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1、下肢动脉粥样硬化疾病诊治原则 解放军总医院李小鹰 下肢动脉粥样硬化疾病诊治中国专家建议 2019 TheRecommendationsoftheDiagnosisandManagementforthePatientswithLowerExtremityAtheroscleroticDisease 2019 下肢动脉硬化疾病的诊治指南 写作组老年医学分会心血管专业组心血管病学分会外科学分会血管外科专业组中华老年医学杂志编辑委员会2019年8月北京 相关定义 外周动脉疾病 Peripheralarterialdisease PAD 包括导致动脉狭窄或闭塞的不同的疾病组 主动脉或其非冠状动脉分支的动
2、脉瘤扩张 包括 颈动脉 上肢 内脏和下肢动脉分支 不包括冠状动脉和颅内动脉 周围血管疾病 peripheralvasculardisease PVD 包括更广泛的血管功能异常 包含影响动脉 静脉和淋巴循环的各种病理生理学综合征 于是 它包括所有的改变终末器官灌注的血管疾病 周围动脉闭塞性疾病 peripheralarterialocclusivedisease PAOD 类似于PAD 包括颈动脉 上肢 内脏和下肢动脉分支 不包括冠状动脉和颅内动脉 并且排除了动脉的功能性 血管反应性 或动脉瘤的疾病 下肢动脉疾病 Lowerextremityarterialdisease LEAD 包括影响腿动
3、脉而不包括主动脉 颈动脉 上肢动脉或内脏动脉的疾病 北美 3000万患者 高危人群发病率20 30 北京 西欧 60岁以上人群发病率20 外周动脉疾病严重威胁人类健康 1 EurJVascEndovascSurg2000 19 suppla S1 S250 2 JournalofVascularSurgery August2019 44 2 333 338 3 Heart2019 93 303 308 动脉粥样硬化的全身表现 下肢动脉硬化疾病 颈动脉硬化 上肢动脉硬化 内脏动脉硬化 心梗 卒中 风险 增加 4倍 3倍 1 ArchNeurol 1992 49 857 863 2 NEnglJM
4、ed 1992 326 381 6 PAD患者心血管事件风险显著增加 与正常人比较 400 200 心脑血管事件是PAD患者主要死亡原因 AmJCardiol2019 87 suppl 3D 13D 心脏事件 非血管事件 脑血管事件 其他血管事件 75 的PAD患者死于心脑血管事件 下肢动脉粥样硬化疾病 LEAD 流行病学特点 下肢动脉粥样硬化疾病 LEAD 是中老年人常见的临床综合征 众多的流行病学研究对其患病率进行了调查 所采用的诊断方法包括间歇跛行问卷表 RoseClaudicationQuestionnaire 踝肱压力指数 ABI 及脉搏波传导速度等无创方法 下列研究中的诊断方法均为
5、ABI 0 90 LEAD的主要病因是动脉粥样硬化 致动脉粥样硬化的危险因素如吸烟 糖尿病 血脂紊乱 高血压 高同型半胱氨酸血症均增加LEAD发生的危险性 表1LEAD的患病率流行病学研究 MUCA 中国心血管病流行病学多中心合作研究 下肢动脉粥样硬化疾病 LEAD 临床特点 一 典型症状 下肢动脉粥样硬化疾病依据临床特点分为下列四类 无症状型LEAD asymptomaticLEAD 部分下肢周围动脉闭塞症患者无下肢局部缺血或跛行症状 称非典型症状或无症状 但是存在下肢运动功能受损的表现如 站立平衡能力减弱 由坐姿起立的时间延长 步行速度减缓 步行距离缩短 间歇跛行 intermittent
6、claudication 1 下肢疼痛的发生特点 步行一段距离时发生一侧或双侧下肢疼痛 疼痛总是累及一个功能肌肉单位 如小腿 臀部 大腿等 其中以腓肠肌 小腿肌群疼痛最常见 疼痛持续存在 直到患者站立休息一段时间 表现为典型的 行走 疼痛 休息 缓解 的重复规律 每次疼痛出现前行走的距离亦大致相当 病变越重 每次疼痛出现前行走的距离越短 2 症状与病变部位 行走时小腿不适 休息时减轻 提示股浅动脉狭窄或阻塞 大腿和小腿疼痛 提示髂股动脉狭窄或阻塞 髋部和臀部疼痛 提示主髂动脉狭窄或阻塞 男性患者如有勃起功能障碍伴股动脉搏动消失时 提示下段腹主动脉的全阻塞或双侧髂内动脉开口近端狭窄或闭塞 臀部和
7、大腿跛行首发 持续行走累及小腿 提示肾下腹主动脉和髂动脉闭塞性病变 臀 髋 大腿和小腿等部位的广泛疼痛 同时有流入道和流出道病变 严重肢体缺血 criticallimbischemia CLI 由于动脉闭塞引起的慢性缺血性疼痛 静息疼痛 溃疡或坏疽 可伴局部蜂窝织炎 骨髓炎甚至败血症 如不进行有效治疗 6个月内常需进行截肢手术 1 静息疼痛 休息时疼痛提示严重的动脉阻塞 常是肢体丧失运动功能的先兆 疼痛常发生于夜间 与平卧位丧失了重力性血流灌注作用有关 患者常于入睡后数小时因严重烧灼痛而疼醒 肢体下垂后疼痛可能减轻 病程晚期 休息时疼痛可持续存在 肢体下垂亦不能缓解 2 慢性局部缺血的其它体征
8、 下肢皮肤苍白 毛细血管灌注减弱 急性肢体缺血 acutelimbischemia ALI 急性肢体缺血的表现为急性疼痛 可因感觉神经缺失而导致疼痛感缺失或减弱 瘫痪 感觉异常 皮肤苍白 趾端凉 动脉栓塞的临床诊断 症状突然加剧或恶化 可伴有其它周围动脉栓塞的表现 对侧肢体收缩压或动脉搏动正常 二 下肢动脉粥样硬化疾病 LEAD 的体征检查 1 循环系统的主要表现 1 血压 心脏杂音 心律 颈动脉杂音 贫血及腹主动脉瘤的体征 2 肺部的异常体征 3 下肢皮肤和趾甲 注意颜色和温度改变 水肿 既往溃疡造成皮肤疤痕 因运动减少造成肌肉萎缩 2 患肢体位改变试验 将患肢体上抬与水平成60 角 在60
9、s内出现苍白提示动脉闭塞 再将肢体下垂 如肢体转红的时间 1s 表浅静脉充盈的时间 15s 亦提示有动脉闭塞 且延长的时间与缺血程度有关 3 严重慢性缺血体征 1 长期缺血伴有萎缩性改变 如皮肤干燥变薄 毛发脱落及趾甲变厚等 晚期足趾和角质突出部位可见缺血性溃疡 2 间歇性跛行患者通常无或仅有轻微的上述体征 4 股部 腘部 足背部及胫后动脉搏动情况 1 健康人也会存在1 2处上述动脉搏动缺失 然而如果股动脉 足背动脉或胫后动脉搏动显著减弱或消失 特别是两侧肢体的搏动有差别时 提示有动脉闭塞 2 部分大腿或腓肠肌间歇性跛行的患者可能由于侧支循环供血 上述局部动脉搏动可接近正常 3 特别强烈的动脉
10、搏动提示动脉瘤的可能 4 动脉搏动与跛行距离及疼痛部位相关 可提示相关受损动脉的部位和程度 5 病变血管近端杂音 1 收缩期杂音提示动脉狭窄 伴有震颤提示动脉狭窄严重 2 腹股沟区及下肢动脉杂音随年龄增长而更为常见 3 连续性杂音表明闭塞远端的舒张压很低 侧支血流不足 4 有时休息时无杂音 运动后才出现杂音 三 诊断下肢动脉粥样硬化疾病 LEAD 的辅助检查 踝肱指数 anklebrachialindex ABI 方法 用袖带血压计分别测定双侧肱动脉和双侧踝动脉收缩压 并与肱动脉收缩压进行比较 正常时应 肱动脉收缩压 踝动脉收缩压的测定方法 将袖带置于踝骨上方 将听诊器耳件或多普勒血流仪探头置
11、于足背动脉或胫后动脉 充气致动脉搏动消失后缓慢放气 以听到或测到的第一次搏动为踝动脉收缩压 ABI的诊断标准 静息ABI 0 9 通常可确诊LEAD 其检出血管造影阳性的周围动脉疾病的敏感性为90 左右 特异性约95 ABI0 4 0 9 提示轻一中度周围动脉疾病 ABI 0 4 提示重度周围动脉疾病 ABI 1 3 需进一步检查是否存在周围动脉疾病 如用二维超声或血管功能仪检查 ABI0 9 1 3 属临界值 需行平板运动试验 ABI运动试验 平板运动试验 用于静息ABI正常的LEAD患者的诊断 帮助鉴别真假间歇性跛行 方法 让患者在设定标准速度和级数的步行机上行走 直到患者出现下肢疼痛或达
12、到限定时间 结果判断 静息ABI为0 9以上 运动后1minABI下降20 可诊断LEAD 六分钟步行试验 可以合理的对跛行的功能缺陷 老年患者的治疗反应及不适宜做运动试验的人群提供客观的评估标准 2 趾肱指数 toebranchindex TBI 用于胫后动脉 足背动脉严重硬化的患者 要求使用小袖带 须仔细操作以保证准确性 趾肱指数 TBI 可用于诊断血管弹性差 ABI可信度低 通常是因为长期糖尿病或高龄 的可疑LEAD患者 方法 用特制小袖带置于姆趾 多普勒血流仪探头置于趾动脉端 充气致动脉搏动消失后缓慢放气 以测到的第一次搏动为趾动脉收缩压 TBI小于0 6属于异常 小于0 15 趾动脉
13、压小于20mmHg 见于静息疼患者 3 超声多普勒检查与其他影像学检查 1 超声多普勒检查 2 CT血管成像 CTA 3 磁共振血管成像 MRA 4 动脉血管数字减影造影 DSA 4 血管功能检查 脉搏容积描记是根据脉搏的幅度和波形判定动脉血流的情况 可以分段描记大腿 小腿 踝和足部的脉搏容积和多普勒速度波形 PWV 有助于确定血管闭塞的部位 程度 下肢节段压力测量用于诊断需要行解剖定位以制订治疗方案的LEAD患者 5 实验室检查 患者初诊时需进行如下检查 以便查出可治疗的危险因素及诊断相关疾病 血常规 空腹血糖和 糖化血红蛋白 血肌酐 尿素氮 尿糖及尿蛋白 血脂测定 凝血指标 血浆同型半胱氨
14、酸等 诊断标准与临床分期 一 下肢动脉粥样硬化疾病 LEAD 的临床诊断标准 1 诊断标准 1 有下肢症状 间歇性跛行 下肢静息痛 足温低 毛发少或足部皮肤紫绀 股动脉闻及杂音 足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失 2 静息ABI 0 90 TBI 0 60 运动后下降20 3 超声多普勒检查与其他影像学检查 CTA MRA 血管造影 显示下肢动脉硬化狭窄或闭塞性病变 2 急性肢体缺血 ALI 的诊断标准 包括提示肢体危险的5 Ps 疼痛 麻痹 感觉异常 无脉和苍白 pain paralysis paresthesias pulselessness andpallor 临床诊断动脉栓子的根据 a
15、突然发病或症状突然加重 b 明确的栓子来源 包括心房纤维颤动 严重的扩张性心肌病 室壁瘤 大动脉或邻近动脉的动脉粥样硬化斑块 大动脉或动脉瘤血管壁血栓 c 先前无跛行或其他动脉闭塞症状 或 d 正常动脉搏动和双侧肢体多谱勒收缩压存在 二 下肢动脉粥样硬化疾病 LEAD 严重程度临床分期 国内外临床常用的分期方法有两种 即Fontaine法和Rutherford法 表2 我们推荐使用Fontaine法 具体分期如下 期 无症状 期 局部缺血期 又分为IIa期即轻微跛行 IIb期即中重度跛行 病情早期 肢体末梢畏寒 发凉 麻木不适或轻度疼痛 患者可出现间歇性跛行 末梢动脉搏动减弱或消失 脚趾 足背
16、皮色正常或稍白 皮温低 Buerger氏试验阳性 期 营养障碍期 病情进展出现缺血性静息痛 皮色苍白 跛行距离缩短 跛行疼痛加重 下肢皮肤干燥 皴缩 汗毛稀疏 趾甲生长缓慢 粗糙 变形 常合并甲沟炎或甲下感染 末梢动脉搏动消失 期 坏疽期 病情晚期 缺血严重 肢端出现溃疡或坏疽 可合并感染 根据坏疽程度分为3级 1级坏疽 坏疽仅限于足部或掌指关节远端 2级坏疽 坏疽超越上述关节以上 3级坏疽 坏疽扩大到踝或腕关节以上 表2LEAD严重程度临床分期Fontaine法和Rutherford法 下肢动脉粥样硬化疾病 LEAD 治疗原则 LEAD的非药物治疗 患者教育改善生活方式 戒烟 慎酒 运动 减重 食疗 步行锻炼足部保健 LEAD的药物治疗 控制危险因素 高血压 高血脂 高血糖 药物抗血小板药 阿司匹林I A 氯吡格雷I B 改善跛行药 西洛他唑I A 己酮可可碱IIb A 银杏叶制剂IIb B 治疗严重肢体缺血药 前列腺素E1与伊洛前列素IIb A 阿加曲班 溶栓药物 尿激酶 链激酶 阿替普酶等 1 无症状性LEAD患者的处理原则无症状LEAD患者的治疗目
