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1、护理程序在偏瘫患者中的应用 康复科赵文斯 目录CONTENTS 护理问题及护理措施 查体 基本病情 小结 床边查看 姓名 刑某某 主诉 右侧肢体活动不利2月余 年龄 82岁 患者简介 患者于2019 08 22无明显诱因下出现右侧肢体活动障碍 我院神内住院治疗 我科住院期间发生肺部感染 腹泻 病情危重转入ICU进一步诊治 今为求进一步改善右侧肢体功能 肺功能来我科就诊 现病史 高血压 病史十年余阿尔兹海默症心功能不全 胃溃疡 消化道出血3次 胃大部分切除术 既往史 T 36 6 P 70次 分BP 150 76mmHg神清 体型消瘦双侧瞳孔等大等圆 直径约2 0mm 对光反射存在 体格检查 口
2、腔前期准备差 咽反射 咳嗽反射迟钝右肩峰下关节间隙容纳半横指左侧可自主活动 右侧无自主活动右跟腱反射 右巴氏征 坐位平衡0级 专科检查 头颅CT 2019 08 23 示 左侧小脑半球软化灶 两侧丘脑 基底节区多发腔梗 脑萎缩 脑积水改变胸部CT 2019 10 10 示 心脏增大 主动脉及冠脉硬化 心包腔及两侧胸腔积液伴两肺下叶部分肺膨胀不全 两肺间质性肺水肿可能 辅助检查 实验室检查 实验室检查 实验室检查 01 03 05 02 04 入院诊断 脑梗死 吞咽困难 偏瘫 右 高血压 阿尔兹海默症 心功能不全 雾化 盐酸氨溴索 宝丽亚 可必特 床头抬高 记24小时出入量 保护性约束 气垫床使
3、用 一级护理 病重 心电监护 测神志 瞳孔 呼吸 血压持续性 皮下注射 注射用那曲肝素钙 营养风险评分 4分 Barden评分 14分 疼痛评分 1分 VTE评分 8分 自理能力评分 5分 导管滑脱评分 9分 点击此处添加标题文本 Morse评分 45分 痰液粘稠度分级评估 度 Barthel指数评定量表 5分 导管滑脱风险评估量表 9分 入院时 导管滑脱风险评估量表 12分 11 04 压疮危险因素评估 Braden评分表 14分 痰液粘稠度分级评估 度 心功能分级 级 患者血红蛋白值监测 护理查体 患者神志清 精神萎 卧床休息 消瘦面容 床头抬高约30 皮肤粘膜无明显黄染 活动耐力较差 持
4、续心电监测中 各导联连接正确 鼻导管吸氧 流量为3L min 肺部听诊 可闻及两肺呼吸音粗 患者痰液稀薄易咳出 患者右下肢被动活动下有轻度疼痛 双下肢足背动脉可触及 肢端皮肤温暖 患者胃肠营养管置管深度为57cm 妥善固定在位 肠内营养持续泵入中 无腹胀腹痛 全身皮肤完整 气垫床有效使用中 约束带有效使用 使用部位皮肤完好 予定时松解 肢体呈良肢位摆放 左侧肢体可自主活动 右侧上下肢肌力0级 护理诊断 护理目标 低于机体需要量 目标 患者未发生相关并发症 目标 患者咳痰顺利 肺部感染得到有效控制 与患者磨牙有关 目标 患者未发生窒息 目标 患者营养供给充足 满足机体需要量 与长期卧床 D II
5、聚体增高 高龄有关 目标 患者未发生深静脉血栓 目标 患者在院期间未发生皮肤受损情况 与患者贫血 体质虚弱有关 目标 患者活动耐力提高 与患者躁动 护理不当有关 目标 患者置管期间未发生非计划性拔管 与患者进食单一化有关 目标 患者住院期间未发生便秘 协助患者更换体位 使其有利于排痰位置 遵医嘱予雾化吸入 必要时予吸痰护理 护理措施 每日鼻饲保证充分的水分摄入 持续吸氧 吸氧过程中观察有无鼻粘膜是否干燥 破损 观察并记录病人尿色 量 及时准确统计出入量 汇报医生 护理措施 做好口腔护理及皮肤护理 遵医嘱监测血压 心率 脉搏 呼吸并记录 遵医嘱正确做好肠内营养的护理 并防止肠内营养相关并发症 协助治疗师进行床边被动活动 护理措施 抬高下肢 尽量避免膝下垫枕 过度屈曲 影响静脉回流 遵医嘱皮下注射那屈肝素钙 注意患者双下肢有无色泽及温度改变 水肿 浅静脉怒张和肌肉有无深压痛 做好晨午间护理 保持床单元清洁平整 护理措施 更换鼻贴胶布时轻柔 防止皮肤破损 予气垫床使用 每两小时翻身 拍背 妥善固定管路 防止牵拉 发现胶布不粘 立即更换 遵医嘱予雾化吸入 必要时予吸痰护理 护理措施 每班加强巡视 班班交接胃管置入深度 进行各项护理操作时 动作轻柔 避免导管牵出
