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1、糖尿病心血管病变糖尿病心血管病变 多元醇通路 氧化应激状态 糖的非酶糖基化 蛋白激酶系统异常 遗传易感性 D M 血 管 并 发发 症 的 病 理 生 理 机 制 正常的凝血及纤溶途径 及糖尿病患者所发生的异常正常的凝血及纤溶途径 及糖尿病患者所发生的异常 组织因子 因子VII 因子XII XI IX 因子VIII 凝血途径 外源途径内源途径 因子Xa 凝血酶原 凝血酶 XIIIa 纤维蛋白原 纤维蛋白 稳定的纤维 血栓形成 蛋白元凝块 脂蛋白 a 纤溶酶原 纤溶酶 纤维蛋白降解产物 尿激酶纤溶酶原激活 物 uPA 组织纤溶酶原激活物 tPA 纤溶酶原激活物 抑制因子 PAI 1 内源性外源性
2、 纤溶途径 内皮细胞损伤 von Willebrand 因子 血小板聚集 纤维蛋白原 血液粘滞度 von Willebrand 因子 血小板活性 PAI 1 脂蛋白 a 糖尿病患者发生的异 常情况 凝 血 纤 溶 糖尿病患者凝血及纤溶途径的异常 l纤维蛋白原水平升高 导致易发生凝血 使血液 粘滞性升高 纤维蛋白原水平的升高可以使血小 板被激话 并且促使血小板在内皮细胞上粘附 lvon Willebrand 因子水平升高 l纤溶酶原激活物抑制因子 1 PAI 1 水平显著升高 l脂蛋白 a 水平升高 因脂蛋白 a 的载脂蛋白 Apo a 与纤溶酶原在结构上非常相似 因此 脂 蛋白 a 可以干扰纤
3、溶酶的产生 动脉粥样硬化性病变形成的机理动脉粥样硬化性病变形成的机理 内层 中层 内弹力板层 血管平滑肌细胞巨嗜细胞 内皮细胞血小板 泡沫细胞 生长因子 前列腺素 高血糖 血脂异常 高血压 血液流变学异常 内皮细胞损伤 高血糖 胰岛素 血小板产生的前 列腺素等 血小板聚 集及粘附 胰岛素 生长因子 生长激素 胰岛素 脂蛋白异常 动脉粥样硬化斑块形成 巨嗜细胞及血 管平滑肌细胞 发生移动 脂肪合成及在斑 块中沉积 高胰岛素血症的病理作用 1 l对动脉血管壁的影响 增加胆固醇的合成 增加低密度脂蛋白的结合 血管平滑肌细胞肥大 移动 动脉血管壁增厚 血管平滑肌细胞及巨嗜细胞 高胰岛素血症的病理作用
4、2 l引起高血压 增加交感神经活性 增加儿茶酚胺释放 增加肾脏钠储留 增加血管平滑肌细胞Na k 泵的活性 导致血管平滑肌细胞收缩 高胰岛素血症的病理作用 3 l引起血液某些物质发生异常变化 肝脏中极低密度脂蛋白 VLDL 合成增 加 甘油三脂及LDL HDL比值升高 肝脏及内皮细胞中纤溶酶原激活物抑 制因子 1 PAI 1 合成增加 抑制纤溶 胰岛素抵抗综合症 X综合症 2019年Reaven将胰岛素抵抗 高胰岛素 血症 葡萄糖耐量低减 血脂异常及高血 压统称为 X综合症 目前研究发现 还 有一些其它异常情况与此综合症相伴随 这些异常为躯干 向心 性肥胖及血浆尿酸水 平升高 代谢综合征 胰岛
5、素的靶组织对胰岛素的反应性降低 对胰岛素不敏感 抵抗部位主要在 骨骼肌 肝脏 脂肪组织 与遗传有关 但是多种后天因素可以使之加重 代谢综合征的描述 WHO 2019 在糖耐量异常 IGT 或糖尿病患者中 常常存在一个 以上的心血管病危险因素 2019年 REAVEN首次描述 命名为SYNDROM X 在 最初描述中未包括肥胖 临床流行病学证据 代谢综合征存在于多种种族人群 名称的演变 胰岛素抵抗综合征 代谢综合征 胰岛素 抵抗可能是这些所有这些因素的共同病因 这意味着 对具有代谢综合征特征的高血糖病人的治疗 不仅仅是控制血糖 而是包括对所有心血管疾病危险 因素的处理 代谢综合征 胰岛素抵抗综合
6、征 主要特征 高胰岛素血症 IGT或2型糖尿病 高血压 高TG血症 低HDL C血症 主要特征的扩展 肥胖 内脏型肥胖 小而密的LDL 餐后高脂血症 内皮功能紊乱 纤溶系统异常 PAI 1 多囊卵巢综合征 代谢综合征的判断 WHO 同时伴有以下胰岛素抵抗特点 项或 项以上时 可以 判别为代谢综合征 IGT 或 型糖尿病 胰岛素抵抗 钳夹试验 动脉血压 140 90mmHG 血浆 升高 1 7mmol L 和 或HDL C降低 0 9mmol L男 1 0mmol L女 中心性肥胖 微蛋白尿 其它 高尿酸血症 凝血 抗凝机制异常 胰岛素抵抗综合症 图 X 综合症 纤溶酶原激活物抑制 因子 1 P
7、AI 1 高血压 甘油三酯 中央性 中心性 高密度脂蛋白胆固醇 肥胖 葡萄糖耐量低减 细胞功能异常 2型糖尿病 胰岛素抵抗 高胰岛素血症 动脉粥样硬化形成 大血管病变 胰岛素原及胰岛素原样分子与心 血管病变 l研究表明2型糖尿病患者的高胰岛素血症 有可能是 高 胰岛素原血症 而 低胰岛素血症 l虽然胰岛素原样分子降低血糖的作用较弱 但是 它 可以有前面所提到的胰岛素其它生物作用 即对动脉 血管壁产生影响 引起高血压促进VDL PAI 1合成等 l胰岛素原样分子水平与心血管病变危险之间 存在着 显著的相关关系 l糖尿病患者中 由高胰岛素血症所引起的心血管病变 在很大程度上是由高胰岛素原血症所导致
8、的 节省基因表型假说节省基因表型假说 宫内或者儿童期早期营养不良 遗传因素 胰岛素分泌 胰岛素抵抗 微量白蛋白尿 LDL HDL 纤维蛋白原 胆固醇 甘油三酯 PAI 1 形成动脉粥样硬化性病变的危险性升高 细胞质 量 及血管 供应 中央 中心 性肥胖 骨骼肌血管 供应减少 肾脏质量 或者血管 供应 肝脏内 代谢异常 高血压 葡萄糖耐量异常 2型糖尿病 血脂 异常 出现凝 血倾向 引起糖尿病心血管并发症的 危险因素 l糖尿病 l高血压 l血脂异常 l微量白蛋白尿 微量白蛋白尿与心血管病变的相关关系微量白蛋白尿与心血管病变的相关关系 高血压 内皮细胞损伤 血脂异常 葡萄糖耐量异常 微量白蛋白尿
9、Lp a PAI 1 形成动脉粥样硬化性病变的危险性升高 遗传因素 Na H 泵活性 高血压 血管基底膜更新异常 胰岛素抵抗 脂肪代谢异常 环境因素 宫内或者儿童期早期营养不良 肥胖 易感因素 糖尿病心血管病变的 流行病学特点 l糖尿病患者的冠心病死亡率比非糖尿病 者高2 4倍 l脑血管病变是导致糖尿病患者死亡的第 二位原因 l糖尿病患者发生间歇性跛足的危险是非 糖尿病者的2 3倍 糖尿病心血管并发症的 临床表现 1 l糖尿病心肌病变 糖尿病可以影响患者 的心肌功能 出现糖尿病心肌病变 表 现为心力衰竭 或者无症状的左心室收 缩功能异常 组织学改变为 心肌微血 管狭窄以及间质纤维化 在细胞水平
10、表 现为 钙离子通道及脂肪酸代谢异常 导致心肌细胞的肥大以及心肌纤维化 糖尿病心血管并发症的 临床表现 2 l糖尿病大血管病变 糖尿病患者心血管 病变的临床表现与非糖尿病者一致 心 绞痛 心肌梗塞以及心力衰竭在糖尿病 患者中更为常见 糖尿病患者在发生脑 中风后 死亡率及致残率较高 下肢动 脉病变可以使患者出现典型的间歇性跛 行的症状 糖尿病大血管病变的治疗 l心肌梗塞 糖尿病患者心肌梗塞的治疗方法 与非糖尿病者一致 通过胰岛素治疗 将糖 尿病患者血糖控制在7 10mmol L 可以显 著降低患者心梗后的死亡率 l心力衰竭 糖尿病患者心力衰竭的治疗与非 糖尿病者一致 主要是使用利尿剂及血管紧 张
11、素转换酶抑制剂 ACEI 治疗 如果患者使 用低剂量髓袢利尿剂不能取得良好的效果 应建议尽早使用ACEI 糖尿病与脑血管病变 DM脑血管病的流行病学 东方人比西方人脑血管病更突出 发生率在女性更明显 缺血性中风危险性 3 8倍 DM脑血管病的临床特征 缺血性病变 出血性 无症状脑梗塞突出 易发生再发脑梗塞 与大脑功能障碍关系 糖尿病血管病变的 防治特点 强调代谢状态的全面控制 达标 生活方式的干预 饮食 运动 体重BMI 25 戒烟 针对发病机理的可能使用药物 抗凝剂 抗氧化剂 醛糖还原酶抑制剂 AGEs阻滞剂 特异性PKC抑制剂 高 血 压 的 控 制 高血压和糖尿病执行工作组 2000 t
12、he Hypertension and Diabetes Executive Working Grope 最新推荐的血压控制目标 130 80mmHG American Journal of Kidney Disease 2000 36 3 646 61 影响血压控制的主要障碍 来自医生 来自病人 态度 对血压的重视程度 态度 信念 信任 知识背景 对副作用过度担心 时间 实践限制 缺乏疾病知识 血压测量不准确 药物价格 仅仅重视短期目标 就医条件 是否方便 American Journal of Kidney Disease 2000 36 3 646 61 降压达标治疗的建议措施 Amer
13、ican Journal of Kidney Disease 2000 36 3 646 61 血压超过目标值15 10mmHG Scr 1 8mg dl血压超过目标值15 10mmHG Scr 1 8mg dl ACEI 噻嗪类利尿剂 ACEI 袢利尿剂 仍未达到目标 130 80mmHG 加用长效CCB 中等剂量 仍未达到目标 130 80mmHG 基础脉率 84次 分 基础脉率 84次 分 小剂量 blocker或 blocker 加用其它 CCB类药物 仍未达到目标 130 80mmHG 可加用长效 blocker或转至高血压专科医师 糖尿病患者高血压治疗的指南糖尿病患者高血压治疗的指
14、南 注意 患有严重高血压的患者通常在初患病时就需要一种或者两种药 物的治疗 而高血压程度不严重的患者在开始时需要进行一般治疗 严重的高血压 如舒张压大于110mmHg 确定显著的高血压 除外诱发原因 确定治疗目标 一般治疗 教育 改变饮食习惯 鼓励运动 减少饮酒量 戒烟 检查血脂水平 达到良好血糖控制 加入单一的 合适的一线用药 利尿剂 或 阻滞剂 或 钙离子通道阻滞剂 或 ACEI 替换成其它适合的一线抗高血压药物 加入其它适合的一线抗高血压药物 进行 药物合理的联合治疗 三联用药治疗 0 3 6 9 12 治 疗 疗 程 月 高血压联合治疗的利与弊高血压联合治疗的利与弊 联合治疗利弊 利尿
15、剂 ACEI 利尿剂可以减少细胞外液 容量 因此使血管紧张素 醛固酮系统活性升高 而 ACEI的治疗抑制了此系统 的活性 并且保钾的作用 如果患者利尿剂剂量过量 ACEI 治疗容易使患者出 现 首过剂量 低血压 利尿剂 阻滞剂 在2型糖尿病患者中 有可 能加重高血糖 利尿剂 钙离子拮抗剂 利尿剂可以降低由于使用 钙离子拮抗剂而导致的踝 部水肿的发生 阻滞剂 钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂有扩张血管的 作用 易引起心率加快 阻 滞剂可以减缓心率 这种组 合有预防心绞痛的作用 有可能诱发或者加重心力 衰竭 两种药物均为负性肌 力药物 脂代谢紊乱的纠正 靶目标 LDL 2 6mmol L HDL 1 0m
16、mol L TG 1 7mmol L TCH 4 8mmol L 调脂药选择 他汀类 贝特类 糖尿病患者的血脂异常的治疗糖尿病患者的血脂异常的治疗 每年重复一次血脂 检查 3 6个月 有 无 糖尿病患者每年应该进行一次 血脂检查 如果血脂水平不可接受 改善血糖控制 加强饮食运动治疗 减轻体重 除外并治疗其它原发或者继发性的血脂异常 重复血脂检查 是否有显著的大血管病变的临床表现 胆固醇 5 2mmol L 降脂药 胆固醇 6 5mmol L 降脂药 了解治疗效果 调整药物剂量 了解用药安全性及副作用 甘5 0mmol L 纤维素 有时使用鱼油 联合治疗 甘油2 3 5mmol L 他汀类降脂药 纤维素 甘油2 3mmol L 他汀类降脂药 低剂量树脂 有时使用纤维素 甘 5 0mmol L 纤维素 使用鱼油 联合治疗 3 5mmol L 他汀类降脂药 纤维素 如果血脂水平可以接受 胆固醇 5 2mmol L 甘油三酯1 1mmol L 可接受
