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1、二级综合医院评审核心条款 解读 陆川县人民医院 1 2 第三章 患者安全3 4 第一章 医院功能任务 第二章 医院服务 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 5第五章 护理管理与质量持续改进 6第六章 医院管理 7 第七章 日常统计学评价 二二 二级综合医院评审细则 2012版 框架与特点 共7章69节357条583款 核心条款33条 用于对二级综合医院实地评审 同时作为 医院自我评价与持续改进之用 细则项目分类 基本条款 适用于所有的二级医院 核心条款 必须做好的条款 可选项目 需要审批 不能自行决定 评审表述方式评审表述方式 一 评审采用A B C D E 五档表述 方式 优秀 良好 合格
2、不合格 不适用 是指卫生行政部门根据医院功能 任务未批准的项目 或同意不设置的项目 第一章至第六章各章节的条款分布 名称章 节节 条款核心条目 重点 第一章 医院功能任务务1627293 第二章 医院服务务1837483 第三章 患者安全11025266 第四章 医疗质疗质 量安全管 理与持续续改进进 12314132213 第五章 护护理管理与质质量 持续续改进进 1531531 第六章 医院管理 111601057 合计66332158333 第一至第六标准条款的通过要求 项项目 类别类别 第一章至第六章标标准条 款 其中 33项项核心条目 C级级B级级A级级C级级B级级A级级 甲等 90
3、 60 20 1O0 70 20 乙等 80 50 10 1O0 60 10 评审结果表达的方式评审结果表达的方式 起点 判 定 原 则 判定原则是要达到 良好 档者 必 须先符合 合格 档的要求 要到 优秀 必须先符合 良好 档的要求 C合格档 B良好档A优秀档 A档 B档 C档 持续改进 A B c 落实 考核 基本要求 持续改进 意义 例如 护理单元有专科护理常规 具有专业性 适用性 1 各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护 理常规 符合 C 并 在实施专科护理常规过程中 定期补充 修改与 完善 符合 B 并 1 专科护理落实好 2 对开展的新项目 新技术有相应的专科护理常 规补充和
4、完善 一 医院设置 功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置 规划的 1 1 2 1 主要承担常见病 多发病 部分 疑难病的诊疗工 作 可提供24 小时急诊诊疗服 务 C 1 有承担本辖区常见病 多发病 部分疑难疾病诊疗的设施设备 技术梯队与处理能力 2 急诊部门独立设置 承担本区域急危重症的诊疗 3 预防 保健 康复独立设置 4 根据病源 与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二 级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2 5 医学影像可提供24小时急诊诊疗服务 B 符合 C 并 1 重症医学床位占医院总床位的 3 2 且符合重症评估标准的患者 30 3 医学影像 含CT 超声 可提供24
5、小时急诊诊疗服务 A 符合 B 并 1 重症医学科床位占医院总床位的 5 2 且符合重症评估标准的患者 40 1 4 3医院有明确的应对主要突发事件策略 建立医院应急指挥 系统 制定和完善各类应急预案 提高快速反应能力 1 4 3 2 编制各类应急 预案 C 1 根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案 明确应 对不同突发公共事件的标准操作程序 2 制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案 明 确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以 及应急反应行动的程序 3 有节假日及夜间应急相关工作预案 配备充分的应急处 理资源 包括人员 应急物资 应急通讯工具等 B 符合 C 并 编制医院
6、应急预案手册 方便员工随时查阅 各部门各级 各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程 A 符合 B 并 定期并及时修订总体预案和专项预案 持续完善 1 6 4根据政府指令 接受城市三级医院对口支援的医院 达到二级医院标准 应将 达标工作 任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划 有实施方 案 专人负责 1 6 4 1 政府指令的受 援的二级 医院 应将 达 标工作 任务作为院长 目标责任 制与医院年度 工作计 划 有实施方 案 专人负 责 C 1 受援的二级医院 应将 达标工作 任务作为院长目标责任制与 医院年度工作计划 有实施具体的方案 2 有专人负责 对口支援工作 保证达标工作进行 3 相
7、关人员熟悉实施方案的相关内容 B 符合 C 并用当年案例证实在以下二方面能有提升 1 承担县域内居民的常见病 多发病 危急和部分疑难重症的诊治 任务 解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升 2 开展24小时连续性急诊科院内急救服务 组织建立本县域内医疗 急救服务网络 承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升 A 符合 B 并 1 有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标 2 数据指标显示在严重外伤 颅腔 胸腔 腹腔内大出血 与其它 威胁生命需要紧急手术抢救 急性心肌梗死 仅 STEMI 急 性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步 其能 力在本区域具有明显优势 2 3 4建立
8、急诊住院和手术的 绿色通道 建立创伤 农药中毒 急性心肌梗死 脑卒中 高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服 务流程与规范 需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费 保障 患者获得连贯医疗服务 2 3 4 2 对急性创伤 农药中毒 急 诊分娩 急性 心肌梗死 急 性脑卒中 急 性颅脑损伤 高危妊娠孕产 妇等重点病种 的急诊服务流 程与服务时限 有明文规定 能落实到位 C 1 医院对急性创伤 农药中毒 急诊分娩 急性心肌梗死 急性脑卒中 急性 颅脑损伤 高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊 服务流程与服务时 限有明文规定 并且在技术 设施方面提供支持 2 急诊服务体系中相关部门 包括急诊科 各专业科室
9、 各 医技检查科室 药 剂科以及挂号与收费等 责任明确 各司其职 确保患者能 够获得连贯 及时 有效的救治 3 急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求 1 1 2 3 4建立急诊住院和手术的 绿色通道 建立创伤 农药中毒 急性心肌梗死 脑卒中 高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服 务流程与规范 需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费 保障 患者获得连贯医疗服务 2 3 4 2对急 性创伤 农 药中毒 急 诊分娩 急 性心肌梗死 急性脑卒 中 急性颅 脑损伤 高 危妊娠孕产 妇等重点病 种的急诊服 务流程与服 务时限有明 文规定 能 落实到位 B 符合 C 并 1 用关键质量指标与服务时限来管理与
10、协调各个相关科室在服 务 2 有培训与教育 措施落实到位 3 职能部门知晓与履行监管责任 对存在问题与缺陷有改进措 施 A 符合 B 并 危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显 2 2 2 6 1医院有相关制度保障患者及其家属 授权委托人充分了解 其权利 2 6 1 1 患者及其近亲 属 授权委托 人对病情 诊 断 医疗措施 和医疗风险等 具有知情选择 的权利 医院 有相关制度保 证医务人员履 行告知义务 C 1 有保障患者合法权益的相关制度并得到落实 2 医务人员尊重患者的知情选择权利 对患者进行病情 诊断 医疗措施和医疗风险告知的同时 能提供不同的诊疗方案 3 医务人员熟知并尊重患者
11、的合法权益 B 符合 C 并 1 患者或近亲属 授权委托人对医务人员的告知情况能充分理 解并在病历中体现 2 职能部门对上述工作进行督导 检查 总结 反馈 有改进 措施 A 符合 B 并持续改进有成效 2 7 1贯彻落实 医院投诉管理办法 试行 实行 首诉负责制 设立或 指定专门部门统一接受 处理患者和医务人员投诉 及时处理并答复投诉人 2 7 1 1 贯彻落实 医 院投诉管理办 法 试行 实行 首诉 负责制 设 立或指定专门 部门统一接受 处理患者和 医务人员投诉 及时处理并 答复投诉人 C 1 设立院领导接待室并执行院长接待入日制度 意见箱 投诉电话等 2 设立专门科室 专职人员接待医疗纠
12、纷投诉 并有登记记录 3 定期对员工进行医疗纠纷案例分析 医疗 安全教育培训及相关法律法规培训和考试 有奖罚措施 4 有 投诉管理相关制度及明确的处理流程 5 有明确的投诉处理时 限并得到严格执行 B 符合 C 并1 实行 首诉负责制 科室 职能部门处 置投诉的职责明确 有完善的投诉协调处置机制 2 有配置完 善的录音录像设施的投诉接待室 3 职能部门对上述工作进行 督导 检查 总结 反馈 有改进措施 A 符合 B 并1 每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的 讨论会 各科科主任均应参加通报会 2 职能部门对提出持续 改进措施有成效评价的记录 3 1 2在诊疗活动中 严格执行 查对制度 至少同时使
13、用姓名 年龄 床号 等两项核对患者身份 确保对正确的患者实施正确的操作 3 1 2 1 在诊疗活动中 严格执行 查对制度 至少同时使用 姓名 年龄两 项等项目核对 患者身份 确 保对正确的患 者实施正确的 操作 C 1 有标本采集 给药 输血或血制品 采集供临床检验及病理 标本 发放特殊饮食 诊疗活动及操作前患者身份确认的制度 方法和核对程序 核对时应让患者或其近亲属 授权委托人 陈述患者姓名 2 至少同时使用两种患者身份识别方式 如姓名 年龄 出生 年月 年龄 病历号 床号等 禁止仅以房间或床号作为识别 的唯一依据 3 相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责 B 符合 C 并有规章制度和或
14、程序规范各科室在任何 环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度 识别 患者身 份 A 符合 B 并1 各科室对本科执行查对制度有监管 2 职能部门对上述工作进行督导 检查 总结 反馈 有改进措 施 3 3 3有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程 3 3 3 1 有手术安全核 查与手术风险 评估制度与流 程 C 1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程 2 实施 三步安全核查 并正确记录 1 第一步 麻醉实施前 三方按 手术安全核查表 依次 核对患者身份 姓名 性别 年龄 病案号 手术方式 知情同意情况 手 术部位与标识 麻醉安全检查 皮肤是否完整 术野皮肤准备 静脉通道建立 情况 患者
15、过敏史 抗菌药物皮试结果 术前备血情况 假体 体内植入物 影像学资料等内容 2 第二步 手术开始前 三方共同核查患者身份 姓 名 性别 年龄 手术方式 手术部位与标识 并确认风险预警等内容 手 术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告 3 第三步 患者离开手术室前 三方共同核查患者身份 姓名 性别 年龄 实际手术方式 术中用药 输血的核查 清点手术用物 确认手术标本 检 查皮肤完整性 动静脉通路 引流管 确认患者去向等内容 3 手术院感风险 评估表应在手术结束后填写 4 手术安全核查项目填写完整 B 符合 C 并1 制定规章制度和工作步骤来统一程序 支持在手术室 之外的内
16、科和牙科等部门的操作 确保正确部位 正确操作和正确病人 2 手 术核查手术风险评估执行率 95 A 符合 B 并职能部门对上述工作进行督导 检查 总结 反馈 有 改进措施 3 4 2医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求 3 4 2 1 医护人员在临 床诊疗活动中 应严格遵循手 卫生相关要求 C 1 对员工提供手卫生培训 2 有手卫生相关要求 手清 洁 手消毒 外科洗手操作规程等 的宣教 图示 3 手术室 等重点部门外科洗手操作正确率100 B 符合 C 并1 职能部门有对规范洗手进行督导 检 查 总结 反馈 有改进措施 2 洗手正确率 90 A 符合 B 并不断提高洗手正确率 洗手正确率 95 3 6 2建立 危急值 评价制度 3 6 2 1 严格执行 危 急值 报告制 度与流程 C 1 医技部门相关人员知晓本部门 危急值 项目及内容 能够有效识别和确认 危急值 2 接获危急值报告的医护 人员应完整 准确记录患者识别信息 危急值内容 和报告者 的信息 按流程复核确认无误后 及时向经治或值班医师报告 并做好记录 3 医师接获危急值报告后应及时追踪 处置并 记录 B 符合 C
