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1、尿路感染 urinarytractinfection 同济大学附属同济医院肾内科王慧芳 概述 定义 是由多种病原微生物直接侵袭尿路并生长繁殖引起的非特异性感染 病原微生物主要是细菌 极少数为病毒 真菌 衣原体和支原体 好发于女性 男 女 1 10 尤为婚育龄女性 男性极少发生 50岁以后因前列腺肥大 才较多发生 根据感染发生的部位 可分为上尿路感染 主要是肾盂肾炎 和下尿路感染 主要是膀胱炎 根据是否伴有易患因素 可分为单纯性尿感和复杂性尿感 前者不伴易患因素 后者伴有易患因素 易复发 病因 最常见的致病菌为肠道革兰阴性杆菌 其中大肠埃希菌最常见 占门诊急性尿感的80 90 住院的50 其次为
2、变形杆菌 克雷白杆菌 产气 产碱杆菌 绿脓杆菌 革兰阳性菌引起者占5 10 主要为粪链球菌和葡萄球菌 长期使用抗生素 尿路器械检查 长期留置导尿 混合感染 尿路结石患者 变形杆菌 败血症等血源性感染 金黄色葡萄球菌 糖尿病 肾移植 免疫力下降时 厌氧菌 真菌 念珠菌 酵母菌 发病机理 感染途径 上行感染是最常见的感染途径 理由 尿感的常见致病菌 大都为肠道内平时寄生的菌群 女性尿道短 快速排尿后的终末尿液被尿道口周细菌污染 尿感再发者 其尿道口周围的细菌较对照组多 且经常存在 菌株相同 女性性生活后 即作膀胱穿刺尿培养 可培养出与尿道口寄生菌相同的菌株 感染途径 血行感染少见 3 指细菌从体内
3、慢性感染灶侵入血流 到达肾脏引起肾盂肾炎 多为金黄色葡萄球菌菌血症所致 淋巴道感染很少见 直接感染罕见 机体的防御机能 经常性排尿将细菌冲出体外 输尿管膀胱连接处活瓣防止尿液返流 尿PH低 含高浓度尿素和有机酸 尿过分高张和低张 均不利于细菌生长 尿路粘膜分泌IgG IgA 并能通过吞噬细胞的作用杀菌 男性前列腺液具有抗革兰阴性肠道细菌的作用 易感因素 尿路梗阻是最重要的易感因素 由尿路解剖或功能异常引起 包括结石 肿瘤 膀胱憩室 其他尿路畸形和结构异常 如膀胱输尿管返流 肾发育不全 多囊肾 海绵肾 肾盂输尿管畸形 特别后尿道瓣膜病 易感因素 医源性 逆行性操作 导尿 膀胱镜 逆行肾盂造影等
4、留置导尿是重要的易感因素机体免疫功能下降 慢性肝病 肾病 糖尿病 长期使用免疫抑制剂等 其他 肾乳头坏死 神经性膀胱 代谢性疾病等 细菌的致病力 病原菌谱单纯性尿感与复杂性不同 前者大部分由大肠埃希菌引起 后者主要由葡萄球菌 克雷伯杆菌等引起 细菌的粘附作用是通过细菌的粘连素实现的 以引起RBC凝集的方式分 可被抑制的甘露糖敏感性 MS 粘连素和不被抑制的甘露糖抵抗性 MR 粘连素 以粘连素的形态分 菌毛 无菌毛 细菌的致病力 菌毛的作用菌毛有7种 大肠杆菌的菌毛有 型 MS 菌毛 膀胱炎 P MR 菌毛 肾盂肾炎 S菌毛 细菌抗原的作用细菌荚膜K抗原 具有抵抗多核WBC吞噬和血清的杀菌作用
5、大肠杆菌富含K抗原 易引起肾盂肾炎 病理 急性膀胱炎 粘膜充血 潮红 上皮细胞肿胀 粘膜下组织充血 水肿 白细胞浸润 急性肾盂肾炎 可侵犯单或双侧肾脏 肾盂肾盏粘膜充血水肿 表面脓性分泌物 粘膜下细小脓肿 病灶内小管腔中脓性分泌物 小管上皮细胞肿胀坏死脱落 间质白细胞浸润 小脓肿形成 病理 慢性肾盂肾炎 肾小管上皮细胞萎缩 退化 小球周围不同程度纤维组织增生 随炎症发展 纤维组织增生明显 肾实质损害加重 最终成为 肾盂肾炎固缩肾 临床表现慢性肾盂肾炎 临床表现 急性膀胱炎膀胱刺激症状无全身感染症状白细胞尿 血尿 约30 致病菌 大肠埃希菌 约占75 青年妇女25 可为葡萄球菌 凝固酶 临床表现
6、 急性肾盂肾炎膀胱刺激症状 腰痛全身感染中毒症状尿常规同前 血常规WBC 血培养 肾浓缩功能暂时性 致病菌 大肠埃希菌为主 其他变形杆菌等 仅5 由球菌引起 慢性肾盂肾炎 病程 半年 同时伴下列情况之一 IVP片上可见局灶粗糙的肾皮质瘢痕 伴相应的肾盏变形 双肾外形凹凸不平 大小不等 肾小管功能损害 夜尿多 低渗和低比重尿 慢性肾盂肾炎非典型表现形式 无症状细菌尿继发性高血压长期低热发作性血尿 无症状细菌尿 一种隐匿型尿感 无任何全身或局部症状 仅有尿液变化 尿细菌培养 多为大肠埃希菌 常在健康人群筛选时 或其他疾病常规细菌学检查时发现 发病率随年龄增长而升高 60岁妇女 可达10 慢性肾盂肾
7、炎再发 复发 指尿感未治愈 只是病情暂时缓解 在某些因素促发下 潜伏的细菌又引起炎症 一般指停药后6周内由先前同一菌株引起的感染 提示上次治疗不彻底 重新感染 指尿感已治愈 细菌已杀灭 由新的致病菌入侵所致 一般指停药6周后菌尿再现 菌株与前次感染不同 与机体免疫力下降有关 并发症 肾乳头坏死 肾乳头及其临近肾髓质缺血性坏死常发生于严重肾盂肾炎伴DM或尿路梗阻时 可并发G 杆菌败血症 可导致急性肾衰 剧烈腰痛 高热 血尿肾周围脓肿由严重肾盂肾炎直接扩展而来 G 杆菌引起 好发于DM 尿路梗阻 单侧腰痛明显 健侧弯腰加剧 并发症 G 杆菌败血症常继发于尿路梗阻 尿路器械检查或肾乳头坏死等寒战高热
8、 甚至休克预后差 死亡率高肾结石和尿路梗阻变形杆菌可分解尿素产生尿素酶 尿液呈碱性 尿内磷酸盐超饱和易形成结石肾盂积液 肾损 实验室检查和其他检查 尿常规 尿色清或混浊 可有腐败气味 血尿白细胞尿 亦即脓尿 指离心后尿沉渣镜下白细胞 5个 HP 是尿感诊断较敏感的指标用血细胞计数盘检查清洁不离心尿 8个 3为脓尿白细胞脂酶浸试条检测是一种较敏感的筛选试验 特异性高 敏感性较镜检差注意 标本清洁 新鲜 药物影响 尿细菌学检查 是诊断尿感的关键性手段尿涂片镜检细菌不沉淀尿涂片镜检细菌法 涂片革兰染色 油镜检查 1个细菌 HP尿细菌定量培养 是确定有无尿感的重要指标 采用清洁中段尿培养 菌落计数 尿
9、细菌定量培养 临床意义 尿含菌数 105 ml 104 ml 104 105 ml 球菌数103 104 ml 球菌繁殖速度慢较严重膀胱刺激征 尿中较多WBC 菌数 102 ml 大肠杆菌或腐物寄生球菌男性 脓尿 菌数 102 ml短期留置导尿的病人 菌数为103 104 ml 尿细菌定量培养 注意点在用抗生素前或停用抗生素5天后留尿标本为使尿液在膀胱内停留时间较长 一般6 8h 有足够繁殖时间 并取晨第一次尿作为标本留尿时严格无菌操作多次普通培养 应作高渗培养 提高阳性率 L型菌株 原浆菌株 定义 由于致病菌在抗生素 或补体 抗体 溶菌酶的作用下 胞膜破裂 仅存原浆质 但仍长期保持生命力 一
10、旦环境好转 可恢复原型 使尿感复燃 这些细菌由Lister发现特点 仅能生存于高渗环境 如肾髓质 在普通培养基中不能生长 其他辅助检查 血清学检查 尿抗体包裹细菌检查肾功能检查 以小管功能损害为主X线检查 腹部平片 IVPIVP适应症 女性尿感经7 10天抗菌治疗无效者 或再发性尿感 而首发者不做 可行B us检查 了解尿路梗阻 男性首次尿感MRI B us 放射性核素等 诊断 真性细菌尿 膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长 导尿或清洁中段尿细菌定量培养 105 ml 如果临床无尿感症状 则要求二次中段尿培养细菌数均 105 ml 且为同一菌种 才可确诊 定位诊断 膀胱冲洗后尿培养法 操作复杂 费时
11、 科研用免疫荧光尿沉渣抗体包裹细菌 ACB 尿白细胞管型 尿渗透压 2 MG等临床表现 全身感染症状致病菌为少见类型 变形 绿脓等 复杂性尿感 鉴别诊断 发热性疾病急腹症尿道综合征慢性肾炎肾结核 尿道综合征 一组最常见的与尿感有关的症候群 有膀胱刺激症状 3次细菌定量培养 排除结核菌 真菌和厌氧菌感染可确诊 妇女很常见 约占50 分两类 感染性尿道综合征 约占75 多由致病微生物引起 有白细胞尿 非感染性尿道综合征 无白细胞尿 与焦虑性精神状态有关 肾结核 结核中毒症状肾外结核病灶存在膀胱刺激症状明显反复尿细菌学检查可见TB菌一般抗生素治疗无效 治疗原则 首选对G 杆菌有效的抗生素选用肾毒性小
12、 在尿和肾脏高浓度的抗生素对严重感染 混合感染可选择联合用药疗程不同 单剂疗法 短疗程 膀胱炎 14天疗法 肾盂肾炎 急性膀胱炎 单剂疗法 SMZco6 氧氟沙星0 4顿服优点 简便 费用低 副作用少缺点 不适于DM 复杂性尿感 男性尿感3天疗法 SMZco2 bid 氧氟沙星0 2tid 阿莫西林0 5qid治愈率与长疗程治疗相似 副作用少 急性肾盂肾炎 轻度 有效抗生素14天疗程po 药物同3天疗法较严重 指T 38 5 C 血WBC 感染中毒症状明显者 imoriv重症 主要指复杂性肾盂肾炎 易发生G 杆菌败血症 联合用药iv 慢性肾盂肾炎 两类药物联合应用疗程延长 2 4W敏感细菌抗生素分组 交替使用 2 4M长期抑菌疗法 6M 1y 2y 疗效评定 见效 治疗后复查菌尿阴转治愈 疗程结束后症状消失 菌尿阴转 于第2 6周复查尿菌阴性治疗失败 疗程结束后尿菌仍阳性 或治疗后尿菌转阴 但于第2 6周复查尿菌阳性 且为同一菌株 其他类型尿感 妊娠期尿感 应积极治疗 选择毒性小的药物男性尿感 前列腺增生或伴有前列腺炎 选SMZco或环丙12 18w 或长疗程低剂量抑菌疗法留置导尿管的尿感 有症状治疗 及时更换导尿管 预防 多饮水 勤排尿注意卫生尽量避免使用尿路器械 THANKYOU
