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1、 1 2013CDA 糖尿病诊疗指南 2 糖尿病的定义 糖尿病是一组以血糖增高为特征的代谢疾病群 高血糖是由于胰岛素分泌缺陷和 或作用缺陷所致 慢性高血糖可致多系统损害 尤其是引起眼 肾 神经 心脏及血管损害 各种应激因素可导致急性代谢紊乱如DKA和高渗状 态 3 一 糖尿病的流行趋势 4 世界糖尿病患者人数排名和发展趋势 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 印度 中国 美国 俄联邦 日本 巴西 印度尼西亚 巴基斯坦 墨西哥 Ukraine 所有其他国家 19 4 16 0 13 9 8 9 6 3 4 9 4 5 4 3 3 8 3 6 49 7 印度 中国 美国 巴基斯坦 印度尼西亚
2、 俄联邦 墨西哥 巴西 埃及 日本 所有其他国家 57 2 37 6 21 9 14 5 12 4 12 2 11 7 11 6 8 8 8 5 103 6 排名国家国家1995 百万 2025 百万 King H et al Diabetes Care 1998 21 1414 31 5 中国 糖尿病患病率 IGT患病率 1980年 0 67 1994年 2 51 2 5 1996年 3 21 4 76 2000年 6 2002年 10 6 10 9 改标准 2008年 9 74 15 5 2010年 10 18岁以上 增速远超预期 估算 糖尿病现患者9240万 糖尿病前期1 482亿 6
3、一级预防 预防2型糖尿病的发生 二级预防 在已诊断的糖尿病患者中预防糖尿 病并发症的发生 三级预防 延缓已发生糖尿病并发症的进展 降低致残率 死亡率 改善生存质量 糖尿病的三级预防 7 2型糖尿病的危险因素 8 9 预防糖尿病应采取高危人群优先的策略 应根据糖尿病风险程度进行针对性筛查 2013年版指南首次提出中国糖尿病风险评 分 表 总分 25分者应进行口服葡萄糖耐量试 验 OGTT 筛查 10 二 糖的代谢 来源和去路 11 血糖的来和去 肝脏和肌肉储 存的糖原 蛋白脂肪等 非糖物质 食物 糖异生 胃肠道 血 糖 糖原分解 合成糖原 消耗供能 转变为脂肪 12 1 如果 如果 血糖就增高了
4、 糖原分解 非糖物质 食物 血 糖 糖原合成 消耗 转成脂肪 尿糖 超出肾糖阈 13 调节血糖的激素 降糖激素 胰岛素 升糖激素 皮质醇 甲状腺素 生长激素 肾上腺素 胰高糖素 保持平衡 另外 血糖的管理 糖调节激素 14 2 如果 如果 糖尿病就发生了 降糖激素 胰岛素 升糖激素 皮质醇 甲状腺素 生长激素 肾上腺素 胰高糖素 产生减少 作用降低 产生过多 作用增强 15 糖尿病的发病原因 热量摄入过多 消耗太少 基本条件 胰岛素和升糖激素不正常 必要条件 因此 胰岛素和升糖激素正常的人 吃的糖和饭再多 也不 会患糖尿病 只有吃得多 消耗少 胰岛素与升糖激素不正常 才会患糖尿病 血糖增高 管
5、理失衡 才发生糖尿病 16 30 20 10 0 7 89 10 11 12 123456789 A M P M 早餐 午餐 晚餐 75 50 25 0 基础胰岛素 基础血糖 胰岛素 U mL 血糖 mg dL 时 间 正常人胰岛素和血糖曲线 17 Time 0600100014001800220002000600 800 600 400 200 Insulin secretion pmol min 正常人 1型糖尿病 2型糖尿病 正常人和糖尿病人的胰岛素分泌 Polonsky KS et al N Engl J Med 1996 334 777 0 18 糖尿病的发病根源 q 胰岛素分泌缺陷
6、 绝对和相对不足 1型糖尿病以此为主 和 或 q 胰岛素作用障碍 胰岛素抵抗 2型糖尿病以此为主 19 三 糖尿病的诊断和分型 20 血糖从正常 不正常的进展 空腹高 糖尿病前期 正常人 空腹高 糖尿病 75克葡萄糖 2小时血糖 空腹血糖 餐后高 糖尿病 前期 餐后高 糖尿病 双高 糖尿病 6 1 mmol L 7 0 mmol L 7 8 mmol L 11 1 mmol L 双高 糖 尿病前期 21 糖尿病诊断标准 WHO 1999 22 糖尿病分型 23 其他特殊类型糖尿病 24 25 四 糖尿病的临床表现 26 一 代谢紊乱表现 1 多尿 高血糖 高尿糖 渗透性利尿 多尿 2 多饮 多
7、尿 脱水 高渗 口渴 多饮 3 多食 高尿糖排出 机体缺能量 饥饿感明显 多食 4 消瘦 高血糖 高尿糖排出 机体缺能量 结构 蛋白质消耗 消瘦 二 伴发病症表现 1 可以有皮肤疖肿 外阴搔痒 屈光改变等表现 2 部分病人可以脑梗死 糖尿病足为初发症状 3 妇女可有月经紊乱 4 儿童可出现生长发育缓慢 高血糖相关表现 27 一 急性并发症 1 糖尿病酮症酸中毒 2 高渗性非酮症糖尿病昏迷 3 乳酸酸中毒 4 低血糖昏迷 5 各种感染 皮肤疖肿 痈 真菌感染 肺结核 泌 尿道感染等 二 慢性并发症包括 1 大血管并发症 2 微血管并发症 肾 视网膜 3 神经并发症 4 眼部其他病变 5 糖尿病足
8、 6 其他 如皮肤血管扩张 皮下出血 溃疡和关节炎 急慢性并发症表现 28 1 糖尿病心肌病变 特有 糖尿病微血管病变可以减少心肌供血 影响患者的心 肌功能 出现糖尿病心肌病变 表现 心力衰竭 或无症状的左心室收缩功能异常 2 糖尿病大血管病变 与非糖尿病者表现一致 心绞痛 心肌梗死以及心力衰竭在糖尿病患者常见 糖尿病患者在发生脑中风后 死亡率及致残率较高 下肢动脉病变 可出现典型的间歇性跛行症状 糖尿病心血管病变 29 3 糖尿病心脏神经病变 早期 迷走神经损害 引起心动过速 后期 交感神经也受损 形成类无神经调节心脏 表现为无痛性心梗 严重心律失常 心源性 休克 急性心衰等 30 糖尿病肾
9、脏病变包括 1 糖尿病特有病变 1 糖尿病性肾小球硬化症 结节性 特异性最高 弥漫性 渗出性 2 糖尿病性肾小管肾病 2 非糖尿病特有病变 1 糖尿病肾动脉硬化症 2 肾脏感染 肾盂肾炎 坏死性乳头炎 糖尿病肾脏病 临床上的 糖尿病肾病 DN 专指糖尿病特有的糖尿病性肾小球硬化症 31 糖尿病眼病包括 糖尿病性白内障 虹膜睫状体炎 青光眼 视神经病变 眼球运动神经麻痹 糖尿病性视网膜病变 最常见 危害最大 最有特殊性 糖尿病眼病 32 包括 1 周围神经病变 对称性周围神经病变 又称多发性糖尿病性神经病变 不对称性周围神经病变 又称单侧性神经病变 神经根病变 2 颅神经病变 3 自主神经病变
10、自主性内脏神经病变 4 脊髓病变 糖尿病性脊髓病变 脊髓软化症 糖尿病神经病变 33 临床表现 皮肤搔痒 干燥 无汗 肢端凉 肢端感觉异常 包括刺痛 灼痛 麻木 感觉迟钝或丧失 肢端肌肉营养不良 萎缩 可出现足部骨骼变形及Charcot 关节 关节逐渐肿大 不稳 积液 关节可穿出血样液体 肿胀关节多无疼痛或仅轻微胀痛 关节功能受限不明 显 关节疼痛和功能受限与关节肿胀破坏不一致为本病之特点 肢端动脉搏动减弱或消失 反射迟钝或 消失 肢端皮肤糜烂 溃疡 可出现足坏疽 糖尿病足 34 糖尿病足的Wagner分级法 0期 高危险足 无溃疡 1期 浅表溃疡 无感染 2期 较深的溃疡 通常有蜂窝组织炎
11、但不伴有 脓肿或骨的感染 3期 深部溃疡 伴骨组织病变及脓肿的形成或骨髓炎 4期 局部的坏疽 趾 足根或前足背 并神经病变 5期 全足坏疽 35 五 糖尿病的综合管理 36 饮食diet 运动exercis 药物drug 糖尿病治疗五驾马车 监测monitor 缺一不可 教育education 国际糖尿病联盟 糖尿病综合管理 37 一 糖尿病的患者教育 目标 使患者充分认识糖尿病 掌握糖尿病的自我管理能力 形式 大课堂式 小组式 个体化指导 38 落实 糖尿病管理团队 主要成员 执业医师 普通医师和 或专科医师 糖尿病教员 教育护士 营养师 运动康复师 患者及其家属 其他成员 眼科 心血管 肾
12、病 血管外科 产科 足病和心理学医师 建立定期随访和评估系统 39 内容 40 二 糖尿病患者的监测 指标 1 尿糖测定 方法 晨尿尿糖测定 24小时尿糖测定等 意义 肾功能 肾糖阈 正常时 尿糖可反映病情 肾小球硬化时 尿糖不能反映病情 尿糖不能作为糖尿病诊断依据 仅用于随访病情 2 血糖测定 准确地反映抽血当时的病情及治疗效果 点血糖 反映某一点的病情 动态血糖检测仪 反映24小时内血糖变化 41 3 糖化蛋白测定 糖化血红蛋白 A1c 反映糖尿病病人近2 3个月内血 糖控制情况 糖化血浆蛋白 果糖胺 反映糖尿病病人近2 3周内的 血糖控制情况 4 血浆胰岛素及C肽测定 原理 胰岛素原 8
13、6A 胰岛素 51A 连接肽 4A C肽 31A 胰岛素与C肽是等分子分泌入血的 测定胰岛 素和C肽水平 可以反映胰岛 细胞的分泌功能 方法 空腹血清胰岛素 C肽测定 胰岛素 C肽释放试验 最准确 42 5 尿微量蛋白测定意义 糖尿病肾病早期 肾小球滤过膜的电荷屏障以及结构 屏障刚刚开始受损 带负电荷的小分子蛋白质如白蛋白 转铁蛋白的滤过就开始增加 而此时其他的大分子 带正 电荷的蛋白质尚不能滤出 因此检测尿液中滤出的小分子 尿微量蛋白可以发现早期糖尿病肾病 尿微量蛋白家族有 白蛋白 转铁蛋白 TRF 尿NAG N 乙酰 D氨基葡萄糖苷酶 视黄醇结合蛋白 RBP 血 尿 2 微球蛋白测定 43
14、 6 其他检测项目 血脂水平 肾功能 电解质 血浆渗透压 2 血钠 血钾 血糖 血尿素氮mmol L 眼底照相 足神经血管检查 心电图 44 糖尿病患者的监测 频度 糖化血红蛋白 糖化血红蛋白A1c HbA1c 是评价血糖控制方案 的金标准 血糖控制未达到目标或治疗方案调整后 糖尿 病患者应每3个月检查一次HbA1c 血糖控制达到目标的糖尿病患者应每年至少检 查2次HbA1c 血酮测定 在DK及DKA的诊断过程中 血酮体水平高于 正常是必要的诊断标准之一 英国成人DKA 指南和 中国高血糖危象诊断与治疗指南 将血酮体 3mmol L或尿酮体阳性 即尿 酮体检测 以上 作为DKA 诊断的三大重要
15、 标准之一 后者还建议随机血糖反复高于 13 9mmol L的患者进行床旁血酮检测 以 筛查DK及DKA的状态 在高血糖状态下对糖尿病患者进行即时血 酮筛查 对DK和DKA的即时诊断和临床诊疗 安全性评估有着重要意义 47 1 营养治疗总则 糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受个体化 医学营养治疗 控制总能量的摄入 合理均衡分配各种营养物质 根据体重情况适当减少总能量摄入 尤其是超重和肥胖者 三 糖尿病的医学营养治疗 48 2 医学营养治疗的目标 49 理想体重估算 标准体重 公斤 身高 厘米 105 理想体重 标准体重 10 肥胖 标准体重 20 消瘦 标准体重 1 0 mmol L
16、 女性HDL C 1 3 mmol L BMI 24 尿白蛋白 肌酐比值 mg mol 男性 2 5 女性 3 5 77 1 有明确的CVD A 2 无CVD 但是年龄超过40岁并有一个或多个CVD危险因素者 CVD家族史 高血压 吸烟 血脂异常或蛋白尿 A 3 对低风险患者 如无明确CVD且年龄在40岁以下 如果患者 LDLC 2 6mmol L或者具有多个CVD危险因素 在生活方式干预的基 础上 应该考虑使用他汀类药物治疗 C 无明显CVD的糖尿病患者 LDL C目标值是 2 6 mmol L B 有明显CVD的糖尿病患者 用大剂量他汀使LDL C 1 8 mmol L B 如果最大耐受剂量的他汀没有达到上述治疗目标 LDL比基线降低 约30 40 是一个替代目标 B TG 1 0 mmol L 女性HDL C 1 3 mmol L是理想的 C 妊娠期间禁用他汀治疗 B 所有下列糖尿病患者 无论基线血脂水 平如何 应该在生活方式干预的基础上 使用他汀类药物 2014ADA 78 代谢综合征诊断标准 2010年版要求具备4项 BMI 高血糖 高血压 血脂 紊乱 标准中的 3项 201
