检验科人员要熟悉 使用方法 努力协作 缩短测定时间 l强调 发病6小时内 肌钙蛋白可以不升高 此时如果 阴性 在发病8 12小时应再次测定 如何进行临床危险度分层 一 如何进行临床危险度分层 一 组别 心绞痛类别 发作时 持续 cTnT 危险性 ST压低幅度 时间 cTnI 低 初发 恶化劳力型 1mm 20min 正常 无静息时发作 中 A 1个月内出现的 正常 静息性心绞痛 1mm 20min 或轻度 B 梗死后心绞痛 升高 高 A 48小时内反复 发作静息性心绞痛 1mm 20min 升高 B 梗死后心绞痛 如何进行临床危险度分层 二 如何进行临床危

10、险度分层 二 l注解 l陈旧性心肌梗死患者危险度分层上调一级 心 绞痛为非梗死区缺血所致时 视为高度危险组 lLVEF 40 视为高度危险组 l心绞痛发作时并发左心功能不全 二尖瓣返流 严重心律失常或低血压 收缩压 90mmHg 为高度危险组 l当横向指标不一致时 按危险度高的指标分类 对对ACSACS患者比较准确地患者比较准确地进行危险分层很重要进行危险分层很重要 直 直 接影响治疗的决策和预后判断 接影响治疗的决策和预后判断 lTIMI危险因素分层 共有7项 每一项积1分 共7分 l 年齡 65岁 l 有3个或以上冠心病危险因素 l 已知的冠心病 l 过去7天已用过阿司匹林 l 近期内特别

11、是24小时以内有严重心绞痛发压低作 l ST段 0 5mm l 心肌酶或肌钙蛋白升高 l按此方法积分 随着积分的增多 14天内ACS死亡 心肌梗死和 再次血管重建的终点发生率明显增多 有显著的统计学意义 反复发作的缺血 ST段不断变化 ST段压低或 短暂的ST段抬高 梗塞后早期的不稳定心绞痛 心肌钙蛋白升高 血液动力学不稳定 主要的心率失常 VF VT 糖尿病 ECG表现排除ST段变化 高危病人 急性期的危险分层 低危病人 观察期内无胸痛观察期内无胸痛反复发作 无无 ST ST段压低或抬高 但有负段压低或抬高 但有负T T波波 平伸平伸 的的T T波或正常波或正常ECGECG 起初和重复检查无

12、发现心肌钙蛋白升高 或其他心肌坏死的生物学标记 GRACE GRACE 危险评分危险评分 年龄年龄 岁岁 分值分值 心率心率 bpm bpm 分值分值 收缩压收缩压 mmHg mmHg 分值分值 肌酐肌酐 mg dL mg dL 分值分值 KilliKilli p p 分级分级 分值分值 40 40 0 0 70 70 0 0 8080 809191 200 2004646160 199160 19911112 3 992 3 992323 200 200 0 0 4 43131 入院时心跳骤停43 心肌标志物升高15 ST段改变30 总分 0 258分 133分者近 远期死亡或MI发生率明显

13、增高 GRACEGRACE危险评分危险评分评估评估ACSACS住院死亡率住院死亡率 危险分层 GRACE危险评分 住院死亡率 低危 108 1 中危 109 140 1 3 高危 140 3 NSTE AMINSTE AMI危险分层危险分层 l组别 临床特点 l低危组 无合并症 血流动力学稳定 不伴有反复缺血的患者 l中危组 伴有持续性胸痛和反复发作的心绞痛 1不伴心电图的 改变或ST压低 1mm l高危组 并发心源性休克 急性肺水肿或持续性低血压 ACSACS的处理流程的处理流程 胸闷不适或胸痛 非心原性因素 早期心电图评价 急性冠脉综合征 UA或NSTEMI处理策略 无ST段抬高 ST段抬

14、高 早期再灌注策略 血清标志物评价 UA NSTEMI STEMI 48小时后评价 UA 非Q波MI Q波MI 一 一 STEMISTEMI的诊断标准的诊断标准 l必须至少具备以下三条 标准中的两条 l1 缺血性胸痛的临床病史 l2 心电图的动态演变 l3 心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动 态演变 l注意 一些AMI患者症状不典型 如 牙 痛 腹痛或无痛 且多见于老年人 糖尿 病患者 二 尽可能作出相关诊断 二 尽可能作出相关诊断 l1 病因诊断 如冠状动脉粥样硬化性心脏病 l2 解剖及病理诊断 如 急性前壁心肌梗死 l3 心电图特征 如ST段抬高 Q波心肌梗死 l4 心脏大小 如心脏扩大 l

15、5 心律情况 短阵室速 l6 心功能情况 Killip分级 l7 合并症及伴随疾病诊断 如室壁瘤 三 明确鉴别诊断 三 明确鉴别诊断 l例如 lST段抬高时 早期复极综合征 急性重 症心肌炎 l缺血性胸痛症状 变异型心绞痛 l心肌坏死标记物增高时 急性重症心肌 炎 l还要注意鉴别 主动脉夹层 急性肺动 脉栓塞 心包炎 气胸 胃肠道疾病等 四 四 STEMISTEMI的处理的处理 A A 一般处理 一般处理 l吸氧 持续心电 血压监测 l建立静脉通路 除颤仪床旁备用 l卧位与活动控制 患者教育 l充分镇痛 硝酸甘油1 2片舌下含服 可3 5分 钟内追加1次 吗啡5 10mg皮下注射或 2 5 5

16、mg静注 必要时重复 l保持大便通畅 可以予肠道润滑剂 如20 甘 露醇80ml或适量 必要时重复 但不宜用藩泻 叶 l饮食少量多餐 清淡为主 B B 抗血小板治疗 抗血小板治疗 l1 应当迅速开始抗血小板治疗 首选阿司匹 林 马上给药 300mg 3D 并持续用药 50 325mg 常用量100mg 1 日 主要不良反应 为胃肠道出血 呈剂量依赖性 l2 阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受患者 应当使用氯吡格雷 玻力维 第一天 300mg 以后75mg d 或者抵克力得250mg 2 日 共一周 后改为250mg d l3 静脉使用血小板Gp b a受体拮抗剂 由 于价格昂贵 国内尚不能常规使用 AspirinAspirin评价评价 l三个随机双盲试验清楚表明Aspirin用于处理UA的益处 l美国退伍军人管理局合作研究 Veteran s Administration Cooperation Study 在1266名病人中比较了阿司匹林 324mg d与安慰剂的疗效 阿司匹林降低死亡率51 此 结果在瑞典研究中 Swedish trial 中证实 该试验在 796个病人中比较了低剂量