《三住院医神经科病历书写 ppt课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《三住院医神经科病历书写 ppt课件（66页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、神经科病历书写神经科病历书写 宋田 完整流程完整流程 w 首次病程记录 首程 w 授权委托 交待病情 廉洁行医 w 大病历 w 二线医师首次查房记录 首查 w 48小时主任查房 w 病程记录 w 出院诊断证明 出院小结 w 首页 首程的主要组成部分首程的主要组成部分 w 病例特点 w 定位诊断 w 定性诊断 w 鉴别诊断 w 诊疗计划 病例特点病例特点 w 1 年龄 起病形式 病程 w 2 临床特点 提炼 不能照搬现病史 w 3 既往史 w 4 查体 生命体征 内科查体 神经科查体 顺 序 侧重阳性体征及有意义的阴性体征 w 5 辅助检查 阳性的 与诊断相关的 或按 时间顺序排列 或按重要性排
2、序 临床特点不是直接临床特点不是直接copycopy现病史现病史 临床特点也不需要这句话临床特点也不需要这句话 神经科查体顺序神经科查体顺序 w 一般检查 意识 精神 高级皮层功能 w 12对颅神经 w 运动系统 肌容积 肌张力 肌力 共济 不自主运动 步态 w 感觉系统 浅 深 复合感觉 w 反射 深 浅 病理反射 w 脑膜刺激征 w 自主神经 定位诊断定位诊断 w 脑梗死定血管 w 脑出血定部位 脑血管病的定性诊断脑血管病的定性诊断 定到病因定到病因 脑出血 病因 w SAH 病因 w CVT 病因 w 脑梗死 病因 发病机制 w 脑梗死的脑梗死的CISSCISS分型分型 脑梗死脑梗死 病
3、因 大动脉粥样硬化性病因 大动脉粥样硬化性 发病机制 发病机制 发病机制应写明依据发病机制应写明依据 脑出血脑出血 病因病因 SAH SAH 病因病因 鉴别诊断鉴别诊断 w 脑血管病 病因鉴别 w 千万不要脑梗死与脑出血鉴别 w 非脑血管病 写明支持点与不支持点 脑血管病 病因鉴别 脑梗死 发病机制鉴别 如果检查足够完善 可以进一步深入鉴别 发病机制 非脑血管病非脑血管病 写明支持点与不支持点写明支持点与不支持点 杂病杂病 写明支持点与不支持点写明支持点与不支持点 诊疗计划诊疗计划 w 先诊断 后治疗 w 根据每个患者的具体情况 如 阵发房颤的是否复律 血小板偏低的暂缓抗血小板治疗 w 不要套
4、话 常规检查 相关检查 相应治疗 统统的不要 脑血管病脑血管病 JACHOJACHO标准标准 杂病杂病 针对性的检查针对性的检查 NO NO 429533 授权委托书签字授权委托书签字 1 患者本人签字或者按手印 不能由家属代签 2 患者意识不清 无行为能力的无需授权委托书 可在诊疗计划中说明 意识转清要补签 签字签字 w 多个家属时 w 授权委托书A签的 腰穿是B签的 w 腰穿签字时顺手让B在授权委托上补签 有些签字时间不能自动生成有些签字时间不能自动生成 大病历大病历 w 在查体 现病史 既往史 诊断等方面要与 首程保持一致 w先写首程 写完了打印出来 对着首程 逐项填写大病历 使用相应的
5、大病历模板使用相应的大病历模板 首程与大病历首程与大病历查体查体不一致不一致 大病历查体默认是正常大病历查体默认是正常 首程和大病历的首程和大病历的既往史既往史不一致不一致 主诉与现病史应匹配主诉与现病史应匹配 大病历查体应大病历查体应逐项过一遍逐项过一遍 w 阳性体征心中有数 w 与首程一致 w 不要前后自相矛盾 w 意识障碍患者的内科查体部分也有些不合作的地方 如压痛 叩痛等 心源性栓塞 持续性房颤心源性栓塞 持续性房颤 意识障碍患者的内科查体意识障碍患者的内科查体 大病历的初步诊断大病历的初步诊断 w 尽可能使用规范的ICD 10编码诊断 w 路径纳入 w 单病种统计 二线医师首次查房记
6、录二线医师首次查房记录 w 基本格式同首程 病例特点 定位 定性 鉴别诊断 诊疗计划 w 但不能直接copy首程 要灵活 必要时可求 助二线 w 善于整合二线医师零散的语言和指示 398997398997 二线的首次查房 二线的首次查房 4848小时主任查房小时主任查房 w 及时 如实记录 w 体现教学意识 w 呈现最新进展 文献报道 w 好 好 好 好 4848小时主任查房小时主任查房 病程内容包括 病程内容包括 w 1 患者一般情况 有无新的病情变化 2 查体 最好能体现出意识 肌力的改变 不要每个病程都重复一样的 可在顺序 详 略上做些改变 如 w 3 化验及检查结果回报 该分析的分析
7、该处理的处理 不能单纯的罗列 w 4 会诊意见 如果有的话 w 5 上级大夫查房意见 w 日常病程每三天记一个 主治查房和主任查 房间隔记录 w 病重患者每日记病程 w 任何情况下如有病情变化随时记录 w 出院当天或前一天需一个病程记录 写明 今 日出院 或 明日出院 病程记录病程记录 w 及时完成 别拖太长时间 w 如实反映病情变化 w 避免空话 套话 w 重要医嘱的调整 抗血小板 脱水 激素 w 使用抗生素必须写明依据 必要时报院感 w 涉及到药物的都写剂量 而非片数 支数 w 医保病人用药尤其要证据充分 特别提醒特别提醒 w 输血患者一定要写输血记录 在病历模板中 有 w 危急值处理也有
8、特定的模板 w 有模板的都要用模板 否则质控不能识别 特别提醒特别提醒 w 很多电脑上不能导入的结果 如 眼震平衡检查 血栓弹力图 血压及心电 Holter TCD 汉密尔顿焦虑抑郁评价 语言 吞咽评价 一定要记入病程中并分析 出院诊断证明出院诊断证明 w 出院诊断不同于入院诊断时要特别注意 w 诊断写全面 源于化验 检查 医嘱用药 w 出院建议 w 1 饮食 康复 戒烟限酒 w 2 血压 血糖 血脂等危险因素控制 w 3 服药及主要事项 w 4 合并症及就诊科室 w 5 上班上学的写 全休一月 出院小结的诊疗经过出院小结的诊疗经过 检查 明确诊断 治疗 病情转归 这个诊疗经过写得好这个诊疗经过写得好 左右自相矛盾左右自相矛盾 首页诊断尽可能应用首页诊断尽可能应用ICD 10ICD 10编码编码 编码关系到病种统计 路径纳入 单编码关系到病种统计 路径纳入 单 病种质控病种质控 文字要严谨文字要严谨 w音叉振动觉 锥锥体束体束 心心率率 心心律律 正确应用标点符号正确应用标点符号 共勉共勉 w 写病历so easy 用心是关键 w 任何不懂的地方都可以请教同事或上级医师 w 花同样的ATP 何不把活干的漂亮一些 谢谢
