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1、动脉血气分析的临床应用 基本概念 血气分析仪 最基本的生化仪器 动脉血气分析 是对动脉不同类型的气 体和酸碱进行分析技术 常用指标有三 种 氧和指标 二氧化碳指标和酸碱物 质 结果 肺组织气体交换功能的综合反映 但不是肺功能变化的敏感指标 结果分析 氧 的 分 析 氧在血液中的形式 n物理溶解氧动脉血液中物理溶解氧 所产生的压力 动脉血氧分压 PaO2 血液中物理溶解氧比 例 很小 但很重要 n化学结合氧 PaO2临床意义 1 n正常值 80 100mmHg n轻度低氧血症 n60mmHg 80mmHg或年龄预计值 可不氧疗 n中度低氧血症 n40mmHg 60mmHg 应予氧疗 n重度低氧血
2、症 n20mmHg 40mmHg 加强氧疗以提高PaO2 1 高压氧 2 机械通气 PaO2临床意义 2 nPaO2 1 通气功能或换气功能障碍 2 心功能障碍 右 左分流 n 60mmHg 呼吸衰竭 n 40mmHg 乳酸产量 n 45mmHg 机械通气指征 nPvO2 正常 35 45mmHg 平均40mmHg 化学结合氧 nHb O2 HbO2 n1g Hb结合氧1 34ml nSaO2 动脉血氧饱和度 是指血红蛋白与氧结合 的程度 HbO2占全部Hb的百分比 SaO2 与PaO2直 接有关 氧解离曲线 HbO2 SaO2 100 HbO2 Hb 正常值 95 98 氧离曲线 氧离曲线
3、SaO2与PaO2 正相关 曲线呈 S 型 陡直段 PaO2 60mmHg 右移 PH PCO2 温度 2 3 DPG 有利于血液在组 织中释放氧 不利于血液在肺摄取氧 左移 PH PCO2 温度 2 3 DPG 亲和力增加 一般 PaO2 60mmHg时SaO2 90 n各种碱中毒导致的代谢障碍 主要是抑制氧在组织的释放 结果分析 二氧化碳 的 分 析 物理溶解CO2 PaCO2 物理溶解于动脉血中的CO2所产生 的张力 mmHg 正常值 35 45mmHg 平均值 40mmHg PaCO2临床意义 1 判断肺泡通气量是否正常 PaCO2 通气过度 PaCO2 通气不足 2 酸碱失衡的判断
4、3 型呼衰标准 60mmHg 4 肺性脑病 65 70mmHg 5 呼吸机指征 70mmHg PaCO2 受呼吸 代谢双重影响 PaCO2 呼酸或代碱代偿 PaCO2 呼碱或代酸代偿 结果分析 酸碱平衡 pH 受呼吸 代谢共同影响 n正常值 7 35 7 45 n人体耐受值 6 9 7 7 n 7 35 酸血症 n 7 45 碱血症 HCO3 nAB 血浆中实测HCO3 的含量 受呼吸因素影响 nSB 标准状态下 温度370C PaCO240mmHg Hb完全饱和 不 受呼吸因素影响 测的HCO3 含量 不受呼吸影响 n正常 AB SB 22 27 mmol L n意义 AB与SB为反映酸碱平
5、衡中代谢因素的指标 n如 AB SB 通气不足 呼酸 代碱 AB SB 通气过度 呼碱 代酸 AB SB 正常值 见于代酸 AB SB 正常值 见于代碱 Base Excess BE n正常值 0 3mmol L n代酸时BE负值增大 n代碱时BE正值增大 n意义 反映体内碱贮备水平 不受呼吸影响 酸碱平衡的调节 1 全血缓冲系统 最敏感 即刻起 反应 2 肺 10分钟 半小时 3 离子交换 2 4小时 4 肾脏 最迟 但维持时间久 72h 常用酸碱失衡预计代偿公式 原发失衡 原发变化 代偿反应 预计代偿公式 代偿极限 代酸 HCO3 PaCO2 PaCO2 1 5 HCO3 8 2 10mm
6、Hg 代碱 HCO3 PaCO2 PaCO2 0 9 HCO3 15 5 55mmHg 呼酸 PaCO2 HCO3 急性 HCO3 24 0 1 PaCO2 30mmol L 慢性 HCO3 24 0 35 PaCO2 3 5 45mmol L 呼碱 PaCO2 HCO3 急性 HCO3 24 0 2 PaCO2 2 5 18mmol L 慢性 HCO3 24 0 5 PaCO2 1 72 12 15 mmol L 一 代酸 n1 血气特点 nHCO3 原发性降低 PaCO2代偿性下降 npH降低 血K 升高或正常 n血Cl 高AG代酸时正常 正常AG代酸时 血 氯升高 n血Na 下降或正常
7、nAG 高氯性代酸时正常 高AG代酸时升高 nPaO2正常 治疗原则 n针对病因 注意掌握以下几点 n1 纠酸程度 将血pH纠正至7 20即可 此时心肌收缩力对儿茶酚 胺的反应性恢复 心律紊乱发生的机会大为减少 n2 纠酸速度 使血PH值达到7 20的过程要快 以尽快恢复心脏功 能 n再过快纠正的缺点有 影响肺部代偿 使血PCO2上升 由于CO2 容易透过血脑屏障 加重脑内酸中毒 氧解离曲线左移 影响组 织氧供 大量NaHCO3补充 造成高渗透压 加重心脏负担 对 脑细胞造成不良影响等 二 代碱 n血浆中HCO3 浓度原发性增高或氢 离子浓度降低的一种酸碱失衡 主 要靠肺部代偿 发生时间快 临
8、床 一般不分急 慢性 n血液PH值和 HCO3 明显增高 PCO2正 常 部分代偿时 血液PH值 HCO3 和PCO2均有一定程度的增高 治疗原则 n氯化钾 生理盐水 轻度代碱使用 效果很好 n醋氮酰胺 减少HCO3 形成 增加排出 但有 排钾 排钠作用 提高PaCO2作用 故 型呼 衰 低钾血症慎用 n精氨酸 10g可补充Cl H 各48mmol L 最 常用药物 n盐酸 氯化铵等 不常用 n右心衰 肝硬化禁用氯化胺 因肝脏转化NH3 为尿素存在障碍 导致NH4 升高 引起中毒 三 呼酸 nPaCO2原发性升高 HCO3 代偿性升高 npH降低 血K 升高或正常 n血Cl 降低 nAG正常
9、n血Na 下降或正常 nPaO2下降 治疗原则 n1 针对病因治疗 如祛痰 畅通气道 控制肺部感染 纠正电解质紊乱等 n2 注意区分急 慢性呼酸和慢性呼酸急 性加剧 n3 监测血钾水平 给予及时处理 n4 纠正低氧血症 将PaO2升至60mmHg 以上即可 n5 补充碱性药物原则 n原则上不补充 n如果短期内无法解决导致呼酸的原因 pH值 7 20 可小量补充5 碳酸氢钠40 60ml 次 npH值 7 20对机体有四大害处 心肌收缩力下降 心衰不易纠正 心肌颤阈下降 易引起室颤 外 周血管对血管活性药物敏感性下降 支气管对解痉 药物敏感性下降 气道痉挛不易解除 二氧化碳潴留 不易纠正 n6
10、呼酸合并代酸时 补碱的量可稍增大 但 每次不易超过80 100ml 根据血气结果调整 四 呼碱 n1 血气特点 nPaCO2原发性下降 HCO3 代偿性下降 npH升高 血K 下降或正常 n血Cl 升高 nAG正常或轻度升高 n血Na 下降或正常 nPaO2常低于60mmHg 治疗原则 n主要处理原发病 纠正缺氧 n切忌单凭HCO3 或二氧化碳结合力作为 补碱的依据 一定要结合PH PaCO2 HCO3 K Cl Na 综合分析 n牢记 低钾碱中毒 碱中毒并低钾 这一规 律 结果分析 n电解质 血钾 n1 钾代谢紊乱主要是指细胞外液中钾离 子浓度的变化 n钾 98 在细胞内 仅2 存在于细胞外
11、 n钾正常值 3 5 5 5mmol l n10 kcl10ml即1g约等于13 33mmol l 低k原因 n1 摄入太少 消化道梗阻 昏迷 手术后较长时间 禁食而未补k或补钾不够 n2 k排出过多 常见失钾途径 nA 经胃肠道失钾 小儿失钾最重要的原因 常见严重 腹泻 呕吐伴大量消化液的丧失 nB 经肾失钾 成年人失钾最重要原因 常见有利尿药 长期连续使用或用量过多 某些肾脏疾病 碱中毒等 nC 经皮肤失钾 大量出汗 n3 细胞外k向细胞内移 可发生低k血症 但机体含 k总量并不减少 见于大量注射葡萄糖 尤其与胰岛素 合用 低钾临床表现 nA 循环系统 心律紊乱 室上性心动过速 房性 室
12、性期前期收缩 严重者甚至出现频发室早 室颤 室 速 心电图早期T波低平 变宽或倒置 ST段降低 Q T间期延长和U波 nB 神经肌肉系统 首先肌肉无力 继而发生弛缓性麻 痹 以四肢最明显 严重可发生呼吸肌麻痹 是低k血 症主要死亡原因 nC 胃肠道系统 口苦 恶心 腹胀 呕吐 nD 其他 烦躁不安 表情淡漠 反应迟钝 嗜睡等 补钾的注意事项 nA 口服补k最安全 能进食的患者要口服补k nB 不宜过浓 深静脉3 5 外周静脉不超过0 3 nC 见尿补钾 尿少或肾衰患者 易致高k血症 补k时需慎重 每天尿量在500ml以上时才可以静脉补k n D 不宜过快 一般先补缺钾量的一半 复查血k后再调整
13、补k速 度 nE 不宜过多 高浓度含k液每次配制不可过多 以免无意中输入 过量的kcl 另外测cvp时 不能用高浓度含k通道 以免入k过多 nF 低k血可伴碱中毒 纠正碱中毒有利于纠正低k血症 酸中毒伴 低k血症时 应先补k后纠正酸中毒 以免纠正 酸中毒后血钾更低 高钾原因 n1 钾潴留 nA 静脉补k过多过快 nB 肾排钾少 主要见于肾衰 nC 肾小管排钾功能缺陷 如间质性肾炎 肾淀粉样变 等 nD 盐皮质激素缺乏 如醛固酮缺乏时钾 氢排泌减少 nE 大量使用安体舒同等保k利尿药 n 2 细胞内释放过多 如酸中毒 缺氧 细胞和组织 的损伤和破坏 血管内溶血及严重创伤 特别是挤压 综合伤 临床
14、表现 n高k时 心肌兴奋性和传导性均降低或消 失 造成心肌收缩无力及传导阻滞 nA 神经肌肉系统 四肢麻木乏力 软瘫 可波及呼吸肌 nB 循环系统 严重者可致心脏骤停 心 电图变化早期T波高尖 Q T间期延长 QRS间期延长 处理原则 nA 立即停止一切k的摄入 nB 碱化血液 使k向细胞内移 n葡萄糖和胰岛素同时静脉注射 碳酸氢钠静滴等 nC 注射Ca剂 静推葡萄糖酸钙 nD 利尿剂的应用 钾80 经肾脏排泄 nE 使k排出体外 如血液透析 钠 n细胞外液中的主要阳离子 作用是维持 细胞外液渗透压 调节酸碱平衡 维持 循环血容量稳定 维持正常的神经肌肉 兴奋性等 n正常值 135 145mm
15、ol l 低钠 n低钠原因 nA 大量消化液丧失 出汗 大面积烧伤致大量体液丢 失 nB 长期使用排钠性利尿剂或在急性肾衰多尿期 n临床表现 n轻度 在135mmol l以下 感觉乏力 头晕 直立时可 晕倒 n中度 在130mmol l以下 厌食 恶心 视力模糊 脉 搏细速 眼窝及浅静脉萎缩 n重度 在125mmol l以下 表情淡漠 木僵 最后昏迷 休克 高钠 n原因 nA 单纯失水 nB 失水大于失钠 大量出汗 nC 饮水不足 n临床表现 nA 轻度 患者粘膜干燥 口渴明显 皮肤弹性减低 可有酸中度 但不 发生休克 nB 中度 表情淡漠 严重口渴 血液浓缩 心动过速 体位性低血压 发生酸中毒 nC 重度 发生休克 少尿或无尿 血清钾浓度升高 代谢性酸中毒 n治疗原则 nA 治疗原发病 nB 静脉滴入5 葡萄糖溶液 鼻饲温水 血钙 n低钙血症 体外循环血液稀释 大量输血 碱 中毒 n正常值 血清钙 2 25 2 75mmol l n 游离钙 1 15 1 35mmol l n临床表现 神经肌肉兴奋性增强 阵法性肌肉 痉挛 全身肌肉紧张 手足抽搐等 小儿最明 显 n治疗原则 成人10 葡萄糖酸钙10ml缓慢静推 伴有碱中毒时同时纠正碱中毒 儿童量均减 谢谢 谢谢大家
