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1、冠脉造影 黄科大附属瑞康医院心血管内科张红梅 冠脉造影的历史 WernerForssmann EberswaldGermany 1929 Dr MasonSones 1958 冠脉造影的历史1967 AndreasGruentzig 1939 1985 MelvinJudkins 1922 1985 冠脉造影适应症 无症状的患者非侵入性检查发现高危冠心病的依据患者的职业对其他人安全构成影响可疑冠心病患者复苏成功后有症状的患者药物 PTCA 溶栓或者搭桥手术效果不好的患者不稳定型心绞痛变异型心绞痛心绞痛合并 非侵入性检查发现高危冠心病的依据 同时有心肌梗死 高血压病历史和心电图改变 不能耐受药物
2、治疗 反复原因不明的肺水肿实施血管手术前有心绞痛和复苏成功但是没有急性心肌梗塞的患者 冠脉造影适应症 不典型胸痛心电图和核素负荷试验提示高危冠脉病变怀疑冠脉痉挛伴有左心功能不全急性心肌梗死恢复期休息或活动后心绞痛左心功能不全非侵入性检查发现心肌缺血的依据非Q波心肌梗死 冠脉造影适应症 瓣膜疾病实行瓣膜手术 胸部不适 35岁的男性患者 绝经后的女性实行瓣膜手术先天性心脏病有冠心病症状或迹象的患者怀疑冠脉畸形 40岁男性 绝经后的女性实行根治手术其他情况主动脉疾病无明显原因的 收缩功能正常的左心衰竭 35岁的男性 绝经后的女性肥厚型心肌病伴心绞痛 实行瓣膜手术 Judkins造影导管 冠脉造影禁忌
3、症 造影剂过敏肝肾功能不全严重心衰及心律失常水电解质紊乱活动性心脏炎症全身感染出血体质 冠脉造影的分析和诊断 1 向心性 以冠状动脉管腔中心线为中心均匀向内缩窄 各投照角度狭窄程度相同2 偏心性 冠状动脉粥样硬化斑块向管腔中心线不均匀性缩窄或从中心线一侧缩窄 同一病变在不同投照体位狭窄程度不同 3 局限性 长度20mm的狭窄 狭窄 50 直径 75 面积 冠状动脉造影结果的分析 冠状动脉血流分级 TIMI血流分级法TIMI0级 无灌注 即阻塞远端无血流TIMI1级 部分灌注 造影剂通过阻塞段 但不能使远端冠状动脉充分显影TIMI2级 经过3 4个心动周期后 前向造影剂才使冠状动脉完全显影TIM
4、I3级 完全灌注 前向造影剂在3个心动周期内使冠状动脉完全显影 冠状动脉解剖 冠状动脉起源于冠状动脉窦左窦 左冠脉 右窦 右冠脉 后窦 无冠状动脉窦 左冠状动脉窦内92 右冠状动脉窦内94 冠状动脉解剖 左回旋支及右冠状动脉都是在左右房室沟间走形 左前降支在前室间沟走形后降之在后室间沟走形左前降支的远端 60 终止于后室间沟下1 330 终止于前室间沟心尖部10 终止于后室间沟中1 3 非常巨大 一旦近端闭塞 导致后壁下壁心肌梗死 冠状动脉分支命名 左主干 左前降支 左回旋支 左主干 冠状动脉分支命名 左前降支 对角支 2 3支 间隔支 5 10支 左肺动脉圆锥支 左室前支 2 3支 近段 起
5、始至第一间隔支中段 第一间隔支至第一对角支远段 第二对角支至终止 冠状动脉分支命名 回旋支 钝缘支 2 3支 左房前支 左房中间支 近段 开口至第一钝缘支远段 第一钝缘支至终止 冠状动脉分支命名 冠状动脉分支命名 右冠脉 右房前支 窦房结支 右房中间支 右房后支 右肺动脉圆锥支 右室前支 2 3支 锐缘支 1 2支 后降支 左室后侧支 近段 开口至第一右室支中段 第一右室支至锐缘支远段 锐缘支至终止 冠状动脉分支命名 冠状动脉分支命名 冠状动脉分布类型 右冠状动脉优势型 85 左冠状动脉优势型 8 均衡性 7 主要看左心室下壁 后壁由右冠还是回旋支供血 由右冠发出后降支与后侧壁支者为右冠优势型
6、 由回旋支发出者为左冠优势型 回旋支与右冠均发出者为均衡型 冠状动脉分布类型 右优势型 左边的血管由右冠脉供血 右优势 冠状动脉分布类型 均衡型 冠状动脉分布类型 左优势型 右边的血管由左冠脉供血 左优势 了解冠状动脉分布类型 意义 决定手术策略判断患者预后术后监护及处理 冠状动脉先天异常 开口数目异常开口位置异常冠状动脉数目异常 单 多冠状动脉冠状动脉行程异常 发育不全 漏 冠状动脉先天异常 心肌桥 Myocardialbridging 绝大多数冠状动脉分布在心肌表面 某一段血管分布入心肌内部 覆盖在这段血管上的心肌 心肌桥 造影示 仅在收缩期出现某一节段冠状动脉狭窄 舒张期则恢复正常 提示
7、该冠状动脉节段受心肌压迫 注意 绝大多数是良性的 但是不是全部都是良性的 容易产生动脉粥样硬化 不建议积极治疗 心肌桥 收缩期 舒张期 冠状动脉瘤样扩张 指冠脉直径 7mm或超过邻近冠状动脉直径50 的局部或弥漫性扩张 其发生原因为先天性或动脉粥样硬化 冠状动脉瘤样扩张 冠脉痉挛 Coronaryspasm 通常由导管诱发所致 表现为表面光滑的狭窄节段 且远段冠状动脉血管节段无病变 冠脉痉挛 硝酸甘油注射前 硝酸甘油注射后 冠状动脉瘘 冠状动脉及其分支直接与右心房 右心室 肺动脉或冠状窦交通 形成冠状动静脉瘘 最常累及右冠脉及其分支 绝大多数冠状动静脉瘘患者无临床症状 听诊可有杂音 少数患者也
8、可发生心绞痛或心力衰竭 冠状动脉瘘左前降支 肺动脉 冠脉内血栓 表现为冠状动脉管腔内一个或数个充盈缺损 或交叉体位投照时均显示管腔模糊 冠状动脉内血栓 侧支循环 当冠状动脉严重狭窄或阻塞时 近端灌注压明显下降 刺激侧支循环形成 血管远端被侧枝循环逆向供血而显影 正常侧支循环无功能 心肌缺氧时发生功能 对于冠心病患者 至少有一支冠状动脉狭窄 75 时才会有相应的侧支循环发展AMI患者一周开始形成侧支循环 3个月之后瘢痕形成 侧支循环停止生长 侧支 左前降支 右冠状动脉 左前降支病变 对角支病变 各冠脉简要对应心电导联 AVF AVR AVL V1 V2 V3 V4 V5 V6 V3R V5R V4R 各冠脉简要对应束支 窦房结的血液60 由右冠状动脉供给 40 由左旋支供给 房室结的血液90 由右冠状动脉供给 10 由左旋支供给 右束支及左前分支由前降支供血 左后分支由左旋支和右冠状动脉双重供血 所以 临床上左后分支发生传导阻滞较少见 左束支主干由前降支和右冠状动脉多源供血 谢谢大家
