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1、心内科研究生与住院医生教育培训计划 受体阻滞剂 基础与临床 贵阳中医二附院心内科 心内科研究生与住院医生教育培训计划 肺循环 肺循环 静 脉 血 动 脉 血 体循环 上海瑞金医院施仲伟 心内科研究生与住院医生教育培训计划 上海瑞金医院施仲伟 心脏的生理学特性 兴奋性 自律性 传导 性 收缩性 前三者以生物 电为基础 形成心脏内兴奋 的发生和传播 并引发收缩 收缩性以心肌组织收缩蛋 白的生化反应为基础 表现 为心脏的机械活动 形成心 脏的射血能力 心内科研究生与住院医生教育培训计划 受体概念 神经系统对内脏活动的调节 神经元之间的联系 仅表现为彼此互相接触 相接触的部位称为突触 突触前 后膜之间
2、有突触间隙 突触之间通过突触前膜释放化学介质来传递信息 外周神经的介质是乙酰胆碱和去甲肾上腺素 受体是突触后膜或效应器细胞上的某些特殊部分 神经介 质必须通过与特定受体相结合才能发挥作用 能与受体结合 从而占据受体 或改变受体的空间构型 使介质不能发挥作用的药物称为受体阻滞剂 上海瑞金医院施仲伟 心内科研究生与住院医生教育培训计划 心脏功能的神经调节 交感神经 受体 迷走神经 M 受体 去甲肾 上腺素 乙酰胆碱 兴奋性 自律性 传导性 收缩性 肾上腺素能纤维胆碱能纤维 静息机体 迷走紧张作用为主运动激动 交感紧张作用为主 上海瑞金医院施仲伟 心内科研究生与住院医生教育培训计划 受体阻滞剂的药理
3、学差异 三种主要差异 心脏选择性 1 脂溶性 内在拟交感活性 ISA 这些差异可表达为死亡率的高低 亲脂性 心脏选择性 无ISA的药物 才有好的效益 上海瑞金医院施仲伟 心内科研究生与住院医生教育培训计划 肾上腺素能受体亚型的分布与效应 器官主要受体生理学效应 心肌 1 2刺激收缩 加快心率 支气管平滑肌 2支气管扩张 血管平滑肌 1血管收缩 2血管收缩 2血管扩张 1血管扩张 冠状动脉 生殖泌尿道平滑肌 1平滑肌收缩 2平滑肌松弛 血小板 2聚集 脂肪组织 2抑制脂肪分解 2 1刺激脂肪分解 上海瑞金医院施仲伟 心内科研究生与住院医生教育培训计划 肾上腺素能受体亚型的分布与效应 器官主要受体
4、生理学效应 骨骼肌 2糖原分解 肝 1糖原分解 2糖原分解 糖原生成 胰 2 抑制胰岛素释放 2刺激胰岛素释放 肾 1肾素释放 眼 2增加眼内压 交感神经末稍 2抑制去甲肾上腺素释放 2刺激去甲肾上腺素释放 上海瑞金医院施仲伟 心内科研究生与住院医生教育培训计划 阻滞剂的亲脂性和长期心脏保护 一级预防试验 试验药物亲脂性心脏保护 Coope 74 674 680 Survival No beta blocker 3 4 P 0 0019 Beta blocker 1 1 07142128 100 90 80 0 Beta blocker therapy significantly enhanc
5、es survival to arrhythmic death or cardiac arrest in the CAST study During short term phase days 上海瑞金医院施仲伟 心内科研究生与住院医生教育培训计划 During long term phase Kennedy HL et al Am J Cardiol 1994 74 674 680 Beta blocker therapy significantly enhances survival to arrhythmic death or cardiac arrest in the CAST stu
6、dy No beta blocker 14 7 P 0 0003 Beta blocker 9 5 4 9 Survival 10 3 100 90 80 70 60 50 0 00 511 52 years 上海瑞金医院施仲伟 P 0 0001 心内科研究生与住院医生教育培训计划 Stockholm Metoprolol Trial Cumulative incidence of sudden death in MI survivors 14 12 10 8 6 4 2 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 Oisson G et al J Am Coll Cardiol 1
7、985 5 1428 1437 P30分钟 或 心电图提示心肌梗死 年龄 40 74岁 哥德堡市居民 1395 安慰剂组 n 687 倍他乐克组 n 698 1224 入选评价人数 随机分组人数 2619 Hjamarson et al Lancet 1981 ii 823 827 上海瑞金医院施仲伟 心内科研究生与住院医生教育培训计划 倍他乐克治疗急性心肌梗死方案 静注对象入选标准 心率 65 b min 收缩压 105 mm Hg 无左心衰竭 肺底啰音 10cm PQ 0 24 s 无钙拮抗剂同用 治疗过程中密切观察 心率 50 b min 收缩压 100 mm Hg 左心衰竭 呼吸困难加
8、重或冷汗增多 PQ 0 26 s 其他严重不良反应 继续静注的标准 心率 50 b min 收缩压 100 mm Hg PQ 0 26 s 无呼吸困难加重或冷汗增多现象 全剂量 15 mg 不能耐受 减少口服剂量 25 mg100 mg 每 6小时 每 12 小时 静脉注射口服治疗 5 mg5 mg 5 mg 50 mg 100 mg 每6小时 每 12 小时 2 分钟 2 分钟 15 分钟 48 小时 48 小时 The MIAMI Trial Research Group Eur Heart J 1985 6 199 226 上海瑞金医院施仲伟 心内科研究生与住院医生教育培训计划 G te
9、borg Metoprolol Trial 全剂量静脉注射完成率 安慰剂组 n 697 倍他乐克组 n 698 完成 685 98 3 678 97 1 未完成12 1 7 20 2 9 Hjamarson et al Lancet 1981 ii 823 827 上海瑞金医院施仲伟 心内科研究生与住院医生教育培训计划 G teborg Metoprolol Trial 倍他乐克显著减少心梗病人的死亡率 Hjamarson et al Lancet 1981 ii 823 827上海瑞金医院施仲伟 70 60 50 40 30 20 10 累 计 死 亡 例 数 10 20 30 40 50
10、60 70 8090 入选后天数 安慰剂 p 0 024 倍他乐克 死亡率降低36 矫正基线差异后 p27000 10 5 死亡 0 7天 再梗死心脏骤停 或室颤 累计事件 早期 阻滞剂治疗组 对照组 513 13815 3 7 586 13721 4 3 308 11025 2 8 371 11066 3 4 306 13776 2 2 355 13706 2 6 1127 12954 8 7 1312 12738 10 3 相对危险 14 6 18 7 15 7 16 4 绝对疗效 6 2 6 2 4 2 16 4 2P 0 02 0 02 0 05 0 0002 发 生 率 上海瑞金医院
11、施仲伟ISIS Collaborative Group Lancet 1986 2 8498 57 66 心内科研究生与住院医生教育培训计划 心肌梗死后的二级预防 生活方式改良 治疗高血压 糖尿病 高脂血症 戒烟 减肥 清淡饮食 适当运动 阿斯匹林 受体阻滞剂 血管紧张 素转换 酶抑制剂 他汀类药 物 上海瑞金医院施仲伟 心内科研究生与住院医生教育培训计划 心内科研究生与住院医生教育培训计划 心血管协作计划资料库 阻滞剂影响心肌梗死死亡率的超大规模 研究 201952例非选择性患者 34 出院时接受 阻滞剂治疗 治疗率低的亚组 高龄老人 黑人 低射血分数 心力衰竭 慢 阻肺病 血肌酐增高 型糖
12、尿病 随访2年 在上述任何一个亚组中 接受 阻滞剂治疗患者的死 亡率均显著低于未接受 阻滞剂治疗的患者 结论 通常认为有 阻滞剂禁忌证的心肌梗死后患者 同样能够 得益于 阻滞剂治疗 Gottlieb SS et al New Engl J Med 2019 339 8 489 97Gottlieb SS et al New Engl J Med 2019 339 8 489 97 上海瑞金医院施仲伟 心内科研究生与住院医生教育培训计划 心血管协作计划 阻滞剂有益 1 患者特征随访2年中的死亡危险 相对危险 95 可信区间 用 阻滞剂不用 阻滞剂 年龄 7011 318 70 60 0 57 0
13、 63 70 7915 324 00 64 0 58 0 70 8022 633 10 68 0 63 0 75 收缩压 10016 928 10 60 0 57 0 63 100 13910 417 20 60 0 57 0 63 1409 814 80 66 0 61 0 71 心率 7013 121 70 60 0 57 0 63 70 9914 924 80 60 0 57 0 63 10016 926 20 65 0 60 0 69 上海瑞金医院施仲伟 心内科研究生与住院医生教育培训计划 心血管协作计划 阻滞剂有益 2 患者特征随访2年中的死亡危险 相对危险 95 可信区间 用 阻滞
14、剂不用 阻滞剂 无并发症患者14 423 9 0 60 0 57 0 63 黑人16 523 00 72 0 66 0 79 慢性阻塞性肺病16 827 80 60 0 57 0 63 哮喘11 919 70 60 0 57 0 63 糖尿病17 026 60 64 0 60 0 69 Q波心肌梗死14 223 60 60 0 57 0 63 非Q波心肌梗死14 423 90 60 0 57 0 63 慢性心力衰竭17 428 90 60 0 57 0 63 既往心肌梗死16 825 10 67 0 62 0 72 上海瑞金医院施仲伟 心内科研究生与住院医生教育培训计划 心血管协作计划 阻滞剂
15、有益 3 患者特征随访2年中的死亡危险 相对危险 95 可信区间 用 阻滞剂不用 阻滞剂 射血分数 20 23 534 50 68 0 58 0 80 20 49 15 325 40 60 0 57 0 63 50 11 619 30 60 0 57 0 63 治疗 PTCA9 215 20 60 0 57 0 63 溶栓药物11 819 60 60 0 57 0 63 ACE抑制剂14 423 90 60 0 57 0 63 阿斯匹林13 822 90 60 0 57 0 63 Gottlieb SS et al New Engl J Med 2019 339 8 489 97Gottlie
16、b SS et al New Engl J Med 2019 339 8 489 97 上海瑞金医院施仲伟 心内科研究生与住院医生教育培训计划 心梗后 阻滞剂长期治疗与死亡危险 药物试验总例数死亡机会比95 可信区间 醋丁洛尔16070 490 25 0 93 阿普洛尔49490 830 59 1 17 阿替洛尔22831 020 52 1 99 卡维地洛11460 620 05 5 61 美托洛尔757720 800 66 0 96 氧烯洛尔438120 910 71 1 17 吲哚洛尔15290 960 60 1 55 普拉洛尔234730 800 63 1 02 普萘洛尔757850 710 59 0 85 索他洛尔114560 810 54 1 21 噻吗洛尔220840 590 46 0 77 上海瑞金医院施仲伟 心内科研究生与住院医生教育培训计划 受体阻滞剂的临床应用 要点 好的 阻滞剂 1 选择性 脂溶性 内在拟交感活性 心力衰竭的一线药物 美托洛尔 比索洛尔 卡维地洛 高血压的一线药物 MAPHY 美托洛尔优于利尿剂 抗心律失常的一线药物 显著降低死亡率 心绞痛的一线药
