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1、第八章 循环系统疾病 第一节 心力衰竭 Heart Failure 东莞市第八人民医院 梁红生 1 掌握心力衰竭的概念和分类 2 熟悉心力衰竭的发病机制 病因和诱因等 3 了解心力衰竭的代偿调节方式及其意义 4 掌握心力衰竭的临床表现 诊断和鉴别诊断 NYHA分级 及治疗原则 5 了解洋地黄制剂 利尿剂 血管扩张剂的合理应用及急 性左心衰竭的抢救 讲授目的和要求 定 义 心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈 和 或 射血功能受损 心排量不能满足机体组织代谢需 要 以肺循环和 或 体循环淤血 器官 组织血液灌注 不足为临床表现的一种综合征 n心功能不全 cardiac insuffic
2、iency n心功能障碍 cardiac dysfunction n心力衰竭 heart failure 心衰 心肌衰竭 循环衰竭的区分 心力衰竭的类型 按起病发展的速度分为 急性心力衰竭 包括 急性肺水肿 心源性休克 慢性心力衰竭 急性和慢性在不同的因素作用下可相互转化 表现不同 但无时间上的划分 心力衰竭的类型 按心力衰竭的部位分为 n左心衰竭 病理改变为肺循环淤血 肺水肿和组织灌 注不足 包括 左房负荷过重性心力衰竭 左室舒张功能降低性心力衰竭 左室容量负荷过重性心力衰竭 左室收缩功能降低性心力衰竭 n 右心衰竭 病理改变为体静脉回流受阻 器官瘀血 n全心衰竭 病理改变为静脉系统淤血和动
3、脉系统供血 不足 同时具有双侧心力衰竭的表现 心力衰竭的类型 按心力衰竭时心排血量分类 n 低心排血量型心力衰竭 因心肌舒缩功能受 损或心脏整合功能不全等造成心排血量减少 全身血管收缩 发冷 苍白 发绀 脉压变小 n 高心排血量型心力衰竭 休息时心排血量大于 正常 但比出现心力衰竭前的心排血量仍然减 少 不能满足机体的需要 四肢温暖潮红 脉 压增大 心力衰竭的类型 按心脏收缩和舒张功能分为 n 收缩功能障碍性心力衰竭 心脏收缩无力 心排血量减少 n 舒张功能障碍性心力衰竭 心室主动松弛功 能 顺应性 下降和心室僵硬度增加 异常增 高的左心室充盈压使肺静脉回流受阻 而导致 肺循环淤血 同时左室充
4、盈不足 心排血量减 少 n 混合性心力衰竭 同时具有收缩和舒张功能 不全 n依据症状的有无及治疗反应 可将心力衰竭分为 n四个阶段 n前心衰阶段 患者有存在心衰高危因素 但无心脏结构和功能异 常 n前临床心衰阶段 asymptomatic failure silent heart failure 系指有心脏结构和功能异常 而临床无 充血 症状 n临床心衰竭阶段 congestive heart failure 系指临床已出现典型的症状和体征 即通常所指的心力衰竭 n难治性终末期心衰阶段 refractory heart failure n系指心力衰竭的终末期 对一般常规治疗无效 心功能分级 N
5、YHA n 级 n 级 n 级 n 级 6分钟步行试验 n 150米 重度心衰 n150 450米 中度心衰 n 450米 轻度心衰 病 因 n基本病因 原发性心肌损害 心肌收缩功能障碍 心肌结构损害 心肌 代谢障碍 心肌舒张功能障碍 心肌肥厚 心脏容量及 或 压力负荷过重 压力负荷过重 后负荷 容量负荷过重 前负荷 原发性心肌损害 1 心肌病变 节段性 心肌缺血 心肌梗死 漫性 心肌炎 心肌病 2 原发或继发心肌代谢障碍 心肌缺血缺氧 糖尿病心肌病等 心脏负荷过重 1 压力负荷 后负荷 过重 见于高血压 主动脉 瓣狭窄 肺动脉高压 肺动脉瓣狭窄等 2 容量负荷 前负荷 过重 心脏瓣膜关闭不全
6、 如主动脉瓣关闭不全 二 尖瓣关闭不全等 左 右心或动静脉分流性先天性心血管病 如 间隔缺损 动脉导管未闭等 伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病 如慢性贫血 甲状腺功能亢进症等 3 心脏舒张受限 心肌缺血 肥厚 心包疾病 诱因 n感染 诱因 n心律失常 诱因 n体力 精神负荷过重 诱因 n妊娠分娩 诱因 n输液过多 过快 诱因 n贫血出血 n肺栓塞 n电解质紊乱 酸碱平衡失调 n药物 病理生理 n代偿机制 Frank Starling机制 心肌肥厚 神经体液的代偿机制 交感神经兴奋性增强 肾素一血管紧张素系统 RAS 激活 n心力衰竭时各种体液因子的改变 心钠肽和脑钠肽 ANP and B
7、NP 精氨酸加压素 AVP 内皮素 endothelin 细胞因子 n舒张功能不全的机制 主动舒张功能障碍 冠心病心肌缺血 心室肌的顺应性减退及充盈障碍 心室肥厚 n心肌损害和心室重构 remodelling 在心腔扩大 心室肥厚的过程中 心肌细胞 胞外基质 胶原纤维网等均有相应变化 是心 力衰竭发生发展的基本机制 病理生理病理生理 收缩和舒张功能不全的比较 第一节 慢性心力衰竭 依据症状的有无及治疗反应 可将心力衰竭分为 四个阶段 n高危因素期 有发展心衰的高危因素 但无结构性心脏和心衰表现 n心脏结构异常期 有导致心衰的心脏结构异常 但无心衰表现 n心衰期 有结构性心脏疾病 有心衰典型的症
8、状和体征 n难治性心力衰竭 refractory heart failure 有严重结构性心脏疾病 顽固性心衰 对一般常规治 疗无效 左心衰竭 临床表现 n以肺淤血及心排血量降低表现为主 n 症状 1 程度不同的呼吸困难 劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 心 源性哮喘 端坐呼吸 急性肺水肿 左心衰竭 临床表现 n症状 2 咳嗽 咳痰 咯血 3 乏力 疲倦 头晕 心慌 4 少尿及肾功能损害症状 左心衰竭 临床表现 n体征 1 一般体征 交感活性增高 2 心脏体征 基础心脏病的固有体征 慢性左心衰体征 心脏扩大 单纯舒张性心衰 急性发病除外 P2亢进 舒张期奔马律 3 肺部湿性啰音 4 尿少 肾
9、功能不全 右心衰竭 临床表现 n以体静脉淤血的表现为主 n症状 1 消化道症状 腹胀 食欲不振 恶心 呕吐 2 尿少 肾功能不全 3 肝区疼痛 4 劳力性呼吸困难 右心衰竭 临床表现 n体征 1 心脏体征 基础心脏病的相应体征 右心衰体征 右心室显著扩大 三尖瓣关闭不全 的反流性杂音 2 颈静脉征 颈静脉搏动增强 充盈 怒张 肝颈静脉反流征阳性 右心衰竭 临床表现 n体征 3 肝脏肿大 肝脏淤血肿大压痛 心源性肝硬化 黄疸 肝功能受损 大量腹水 4 水肿 身体最低垂的部位 对称性 可压陷性 5 胸腔积液 双侧或右侧多见 全心衰竭 临床表现 n同时有左 右心衰表现 n左心衰的表现主要为心排血量减
10、少的相 关症状和体征 肺淤血表现减轻 n右心衰的表现 实验室检查 n常规化验检查 脑钠素 BNP nECG检查 V1ptf 实验室检查 nX线检查 心影大小及外形 肺淤血的有无及其程度 肺静脉压增高 肺门血管影增强 上肺血管影增多 肺动脉压力增高 右下肺动脉增宽 间质性肺水肿 肺野模糊 KerleyB线 是慢性肺淤血的特征性表现 急性肺泡性肺水肿 肺门呈蝴蝶状 肺野可见大片融合的阴影 实验室检查实验室检查 n n 超声心动图超声心动图 准确地提供各心腔大小变化 心瓣膜结构准确地提供各心腔大小变化 心瓣膜结构 心包及心脏功能情况 心包及心脏功能情况 估计心脏功能估计心脏功能 收缩功能 射血分数
11、收缩功能 射血分数 EFEF值 值 舒张功能 舒张功能 E AE A值值 心室等容舒张期时间 心室等容舒张期时间 C DC D值值 实验室检查 n放射性核素检查 放射性核素心血池显影 判断心室腔大小 计算EF值 记录放射活性 时间曲线计算左心室最大 充盈速率以反映心脏舒张功能 实验室检查 n有创性血流动力学检查 采用Swan Ganz漂浮导管在床边进行 经 静脉插管至肺小动脉 测定各部位的压 力及血液含氧量 计算心脏指数 CI 及 肺小动脉楔压 PCWP 直接反映左心 功能 正常 CI 2 5L min m2 PCWP 12mmHg 诊 断 n诊断依据 1 有明确的器质性心脏病的病史 2 有心
12、力衰竭的临床表现 3 必要的辅助检查阳性结果 n诊断内容 病因 诱因 病理 病生 心律 心功 能 鉴别诊断 n支气管哮喘 n心包积液 缩窄性心包炎 n肝硬化腹水伴下肢水肿 治 疗 n治疗目的 1 纠正血流动力学异常 缓解症状 提高 运动耐 量 改善生活质量 2 阻止或延缓心室重塑 防止心肌损害进 一步加重 预防心力衰竭的发生和延缓 其进展 3 改善预后 降低死亡率 治 疗 n治疗原则 病因治疗 诱因治疗 调节代偿机制 改善心功能 减轻心脏负荷 增强心肌收缩力 改善心脏舒张功能 支持与对症处理 治疗方法 n心力衰竭并非仅局限于心脏本身 它还 涉及机体对心功能障碍的一系列反应 这些反应包括 血流动
13、力学变化 神经内分泌的激活 细胞水平的变化 治疗方法 1 n1 病因治疗 基本病因的治疗 消除诱因 改变生活方式 降低危险因素 治疗方法 2 2 减轻心脏负荷 n 休息 镇静 n 控制钠盐 水分摄入 n 利尿剂的应用 治疗方法2 血流动力学变化 减轻心 脏前负荷 利尿剂的应用 在CHF治疗中的地位 缓解肺淤血 降低颈静脉压 减轻腹水 外周水肿 体重 改善心功能 症状 运动耐量 机理 排钠排水减轻心脏的容量负荷 前负荷 治疗方法 2 血流动力学变化 减轻 心脏前负荷 利尿剂的应用 适应证 所有心力衰竭患者 有液体潴留 的证据 或原先有过液体潴留者 不良作用 1 电解质紊乱 2 神经内分泌激活 3
14、 低血压和氮质血症 治疗方法 2 血流动力学变化 减轻 心脏前负荷 利尿剂的应用 n排钾利尿剂 1 噻嗪类利尿剂 以氢氯噻嗪 双氢克尿 噻 为代表 机理 作用于肾远曲小管 抑制钠 钾的 再吸收 适应证 轻度心力衰竭首选 用量 HCT 轻度 25mg 每周2次或隔日1 次 较重 25mg tid qid 治疗方法 2 血流动力学变化 减轻 心脏前负荷 利尿剂的应用 n排钾利尿剂 2 袢利尿剂 以呋塞米 速尿 为代表 机理 作用于Henle袢的升支 在排钠的同时 也排钾 为强效利尿剂 适应证 重度心力衰竭首选 肾功能不全 用量 重度100mg 每日2次 口服或静注 治疗方法 2 血流动力学变化 减
15、轻 心脏前负荷 利尿剂的应用 n保钾利尿剂 作用机理 作用于肾集合管 干扰醛固酮 的作用 使钾离子吸收增加 同时排钠 利尿 但利尿效果不强 剂量 螺内酯 安体舒通 20mg 每日3 次 治疗方法 2 血流动力学变化 减轻 心脏前负荷 利尿剂的应用 n利尿剂的临床应用 1 保钾利尿剂与排钾利尿剂合用 能加强 利尿并减少钾的丢失 2 排钾利尿剂与ACEI或ARB合用 3 间断用药 4 注意水 电解质紊乱 治疗方法 3 血流动力学变化 增加心 脏排血量 正性肌力药 n一 洋地黄类药物 在CHF治疗中的地位 2019年结束的DIG Digitalis Investigation Group trial
16、 临床试验 7788例 结果显示 地高辛 digoxin 对总死亡率的影响为中 性 显著降低因心力衰竭住院的危险性 可改善运动耐量 左室功能 可明显 改善症状 治疗方法 3 血流动力学变化 增加 心脏排血量 正性肌力药 n1 药理作用 正性肌力作用 抑制心肌细胞膜上的Na K ATP酶 细胞内Na 浓度 Na 与Ca2 进行交换 K 浓度 洋地黄中毒的重要原因 Ca2 浓度 使心肌收缩力增强 电生理作用 一般剂量 可抑制心脏传导系统 对房室交界区的抑 制最为明显 大剂量 可提高心房 交界区及心室的自律性 当血 钾过低时 易发生各种快速性心律失常 迷走神经兴奋作用 对抗心衰时交感神经兴奋的不 利影响 治疗方法 3 血流动力学变化 增加 心脏排血量 正性肌力药 n2 洋地黄制剂的选择 地高辛 digoxin 药代动力学 口服后经小肠吸收2 3小时血浓度达高 峰 4 8小时获最大效应 地高辛85 由肾脏排出 10 l5 由肝胆系统排至肠道 本药的半衰期为1 6 天 连续口服相同剂量7天后血浆浓度可达有效稳态 临床应用 维持量法 每日1次0 125mg O 25mg 适用于中度心力衰竭维持治疗
