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1、临床决策分析 基本概念 决策 decisionmaking 为达到某一目标 而从多个备选方案中选定最佳方案的过程 临床决策 clinicaldecision 医务人员在临床实践过程中 根据国内外医学科研的最新进展 不断提出新方案 互相进行比较 并与传统方案进行比较 取其最优者进行实践 从而提高疾病诊治水平的过程 临床决策分析在充分评价不同方案的风险及利益之后选取一个最好的方案 帮助医师选择诊断试验 挑选治疗方案 提高医疗质量 促进患者的康复 可以最大限度地保障患者权益 是减少临床实践失误或者涉及全局的卫生决策失误的科学方法 临床决策的过程 将外部证据与个体患者具体情况相结合 理论与实践统一的过
2、程 应用集体的智慧 社会的知识积累与患者自身的喜好相结合而寻求最佳治疗方案的过程 应用临床流行病学与循证医学指导临床实践的过程 为什么要进行临床决策分析 现实条件 不确定性 决定临床表现有别诊断方法各异治疗方案不同临床资料存偏现实需要所决定如 一青年登山意外发生开放性骨折 伤口感染 医生要选择保守治疗 还是截肢 临床决策必须遵循的原则 第一 真实性即决策方案的依据是真实的 经过科学试验验证的 第二 先进性即决策的全过程必须充分利用现代信息手段 必须是在尽可能收集并严格评价国内外证据的基础上进行 使决策摆脱个体经验的局限性 第三 效益性即遵循汰劣选优的原则 选择的方案必须是更有效 更安全 更经济
3、的 以能获得最大的社会效益与经济效益者为首选 第四 重要性即重要的决策分析所选择的方案与其他备选方案相比 其差异应该具有重要的临床意义 决策分析的基本条件 首先应当寻找系统综述文献 决策分析的文献作为参考系统综述收集了大量质量较高的临床研究报告 有严格的纳入排除标准 并按严格规范的程序进行综合 对原始研究报告的方法学质量进行了严格的评价 应用统计学方法进行质量分析 从而对治疗获益的情况或治疗带来不良反应的危险进行了正确的评价 决策分析文献对所采用的文献证据进行了系统审查 充分考虑了公众及患者对预后价值的判断 对每种治疗方法均进行了质量评价 还考虑到成本及成本 效益因素 可提供更多有价值的信息
4、必须有可供选择的备选方案方案本身具有临床重要性及实用性提高效益 然而成本花费反而减少 即具有更好的成本 效益比及更高的效力 风险比 备选方案要有真实的证据支持 常用的临床决策方法和程序 决策方法决策树模型 decisiontreemodel 分析法阈值 threshold 分析法决策程序 包括三个阶段 收集资料信息选择最佳证据阶段 或可称谓循证阶段拟定决策方案的科研设计阶段以及对决策方案进行评价的抉择阶段 决策树分析 decisiontreeanalysis 通过决策树图形展示临床重要结局 明确思路 比较各种备选方案的预期结果进行决策的方法 决策树分析法的六个步骤 第一步 明确决策题 确定备选
5、方案在决策树上决策的选择应用决策结 decisionnode 又称选择结choicenode 来代表 通常用方框表示每个备选方案用从方框引出的臂表示 决策结总是放在决策树的左端 第二步 通过决策结 机会结直至结局结的连结 展示事件的客观顺序 决策树的画法是自左至右 最初的决策结在左端 最终结局用小三角形表示 称为结局结 finaloutcomenode 总是放在决策树最右端 患者的最终结局取决于一系列的机会事件 在决策树上受机遇控制的事件如治疗结局 检验结果和诊断等 用圆圈符号表示 称为机会结 chancenode 每一个作为直接结局的机会事件用与圆圈连结的臂表示 从左至右机会结的顺序应该依照
6、事件的时间先后关系而定 一个机会结可以有多个直接结局 例如治疗有三个结局 治愈 改善 药物毒性致死 则机会结有三个臂 但不管机会结有多少个结局 从每个机会结引出的结局必须是互相排斥的 明确的状态 在各种状态之间不能互相包容 涵盖或交叉 第三步 明确各种结局出现的概率 可以从文献中类似的患者去查找相关的概率 也可以从临床经验凭直觉进行推测 所有这些概率都要在决策树上标示出来 在为每一个机会结发出的直接结局臂标记发生概率时 必须注意各概率相加之和必须为1 0 如果对某一个事件不能确定其概率时 可应用其最高或最低的可能概率进行估计 并注明概率变动的范围 第四步 结局用适宜的效用值赋值 在进行决策分析
7、时 应该为每一个最终结局确定合理的效用值 效用值是患者对健康状态偏好程度的测量 通常应用0 1的数字表示 一般最好的健康状态设定为1 死亡设定为0 有时也可以用寿命年 质量调整寿命年等表示 第五步 计算每种备选方案的期望值 选择期望值最高的备选方案作为决策方案 计算期望值的方法是从 树尖 开始向 树根 的方向进行计算 将每一个机会结所有的不同状态的效用值与其发生概率分别相乘 其总和为该机会结的期望效用值 在每一个决策臂中 各机会结的期望效用值分别与其发生概率相乘 其总和为该决策方案的期望效用值 在决策树中如果有次级决策结时 应选择可提供最大期望效用值的决策臂 而忽略其他臂 第六步 应用敏感性试
8、验对决策分析的结论进行测试 敏感分析的目的是测试决策分析结论的真实性 尽管每个机会结的直接结局的概率以及结局的效用值可能是较好的估计值 这些概率值及效用值常常可在一定范围内变动 敏感分析要回答的问题是 当结局的概率及效用值在一个合理的范围内变动时 决策分析的结论会改变吗 决策树分析举例之一 全髋关节置换术后人造股骨头假体松动的治疗决策 背景材料 63岁家庭主妇 10年心绞痛史 因为原发性骨关节炎行全髋关节置换术后8年 术后可自由活动 没有疼痛症状 一年来负重行走时发现髋部疼痛 进行性加重 在室内可依靠拐杖走动短距离 乘坐轮椅前来就诊 8个月前 曾患前壁内膜下心肌梗死 尽管有所恢复 但长期有心绞
9、痛存在 限制其行走活动 临床诊断为人工股骨头松动 该病人如何选择治疗方法 手术治疗 保守治疗 决策分析要寻求其它证据 仅需要更换人工髋臼的可能性为25 该手术取得较好的效果如自由行走的可能性为80 较差的结果如仍需乘坐轮椅的可能性为20 由于心血管疾患 在围手术期死亡的可能性为5 仅需要更换人工股骨头的可能性为65 该手术成功的可能性为60 失败的可能性为40 围手术期死亡的可能性为10 需要同时更换人工髋臼与人工股骨头的可能性为10 该手术成功的可能性为45 手术失败继续使用轮椅的可能性为55 围手术期死亡的可能性为15 如果不进行手术 病情维持现状的可能性为20 病情加重需要永久性乘坐轮椅
10、的可能性为80 决策分析还需要确定效用值 手术成功能自由行走的效用值为1 0死亡为0手术失败需乘坐轮椅为0 25病情保持不变为0 40病情加重为0 20 画出决策树 计算结果 从右向左 依次计算每一个机会结各臂事件概率值与该事件结局效用值的乘积 其和为该机会结的预期效用值 A2结的预期效用值 0 76 1 0 0 19 0 25 0 05 0 0 81 A3结的预期效用值 0 54 1 0 0 36 0 25 0 10 0 0 63 A4鲒的预期效用值 0 38 1 0 0 47 0 25 0 15 0 0 50 A1结的预期效用值 0 25 0 81 0 065 0 63 0 10 0 50
11、 0 66 B结的预期效用值 0 20 0 40 0 80 0 20 0 24 决策结论 A1结的预期效用值表示患者如果接受手术时可能达到的生命质量 为0 66 B结的预期效用值表示患者如果不接受手术时可能达到的生命质量 为0 24 两者相比较 显然前者为最佳决策方案 即接受手术治疗 决策树分析举例之二 粟粒性肺结核和肺结节病诊断不明时的治疗决策 基本病情 病历摘要 患者 男 44岁 医生 自觉疲乏及上楼时气促三周 干咳 盗汗一周 伴午后低热 寒战 肌痛等症状 自服乙胺苯酚 解热镇痛药 症状无明显改善 后因上腹部疼痛在当地医院就诊 查体无明显异常 血常规 电解质 泌尿系统X线检查均无异常 患者
12、近六个月来体重减轻约2 7kg 既往史 既往健康 起病前一个月曾与水痘患者有过接触 未排除结核接触史 近期未有旅行和药物注射史 系统回顾 无特殊病史 个人史 患者出生于印度 十余岁时接种了卡介苗 BCG 二十余岁时曾作PPD试验 结果为阴性 每日抽烟约半包左右 约有二十余年 患者曾在牙买加和巴哈马群岛居住 三年前移民来美国 余无特殊 体格检查 无明显异常 实验室检查和特殊检查 1 血电解质 肌酐 肝功能 血细胞计数等正常 2 PPD 阴性 3 血管紧张素转换酶 正常值范围内 4 痰六亚甲基四胺染色找真菌 阴性 5 支气管肺泡灌洗液 未见肿瘤征象 6 痰抗酸染色 阴性 7 胸片 双肺野遍布粟粒大
13、小的结节 右肺门 右支气管区 主动脉肺动脉窗稍有扩大 考虑为增大的淋巴结所致 8 支气管镜检 呈轻到中度炎性改变 9 经支气管肺活检 提示致密的 非干酪化的肉芽肿 偶见巨细胞 与肺结节病病理改变相符 10 痰分枝杆菌培养 尚未有结果报告 初步诊断与分析 结合临床和检验结果 考虑该患者可能的诊断是 粟粒性肺结核 肺结节病 这两种疾病的鉴别比较困难 甚至有经验的医生也感到棘手 因为两者前期症状都可表现有发热 肌痛 精神不振 厌食 体重减轻 视肺部受影响的程度可出现咳嗽甚至呼吸困难等症状 均可累及相同的器官 都可出现肉芽肿 但组织学检查也不一定能从中找到病原微生物和钙化灶 其它资料 粟粒性肺结核如不
14、治疗其病死率 P1 达50 进行有效的抗结核治疗后病死率 P2 可降为20 进行抗结核治疗 抗结核药物有导致药物性肝炎的风险 其发生率约为2 其中又有约7 6 会因此而死亡 假设该患者除这两种疾病外不再考虑有其他疾病 问题1 现有的检查尚不能确诊该患者到底是粟粒性肺结核还是肺结节病 而临床医生又必须采取进一步的诊治措施 由于肺结节病的预后相对较好 其病死率为8 那么现在面临这样一种抉择 目前对该患者是否应该进行抗结核治疗 假如该患者患粟粒性肺结核的可能性P TB 为70 肺结节病的可能性P SA 则为30 左右 决策树1 计算结果与结论 根据P TB 0 70计算的结果 不抗结核的期望生存率
15、0 50 0 70 0 92 0 30 0 626抗结核的期望生存率 0 924 0 02 0 80 0 70 0 98 0 80 0 70 0 924 0 02 0 92 0 30 0 98 0 92 0 30 0 835 结论 选择抗结核治疗 问题2 假如该患者患粟粒性肺结核的可能性P TB 为37 肺结节病的可能性P SA 为63 还应该选择抗结核治疗吗 决策树2 计算结果与结论 P TB 0 37时计算结果 不抗结核的期望生存率 0 50 0 37 十 0 92 0 63 0 801抗结核的期望生存率 0 924 0 02 0 80 0 37 0 98 0 80 0 37 0 924
16、0 02 0 92 0 63 0 98 0 92 0 63 0 874结论 比较二者的期望生存率 还是应该采取抗结核治疗 问题3 假设P TB 37 P SA 63 不变 由于医学进展 粟粒性肺结核未接受抗结核治疗其病死率 P1 降为20 有效的抗结核治疗后病死率 P2 可降为10 那么此情况下是否仍应首选抗结核治疗 决策树3 计算结果与结论 P TB 0 37时计算结果 不抗结核的期望生存率 0 80 0 37 0 92 0 63 0 876抗结核的期望生存率 0 924 0 02 0 90 0 37 0 98 0 90 0 37 0 924 0 02 0 92 0 63 0 98 0 92 0 63 0 911结论 1 比较二者的期望生存率 还是应该采取抗结核治疗 2 在P1与P2变化后方案的选择不变 也说明了抗结核治疗的决策对P1和P2在适当范围内变动不敏感 这实质上属于敏感性分析 阈值分析法 诊断阈值与诊断 治疗阈值 在诊断与治疗个体患者时 临床医生经常会面临这样的决策 是应该否定诊断 停止某种治疗方案 还是需要进行新的诊断试验 根据新的试验结果确定是否需要治疗 或是不用进行诊
