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1、单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 1 下肢骨折及关节损伤 髋 部 骨 折 n股骨颈骨折 fracture of femoral neck n 股骨转子间骨折 intertrochanteric fracture 股骨颈骨折 n是一种好发于中老年 人的骨折 骨折不愈 合率和股骨头坏死率 高 是当今骨科领域 没有很好解决的重大 课题 股骨颈骨折的特点 n多为中老年人 可并发肺炎 褥疮 泌尿 系感染 威胁生命 n青壮年造成骨折的暴力大 多有移位 软 组织损伤严重 n骨折不愈合率 10 20 n股骨头坏死率 20 40 病因与分类 n一般是由股骨上段受到瞬间扭转暴力的冲 击造成
2、中老年人多是在行走不慎跌倒时 产生的扭转应力传导至股骨颈而导致骨折 分 类 n按骨折线部位分类 股骨头下骨折 经股骨颈骨折 股骨颈基底骨折 n按Pauwells角分类 分 类 n按骨折移位程度分类 Garden分类 Garden 型 不完全骨折 Garden 型 完全骨折无移位 Garden 型 完全骨折部分移位 Garden 型 完全骨折移位 临床表现与诊断 n外伤后疼痛 n肿胀 不明显 n功能障碍 部分病例可能不明显 n患肢外旋 屈曲 短缩畸形 n纵轴叩击痛及腹股沟中点压痛 nX线检查可明确诊断 个别病例骨折线不清 需做CT检查 治 疗 n非手术治疗 无移位 外展嵌插的稳定型骨 折 基底部
3、骨折 老龄病人合并心肺肝肾疾 病一般情况差的 可保守治疗 采用牵引 穿防旋鞋等 一般需3 6个月 n手术治疗 内收型或有移位的骨折 头下型骨折 青壮年或儿童骨折要求解剖复位 陈旧骨折不愈合或股骨头坏死 n手术治疗 骨折内固定 人工关节置换 带血运的骨瓣植骨加内固定 儿童的股骨颈骨折的治疗 n骨折内固定 多根螺纹针内固定 直径3 3 6mm 针尖 带螺纹 针尾带螺帽 优点 创伤小 血供 破坏少 操作简单 空心松质骨拉力螺钉 直径6 5 8mm 优点 骨折间加压作 用强 固定牢固 套管滑动螺钉加接骨 板内固定 适宜基底骨折 类似 转子 间骨折 n人工关节置换 适宜老年人或陈旧股骨 颈骨折 可行单纯
4、人工股骨头置 换或全髋关节置换 n带血运的骨瓣植骨内固定 适用于青壮年新鲜移位或陈旧骨折不愈合 提高骨折愈合率 降低股骨头坏死率 常用的有缝匠肌蒂髂骨瓣和旋髂深动脉髂 骨瓣 n儿童股骨颈骨折的治疗 骨骺未闭合 生长板存在 粗针或螺钉可 能损伤骺板 影响发育 采用细针固定 术后皮牵引或单髋人字石 膏 股骨转子间骨折 n股骨转子区位于股骨 干与股骨颈交界处 为松质骨 是老年人 骨质疏松好发部位 发病人群基本为老年 人 骨折特点 内侧股骨距 多呈粉碎 松质骨压 缩形成缺损 骨折不 稳定 分 类 Evans分型 Evans Evans Evans A Evans B Evans Evans 临床表现与
5、诊断 n外伤后疼痛 n局部肿胀明显 可有瘀斑 n功能障碍 n患肢外旋 屈曲 短缩畸形明显 nX线检查可明确诊断 治 疗 n一般采取手术治疗 对于有手术禁忌症不 能耐受手术者可采用骨牵引保守治疗6 8周 注意 维持外展中立位牵引 防止髋内翻和 下肢外旋畸形愈合 并发症 肺部感染 泌尿系感染 褥疮 消 化功能减弱 不愈合及股骨头坏死率低 n手术治疗 钉 板装置内固定 套管滑动螺钉 接骨板内固定 需切开 髓外固定 创伤大 Gamma钉内固定 PFN钉内固定 不需要切开 髓内固定 创伤小 股骨干骨折 fracture of femoral shaft n转子下至股骨髁上一段骨干 n呈向前外侧的纵轴弧形
6、 n上下段粗大 抗扭曲力强 皮质薄 抗压力差 n中段细但皮质厚 抗扭曲力弱 抗压力强 n内侧皮质厚为压力带 外侧皮质稍薄为张力带 n内侧有肌肉付着的粗线 为骨折复位对线的标志 n股深动脉发支进入骨干滋养供血 骨折时出血多 病因与分类 n由强大的直接或间接 暴力所致 n青壮年多见 n骨折重叠移位大 软 组织损伤严重 n类型包括横型 斜型 螺旋型 粉碎及多 段骨折 骨折移位特点 n股骨上1 3骨折 近折段向前外移位并外 旋 远折段向上 向后 移位 n股骨中1 3骨折 重叠移位 向外成角 n股骨下1 3骨折 远折段向后移位成角 可损伤血管神经 临床表现与诊断 n外伤后剧痛 n出血多 可出现休克 n局
7、部肿胀明显 n功能障碍 n肢体短缩或畸形 n异常活动及骨擦感 nX线检查明确诊断 治 疗 n儿童股骨干骨折的治疗 常采用垂直悬 吊牵引或皮牵引的保守治疗 注意 肢端血循情况 防止缺血坏死 n成人股骨干骨折的治疗 对于稳定的骨 折 软组织条件差或有手术禁忌的病人 可采用股骨髁上或胫骨结节骨牵引治疗 目前观点 积极手术治疗或外固定架治疗 手术治疗 n非手术治疗失败者 n同一肢体或其他部位多处骨折 n合并神经血管损伤 n老年人不宜长期卧床者 n陈旧骨折不愈合或畸形愈合影响功能 n无污染或污染很轻的开放骨折 手术方法 n钢板内固定 厚4 5mm的 动力加压钢板 保证骨折 线远近端各有4枚螺钉 折 块间
8、加压 钢板置于张力 侧 对侧不能有缺损 必 须有骨块的坚强支撑 缺点 应力遮挡 骨萎缩 再骨折 创伤大 剥离 骨膜破坏血运 n带锁髓内钉内固定 适宜各种类型的股骨 干骨折 优点 中心性固定 符合生物力学特点 无骨萎缩发生 创伤 小 不需切开剥离骨 膜而破坏血运 n外固定架 股骨髁上骨折 supracondylar fracture of femur n股骨下段腓肠肌起点上2 4cm 内发生的骨折 n发生率相对较少 间接或直接暴力导致 n易发生膝内 外翻畸形 关节粘连挛缩 僵直 影响关节功能 主要原因是此处皮质骨薄 多为松质骨 骨折后松质骨压缩缺损造成复位不稳定 n骨折分型 屈曲型 骨折线由前
9、下斜向后上方 远折 段向后移位 可刺伤 或压迫后方的血管 伸直型 骨折线由后 下斜向前上方远折段 在前重叠移位 治 疗 n非手术治疗 稳定的 骨折或不具备手术条 件的病人 采用胫骨 结节骨牵引 6 8周 n手术治疗 骨折切开 复位 角型钢板内固 定或套管螺钉钢板固 定 n逆行髓内钉内固定 n于股骨髁间窝进针逆 行打入 髌 骨 骨 折 fracture of patella n髌骨的远近端分别付着股四头肌腱和髌韧 带 与股骨髁形成髌股关节 其主要作用 增大股四头肌力臂 增强肌力 减少股四头肌腱在股骨髁的摩擦 n病因 髌骨骨折是一 种撕脱骨折 多由间 接暴力所致 膝关节 半屈曲状态 股四头 肌猛烈
10、收缩 以股骨 髁为支点造成髌骨骨 折 多为中部横行 也可发生在上 下极 临床表现与诊断 n外伤史 n关节肿胀 n伸膝功能障碍 n骨擦感 nX线明确诊断 治 疗 n非手术治疗 无移位骨折 可行伸直位长 腿石膏固定 石膏前先抽除关节腔内积血 固定6 8周 n手术治疗 骨折间分离超过3 4mm或关节面 不平2 3mm应行切开复位内固定 张力带钢丝内固定 一种新的内固定材料 记忆合金髌骨爪 除严重粉碎骨折无法整复外 不切除髌 骨 尽可能保留伸膝装置的完整 治 疗 膝关节韧带损伤 膝关节周围的韧带是维持关节稳定的重要因素 n内侧副韧带 起自股骨内上髁止于胫骨内髁 深浅两层 浅层 三角形坚韧有力 深层与关
11、节囊融合 n外侧副韧带 起自股骨外上髁止于腓骨小头 膝关节伸直时韧带被拉紧 膝关节无内收外展 及旋转活动 半屈位时韧带松弛易受损伤 侧副韧带损伤 n前交叉韧带 起自股骨髁间窝外侧面 止 于胫骨髁间嵴前内侧 限制胫骨前移 膝 关节过伸 n后交叉韧带 起字股骨髁间窝内侧面 止 于胫骨髁间后缘关节面下方5mm 限制胫 骨后移 膝过伸及旋转 收 展等活动 强度大 是前交叉韧带的两倍 病 因 n内侧副韧带损伤 常见于足球 滑雪等剧烈运动时 膝关节 遭受外翻或外翻加外旋暴力的冲击 常合并内侧半月板 前交叉韧带损伤 n外侧副韧带损伤 发生率低 多发生于摔跤或舞蹈等运动中 强大暴力致膝关节内翻造成 可同时有髂
12、胫 束和腓总神经的损伤 n前交叉韧带损伤 多为复合伤 膝强力的过伸 过屈 内收 外展均可合并前交叉损伤 n后交叉韧带损伤 多为强大暴力所致 屈膝时前方暴力致胫骨 后移 造成单纯后交叉损伤 膝过伸暴力 的冲击 常合并前交叉同时损伤 临床表现与诊断 n膝关节外伤史 n局部肿胀疼痛或关节肿胀积液 n局部压痛 浮髌试验 侧方应力试验 抽屉试验 麻醉下 nX线夹枕试验 4mm 4 12mm 大于12mm nMRI可清晰显示韧带损伤情况 n关节镜检查 是诊断交叉韧带损伤的重要 手段 同时可做修复 治 疗 n内侧副韧带损伤 轻度或部分断裂可保守治疗 膝关节屈曲30度稍内翻位 长腿管形石膏固定6周 完全断裂必
13、须早期手术修复 陈旧损伤影响关节 稳定也应手术重建 n外侧副韧带损伤 原则同上 n前交叉韧带损伤 不完全断裂或附着点撕脱无移 位者可行上述石膏固定4 6周 完全断裂的应早期 手术 螺钉 钢丝 端对接缝合或髌腱条移植重 建 n后交叉韧带损伤 对此类损伤以往不予手 术修复 现在的观点如果造成膝关节不稳 应行手术修复重建 前交叉韧带 半月板损伤 n呈新月型 表层为纤维软骨 内为弹力和 胶原纤维 周边附着缘血运好 损伤后可 良好愈合 其他部位几乎不能愈合 n半月板作用 稳定作用 缓冲作用 协同 作用 润滑作用 病因与分类 n损伤因素 膝关节半屈 内收或外展 重 力挤压和旋转力量 n分类 纵行撕裂 桶柄
14、样撕裂 中1 3撕裂 体部撕裂 前角撕裂 前1 3撕裂 后1 3撕裂 水平分层撕裂 临床表现与诊断 n膝关节运动损伤史 n关节一侧疼痛肿胀 n肿胀消退后 行走时疼痛并可有弹响 n股四头肌萎缩 n关节交锁症 n麦氏征 n研磨试验 n关节造影 超声 CT MRI n关节镜检查可直观确定损伤部位和类型 并可同 时手术治疗 治 疗 n急性期保守治疗 n确诊后行关节镜手术 水平分层撕裂或体 部完全横断的行全切术 纵行撕裂的行次全切除 残留部修整 附着缘撕裂的行缝合修复 胫骨平台骨折 fracture of condylesof tibia n胫骨平台为松质骨 皮质 骨薄 抗压应力弱 多有 关节面的塌陷
15、n骨折主要由间接暴力所致 内外翻暴力冲击由股骨 髁传导至胫骨平台 造成 一侧平台的劈裂压塌或粉 碎 常合并半月板及韧带 损伤 股骨髁垂直冲击时 可造成双侧平台骨折 分 类 n单纯外侧平台劈裂骨折 n外侧平台劈裂并塌陷 n单纯平台中央塌陷 n内侧平台骨折 n双侧平台骨折 n平台骨折并胫骨干骨折 治 疗 n非手术治疗 无移位或关 节面塌陷小于3mm可长腿 石膏固定4 6周 n手术治疗 关节面塌陷 倾斜或粉碎骨折应早期手 术 切开复位恢复关节面 平整 采用支撑钢板固定 减缓创伤性关节炎的发病 塌陷骨折橇拨复位后留下 的骨缺损应植骨支撑 注意合并半月板及韧带损 伤的修复 胫腓骨干骨折 fracture
16、 of shaft of tibia and fibula n胫骨中下1 3交界处是三棱形与四边形移行部为骨折好发部 位 n胫骨结节与前缘的胫骨嵴是骨折复位的标志 n髓腔狭窄处在中下1 3交界处 n胫骨的滋养动脉由胫骨上段穿入 上段有肌肉包裹 而远 段几乎只靠滋养动脉和骨膜血管供血 血供差 n胫腓骨间有坚韧的骨间膜联系 借骨间膜腓骨对胫骨有支 撑作用 n小腿以骨间膜为中心 分为4个筋膜室 胫腓骨骨折后出血 或肌肉挫伤肿胀极易发生骨筋膜室综合征 painless pallor paresthesia paralysis pulselessness 病因与分类 n多由直接暴力所致 n多为高能量损伤 n软组织损伤重 开 放骨折多 常合并 软组织及骨缺损 n分类 胫腓双骨折 胫骨干骨折 腓骨骨折 临床表现与诊断 n外伤史 n局部肿胀明显 n疼痛严重 n畸形和功能障碍 n骨擦感 n特别注意软组织损伤的情况 nX线检查明确诊断 治 疗 n非手术治疗 稳定骨折可长腿石膏固定 密切观察肢端血运 固定时间长 常发生 移位而采取手术治疗 n手术治疗 外固定架 钢板内固定 带锁髓内钉内固定 n外固定架 适宜
