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1、北京世纪坛医院急诊科秋爽 心肺复苏术 CPR 概念 心肺复苏术 CPR 是针对心跳 呼吸骤停所采取的急救措施 即用胸外按压的方法形成暂时的人工循环 用人工呼吸代替自主呼吸最终恢复自主循环和呼吸 达到抢救生命的目的现代心肺复苏术包括基本生命支持 BLS 和高级生命支持 ALS 现代心肺复苏术的进展 20世纪60年代 口对口人工呼吸 胸外心脏按压 体外电击除颤20世纪70年代 高级生命支持20世纪80年代 脑复苏被推至复苏学前沿 现代心肺复苏术的进展 1992年美国心脏协会AHA提出 生存链 概念早期识别求救 EMS 早期CPR早期电除颤早期ALS 现代心肺复苏术的进展 2019年体外自动除颤器A
2、ED 2000国际心肺复苏及心血管急救指南 ECC 包括心肺复苏术 体外自动除颤 心血管急症处理 对急救人员的培训等20005年国际复苏联合委员会 ILCOR 和美国心脏协会 AHA 对原指南进行重新修订 2019心肺复苏与心血管急救指南 新指南刊登在2019年12月的 循环 杂志关注的重点问题是提高复苏成功率重点强调有效不间断胸外按压的重要意义建议淡化CPR中用药的重要性 强调BLS重要性 心肺复苏相关概念 晕厥昏迷心脏骤停猝死 心肺复苏相关概念 晕厥共同点 意识消失不同点一过性不需要干预自动恢复 昏迷共同点 意识消失不同点时间更长往往需要干预 心脏骤停 心脏排血功能的突然停止原因 心脏病或
3、非心脏病时间 不能预测病理生理改变 缺血 缺氧酸中毒 呼吸性 代谢性 电解质紊乱 心脏骤停时间与症状和体征的关系 心脏骤停时间3秒钟4秒钟5 10秒钟15 20秒钟20 30秒钟30秒钟35 45秒钟60秒钟1 2分钟4 6分钟10分钟后 病人症状与体征感到头晕出现黑朦发生昏厥产生阿 斯综合症呼吸停止陷于昏迷状态瞳孔散大二便失禁瞳孔散大固定脑细胞发生不可逆损性损害脑组织基本死亡 猝死 定义 指外表健康或非预期死亡的人 在外因或无外因的作用下突然和意外地发生非暴力性死亡发病到死亡的时间 1小时特点 不能预测病因 80 是心脏病 在心脏病中80 是冠心病 在冠心病中80 是心律失常 在心律失常中8
4、0 是室性心律失常 VT VF 呼吸骤停 呼吸骤停 溺水药物过量卒中电机伤会厌炎窒息吸入烟雾创伤气道异物阻塞各种昏迷等 各种脏器对缺氧的耐受能力 大脑小脑延脑心肌 肾小管肝肺 4 6分钟10 15分钟20 25分钟30分钟1 2小时 2小时 时间与成功率 4分钟50 5 6分钟10 6分钟4 10分钟几乎无存活可能只要获得正常血供的20 25 就不会造成功能上的严重损害 复苏越早存活率越高 心脏骤停的临床表现 意识突然丧失大动脉搏动消失心音消失呼吸异常至停止 苍白紫绀末梢循环衰竭瞳孔散大 对光反应消失 心脏骤停的心电图表现 室颤或无脉室速 VF VT 心室静止 室性停搏 无脉性电活动PEA 电
5、 机械分离 室速 室颤 基本生命支持BLS 评估启动紧急医疗救护系统EMS实施 开放气道 人工呼吸 胸外按压 电击除颤 评估 意识 轻摇患者问你怎么了颈动脉搏动 以患者喉结为定点标志 示指和中指沿甲状软骨向侧下方滑动2 3cm 至胸锁乳头肌凹陷处呼吸 看胸部有无起伏感觉有无空气流动听有无气流声音评估 10秒 抢救体位 放置体位 仰卧于硬的平面上 头 颈 躯干无扭曲 双手放于躯干两侧急救者的位置 位于患者胸部一侧 A打开气道 仰头抬颏法抢救者左手掌根放在病人前额处 用力下压使头部后仰 右手的手指与中指并拢放在病人下颏骨处 向上抬起下颏 操作时要注意手指不要压迫病人颈前部颏下软组织 以免压迫气管
6、此法不适合有可疑颈椎骨折的病人 A打开气道 托颌法抢救者在病人头侧 前肘位于病人背部同一水平上 用双手抓住病人两侧下颌角 向上牵拉 使下颌向前 同时 使头部后仰 两手拇指可将下唇下推 使口腔打开 头部后仰的程度要求下颌角与耳垂连线和地面垂直 口对口人工呼吸 每次吹气 2口每次吹气量 700 1000ml 10ml kg 每次吹气时间 应达到 秒 并见胸部起伏 人工呼吸并发症 胃胀气逆呕误吸肺炎 关于口对口人工呼吸的讨论 2000年指南中提到了早期可以单纯按压最近日本学者提出 对有些患者复苏抢救时不需要口对口人工呼吸 兼顾口对口人工呼吸 会影响有效按压的时间自我保护 简易呼吸器 无氧源通气 潮气
7、量为10ml kg 约700 1000ml 或成人球囊挤压2 3体积 时间达2秒以上有氧源通气 吸氧浓度 40 氧气流量8 12L min 使用较小的潮气量为6 7ml kg 约400 600ml 或成人球囊挤压1 2体积 时间1 2秒无人工通气的CPR 不是适宜的 应选择的方法是按压通气配合 简易呼吸器 C胸外按压 按压部位 胸骨下半段 两乳连线的中央胸骨处按压深度 4 5cm按压频率100次 分按压 通气 30 25个周期检查 5秒内轮换 方法 一手放置该处 另一手重叠 手臂垂直 双肩在病人胸骨之上方 以身体的重量垂直往下压 手不能离开胸骨 按压与放松时间相等 C胸外按压 胸外按压并发症
8、肋骨骨折心包积血或压塞气胸血胸肺挫伤肝脾撕裂伤脂肪栓塞 双人心肺复苏 双人复苏 监测颈动脉的搏动评估胸部按压的有效性人工气道建立后 按压与通气不同步 不间断按压100次 分 通气频率8 10次 分 室颤 最有效的方法是电除颤 每延迟 分钟 复苏成功率下降7 10 D电击除颤 D电击除颤 能量选择 单相波360 双相波200 电极的位置 一个置于胸骨右缘第二肋间 另一个置于心尖部涂导电糊 选择能量 充电 放电安起搏器者电极板应离电池10cm BLS操作流程图 患者无反应 开放气道 检查生命体征 CPR30 2直到除颤 监测 需除颤 电击1次 立即连续5组30 2CPR 高级生命支持 ALS A气
9、管插管B正压通气C循环药物D鉴别诊断 高级生命支持 ALS 心肺复苏用药 目前没有证据说明使用药物可以提高心肺复苏的最后成功率 出院存活率 但仍主张及时应用升压药和抗心律失常药肾上腺素 血管加压素 胺碘酮能提高早期自主循环恢复概率给药途径 首选静脉给药 也可气管内给药给药时机 复苏药物应在脉搏检查后 除颤器充电时或除颤后尽早给予 给药时不应中断CPR 药物选择 肾上腺素 1mg 3 5min一次血管加压素 40单位 只一次 效果是肾上腺素2倍胺碘酮 300mg 静注 第2次150mg 24小时 2g利多卡因1 2mg min静点维持阿托品碳酸氢钠多巴胺 2 10ug kgmin 静脉滴注 肾上
10、腺素的用法 使用方法 1mg 次 静脉注射 3 5分钟重复不提倡使用大剂量肾上腺素 0 1mg kg 多次重复1mg无效时可递增剂量 如1 3 5mg 次 但效果不肯定气管途径 外周静脉用量的2 2 5倍 生理盐水10ml稀释 肾上腺素的作用 作用周围血管收缩 使外周阻力增高 尤其是胸按压时产生更高的动脉压 酸中毒时作用降低 作用兴奋心肌 增强心肌兴奋性 自律性 传导性 收缩性 促进自主心律的恢复 可导致顽固的室性心律失常 可使心肌耗氧增加 心肌缺血加重 血管加压素 加压素是一种天然的抗利尿激素 在高剂量时 产生非肾上腺素能的外周血管收缩作用研究发现 经过心肺复苏并存活者内源性加压素水平较高
11、因此推论外源性加压素对于心脏骤停的患者可能有益研究还发现 在心肺复苏期间 加压素能增加冠脉灌注压 重要器官血流和脑部氧释放 由于没有 肾上腺素能激动 因而不增加心肌耗氧和诱发室颤40单位 只一次 效果是肾上腺素2倍 胺碘酮 ARREST临床试验结果提示胺碘酮可提高复苏早期自主循环恢复率CPR VF VT 电除颤 CPR 电除颤 肾上腺素 胺碘酮首次300mgiv 3 5min150mgiv 以后静点1 2mg min 2g 24h利多卡因1 2mg min静点维持 利多卡因 ALIVE试验 比较胺碘酮和利多卡因在院外心脏骤停中辅助除颤的作用结果 胺碘酮在心肺复苏的起始阶段有明确临床疗效 成功率
12、优于利多卡因 胺碘酮的副作用 血压降低心率减慢加重或诱发尖端扭转室速 心脏停搏 阿托品 阿托品用于心动过缓 对无收缩反应的心肌无效推荐的使用方法 1mg 次 静脉注射 3 5分钟重复 3次阿托品作用机理 阻断迷走神经对心肌的抑制对恢复自主循环方面没有显示出有益 碳酸氢钠 原有代谢性酸中毒 高钾血症 苯巴比妥类药物过量可早用胸外按压 除颤 建立人工气道 辅助呼吸 血管收缩剂无效情况下 才考虑用药1mmol kg起始量 根据血气分析结果调整碳酸氢钠的用量 心肺复苏中常见错误 CPR过程中不能保证气道通畅胸外按压姿势不正确 间断 停顿过多胸外按压与除颤关系处理不当不恰当的使用碳酸氢钠过度通气 CPR
13、有效指征 自主心跳恢复 可触及大动脉搏动自主呼吸恢复瞳孔 由散大到缩小 并有对光反应面色 由紫绀转为红润神志 逐渐恢复 可见眼球活动 手脚开始活动 复苏成功后的处理 维持有效循环呼吸功能预防再次心脏骤停维持水电解质和酸碱平衡防治脑水肿 脑复苏防治急性肾衰竭防治继发感染 终止CPR 心跳呼吸停止行CPR 30分钟呼吸未恢复心电图呈直线瞳孔散大固定 对光反应消失深反射活动消失 死亡 临床死亡标志 呼吸心搏停止特点 可逆生物学死亡标志 脑死亡特点 不可逆临床死亡向生物学死亡发展 复苏成功的有效途径 提高全民的急救意识建立急救网络普及基础急救知识缩短急救反应时间尽早除颤 总结 心肺复苏要点 尽早开始正确的复苏是成功的关键90 以上的心脏骤停为室颤正确及时的除颤可明显提高复苏成功率复苏抢救全过程中要保持气道通畅正确的胸外按压能够产生一定量的脑血流和冠脉血流正确而持续不间断的胸外按压是CPR的核心 谢谢
