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1、上消化道出血 UpperGastrointestinalBleeding 燕达国际医院消化内科郑日男 定义 Definition 上消化道出血系指屈氏 Treitz 韧带以上的消化道 包括食管 胃 十二指肠以及胰腺 胆道引起的出血 也包括胃空肠吻合术后的空肠上段病变出血 上消化道大量出血 指数小时内失血量 1000ml 或大于循环血容量的20 伴呕血 黑便 急性循环衰竭 死亡率10 上消化道出血最常见病因 消化性溃疡食管胃底静脉曲张破裂急性糜烂出血性胃炎胃癌 病因 Etiology 食管疾病 反流性食管炎食管癌食管溃疡食管胃底静脉曲张食管贲门粘膜撕裂食管裂孔疝 RefluxEsophagiti
2、s Esophagealerosions Mid esophagealdiverticulum tractiontype Sherryspots redcolorsign BleedingEsophagealVarices MalloryWeisssyndrome 病因 Etiology 胃疾病 胃溃疡急性胃粘膜病变慢性糜烂性胃炎胃癌胃粘膜脱垂 Prolapseofgastricmucosa 胃淋巴瘤 Gastriclymphoma 血管瘤 Angiomaofstomach Dieulafoysyndrome 胃粘膜下恒径动脉综合征又称Dieulafoy病 GastricAngiodyspla
3、sias 病因 Etiology 十二指肠疾病 十二指肠溃疡急性糜烂性十二指肠炎十二指肠憩室炎 Duodenalulcerwithvisiblevessel Duodenalulcerwithoozebleeding Bigduodenalulcerontheposteriorwallwithhematinpigmentatthebaseandeasybleedingmucosa Multiplepepticulcerationsoftheduodenalbulbwithatypicalappearance 病因 Etiology 空肠疾病 胃肠吻合术后的空肠溃疡 Jejunalulcer 病
4、因 Etiology 胆道疾病 胆管或胆囊结石胆道蛔虫病 Biliaryascriasis 胆囊或胆管癌胆总管引流造成压迫坏死 病因 Etiology 胰腺疾病 胰腺癌急性胰腺炎伴脓肿 溃破累及十二指肠 病因 Etiology 全身性疾病 血液病尿毒症结缔组织病 Connectivetissuedisease 血管性疾病急性感染如流行性出血热 临床表现 ClinicalManifestation 呕血 Hematemesis 与黑便 Melena 上消化道出血后均有黑粪幽门以上部位出血 常有呕血幽门以下部位出血一般只有黑粪呕血的颜色取决于出血速度和量黑便呈柏油样 粘稠发亮 失血性周围循环衰竭
5、Circulatoryfailureduetobloodloss 出血量大 速度快 循环血容量 回心血 心排血量 表现 头晕 心悸 出汗 恶心 口渴 晕厥等 脉细 血压 皮肤湿冷 烦躁不安 意识模糊 严重 休克 尿量 贫血和血象变化 急性大量出血后3 4h才出现贫血 出血后24 72h血液稀释到最大限度急性出血患者为正细胞正色素性贫血出血24h内网织红细胞増高 4 7天可高达5 15 上消化道大量出血2 5h WBC 10 20 109 L 血止后2 3天才恢复正常 发热 fever 上消化道大量出血后24h内发热 38 5 持续3 5天可能与周围循环衰竭 贫血 体温中枢功能障碍有关 氮质血症
6、 1 肠源性氮质血症 上消化道大出血后 数小时开始升高 24 48小时达高峰 14mmol L 出血停止后3 4天正常 2 肾前性氮质血症 大出血后 血容量 肾小球滤过率 BUN 3 肾性氮质血症 大出血 休克 肾小管变性 坏死 急性肾衰 BUN 诊断 Diagnosis 上消化道出血的诊断 根据呕血 黑便或仅黑便除外假性呕血除外食物所致黑便除外药物所致黑便下消化道出血可诊断为上消化道出血 出血部位 出血颜色食道出血 呕血为主 鲜血 量大 如混有胃酸可为暗红胃出血 表现为呕血 黑便或仅有黑便少量呕血 咖啡色或混有食物大量呕血 暗红或鲜红十二指肠出血 多为黑便 柏油便 出血量大 反流入胃可呕暗红
7、色血液 出血量的估计 大便潜血阳性 5 10ml 日黑便 50 70ml 日呕血 胃内储血量250 300ml出血量 400ml 一般无全身症状400 500ml 可出现症状中等出血出现 700ml 贫血 头晕 口渴 软弱无力 BP下降 起立时头晕大量出血出现 1500 2500ml 休克 死亡 烦躁不安 神志不清 面色苍白 四肢湿冷 脉细 脉压差下降 紫绀 继续出血或再出血的判断 反复呕血 或黒便次数増多 粪质稀薄 伴有肠鸣音亢进周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善 或虽暂时好转而又恶化Hb浓度 红细胞计数与红细胞压积继续下降 网织红细胞计数持续増高补液与尿量足够的情况下 BUN持
8、续或再次増高 实验室检查 血常规 血红蛋白浓度及红细胞计数下降 白细胞增高便潜血 阳性胃管抽吸液 潜血试验阳性肝硬化时WBC BPC下降 辅助检查 急诊内镜检查首选诊断方法出血后24h内进行阳性率94 内镜下诊断内镜下治疗 辅助检查 选择性动脉造影放射性核素99m锝标记RBC扫描呑棉线试验小肠镜检査 画像 静脈瘤 初期 白色 直線状 静脈瘤 画像 静脈瘤 太 血流 増 青 見 画像 太 静脈瘤 蛇行 走行 画像 進行 静脈瘤 一部 結節状 盛 上 破裂 危険 高 画像 静脈瘤 表面 腫 様 発赤 矢印 部分 見 陽性 現象 静脈瘤破裂 危険 高 兆候 画像 陽性 一種 血 様 発赤所見 静脈瘤
9、破裂 危険 高 兆候 Gastricvarices Squamouscellcarcinomaoftheesophagus esophagealvaricesblooding ulcerblooding Endoscopicimagesfromapatientwithiron deficiencyanemia Severalangiodysplasiaswerefound Observeablood dropcoveringoneofthelesions X线钡餐检查 出血停止 病情稳定后进行放射性核素检查 99mTc标记RBC 连续扫描发现腹腔内异常放射性浓集区为阳性选择性腹腔动脉造影 出血
10、量 0 5ml 分适应证 原因不明的急性消化道出血临床考虑内镜不能到达病变部位不能接受急诊内镜 又需明确诊断 辅助检查 食道钡透 食道静脉曲张一一虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损 A 轻度曲张B 中度曲张C 重度曲张 胃底静脉曲张一一菊花样充盈缺损 食道胃底静脉曲张 吞线试验 100cm棉线 一端固定于颈部 另一端系金属球 留置6 8h后取出 检查血染点和黄染点 血点在黄染点以上为上消化道出血 黄染点以下为下消化道出血 一般进食道40cm 胃60 70cm 十二指肠 70cm 有时血染点不明显 可做潜血检查 外科手术探查 适应证 不能明确出血原因 部位出血不止 进行性贫血 血压下降明显大出血 快速输血
11、血压不上升 辅助检查 鉴别诊断 判断上消化道还是下消化道出血 病史出血方式出血前症状血内混有物颜色血液反应黑便 咯血肺结核 支扩 心脏病咳出常有喉痒 咳嗽 胸闷气泡及痰鲜红碱性无 咽下后有 呕血溃疡病 肝硬化呕出恶心 呕吐 上腹不适或痛食物及胃液暗红或咖啡色酸性有 呕血与咯血鉴别 上消化道出血动物血猪肝铋剂铁剂炭粉中药 黑便 Melena 治疗原则 补充血容量抗休克止血治疗病因治疗 一般治疗 禁食 卧位休息保持呼吸道通畅 必要时吸氧立即建立输液通道心电监护 监测P Bp R 尿量及神志变化观察呕血与黒粪情况备血 査Hb RBC 红细胞压积与BUN必要时行中心静脉压测定 禁食Fasting 食道
12、胃底静脉曲张破裂 禁食 呕血停止后2 3天进食溃疡病出血 有呕血者 禁食 呕血停止后12 24小时进食无呕血者 一般不禁食 补充血容量 紧急输血指征 改变体位出现晕厥 血压下降和心率加快失血性休克血红蛋白低于70g L或血细胞比容低于25 补液量是否充分的判断指标 临床表现 Bp P 尿量 口渴 颈静脉充盈补足 颈静脉充盈良好不足 颈静脉完全塌陷中心静脉压 正常8 12cmH2O15输液过量尿量 正常人酶小时尿量25 50ml达到 入量足够仍少 补液不足 药物止血治疗 血管加压素 vasopressin 作用机制是通过对内脏血管的收缩作用 减少门脉血流量 降低门脉及其侧支循环的压力 从而控制食
13、管 胃底静脉曲张出血 推荐疗法是0 2 0 4U min静脉持续滴注不良反应有腹痛 血压升高 心律失常 心绞痛 严重者可发生心肌梗死 硝酸甘油静脉滴注或舌下含服硝酸甘油0 6mg 毎30分钟1次 药物止血治疗 生长抑素 somatostatin 用法为首剂250 g静脉缓注继以250 g h持续静脉滴注奥曲肽 octreotide 首剂100 g静脉缓注继以25 50 g h持续静脉滴 药物止血治疗 口服或胃内灌注止血药去甲肾上腺素胃内灌注或口服使胃壁小动 静脉收缩而止血 在碱性环境中易氧化失活 适于微酸环境口服 8mg 100mlNS 每次50ml 应用2 3次灌洗 8mg 100mlNS
14、每次50ml 30分钟后抽出 1 2次无效换药凝血酶 使纤维蛋白原变为纤维蛋白500 1000U 口服或灌注孟氏液 碱式硫酸亚铁 有收敛 凝固作用 灌注或口服 每次50ml 药物止血治疗 抑制胃酸分泌机理 pH 6时易止血 适于消化性溃疡 出血糜烂性胃炎药物 H2受体阻断剂 Cimetidine Ranitidine Famotidine 质子泵抑制剂 PPI Omeprazole Losec Lansoprazole Takepron 等 抑酸治疗 H2Receptorantagonists H2RA DrugsIntensityDirectionCimetidine1400mg qid I
15、VRanitidine4 1050mg qid IVFamotidine20 5020mg qid IVNizatidine4 10150mg qid IV Protonpumpinhibitor PPI DrugsDirectionOmeprazole40mg bid IVPantoprazole80mg bid IVEsomeprazole40mg bid IV 抑酸治疗 内镜下止血 Urgentendoscopytherapy 向出血处喷洒药物 去甲 4 8mg 100ml 凝血酶 1000 2000U 10 20ml 孟氏液 5 10 向出血处注入药物 肾上腺素1mg稀释为10ml 每
16、次注射0 5 2 0ml 总量20ml 无水酒精 每点0 1 0 2ml 总量1 2ml 硬化剂 5 鱼甘油酸钠0 5 1 乙氧硬化醇血管内或血管旁注射 每次2 3ml 内镜下止血 Urgentendoscopytherapy Theuseofametallichemoclipasamechanicalmethodtopreventre bleedingcanbeagoodalternativeforvisiblevessels Left AsmallvesselwithanadherentclotseenattheGEjunctioninapatientpresentingwithhematemesis Right Thelesionwascoagulatedwiththeheaterprobewithformationofasuperficialiatrogeniculcerthereafter Oozebleedingduringtheinitialtreatmentwiththeheaterprobeofthisangiodysplasia Hemoclipping ADieu
