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1、不孕症知识科普 不孕的医学定义为一年未采取任何避孕措施 性生活正常而没有成功妊娠 主要分为原发不孕及继发不孕 原发不孕为从未受孕 继发不孕为曾经怀孕以后又不孕 根据这种严格的定义 不孕是一种常见的问题 大约影响到至少10 15 的育龄夫妇 引起不孕的发病原因分为男性不孕和女性不孕 北京华博医院 不孕病因 引起不孕的发病原因分为男性不孕和女性不孕 1992年被世界卫生组织在诊断和治疗不孕症最广泛应用该分类 首要的病因诊断依次是 排卵障碍 精液异常 输卵管异常 不明原因的不孕 子宫内膜异位症和其他如免疫学不孕 另外因素是宫颈因素 包括占所有宫颈因素超过5 的宫颈狭窄 女性不孕主要以排卵障碍 输卵管
2、因素 子宫内膜容受性异常为主 男性不孕主要是生精异常及排精障碍 北京华博医院 1 女性不孕 1 输卵管性不孕输卵管在捡拾卵子和运输卵子 精子和胚胎方面发挥着重要作用 输卵管也是精子获能 精卵相遇 受精的场所 感染和手术操作极易使输卵管黏膜受损 进而纤毛消失 蠕动障碍 以及阻塞或与周围组织粘连 影响输卵管的通畅性功能 因此 输卵管阻塞或通而不畅是女性不孕的重要原因 感染盆腔感染是导致输卵管性不孕的主要因素 感染不仅引起输卵管阻塞 且因瘢痕形成 使输卵管壁僵硬和输卵管周围粘连 改变其与卵巢的关系 影响输卵管的拾卵及运送功能 感染的病原体可由需氧和厌氧菌所致 也可由衣原体 结核杆菌 淋病双球菌 支原
3、体等所致 子宫内膜异位症盆腔子宫内膜异位症 卵巢子宫内膜异位症可形成腹膜粘连带 使输卵管伞端外部粘连或卵巢周围粘连 使成熟卵不能被摄入输卵管 引起的广泛粘连还可影响受精卵的运行 输卵管结核输卵管结核在生殖器结核中最常见 表现为输卵管增粗肥大 伞端外翻如烟斗状 甚至伞端封闭 输卵管僵直 结节状 部分可见干酪样团块或腹膜有粟粒样结节 约半数输卵管结核患者同时有子宫内膜结核 输卵管绝育术后引起输卵管积水较常见 成为输卵管复通术后影响功能的重要因素 绝育术后输卵管近端组织和细胞的病变与绝育时间长短有关 因此绝育术后时间越长 复通成功率越低 2 排卵障碍导致的不孕慢性排卵障碍是很多内分泌疾病的共同表现
4、占妇女的20 25 临床表现主要为月经不规则甚至闭经 周期短于26天或长于32天提示有排卵异常 病史还可反映多毛症 男性化 溢乳及雌激素过少等内分泌病紊乱的信号 1993年世界卫生组织 WHO 制定了无排卵的分类标准 共分为三大类 WHO 型 低促性腺激素性无排卵 WHO 型 正常促性腺激素性无排卵 WHO 型 高促性腺激素性无排卵 WHO 型 包括下丘脑闭经 压力 减重 锻炼 神经性厌食及其他 Kallmann综合征 促性腺激素释放激素前体细胞移行异常 和促性腺激素缺陷等 典型的表现是低促性腺激素性腺功能减退 FSH低 E2低而泌乳素和甲状腺素正常 WHO 型 临床上所碰到的大部分患者 即具
5、有正常促性腺激素的卵巢功能紊乱 伴有不同程度的无排卵或月经稀发 包括 PCOS 卵泡膜细胞增生症和HAIRAN综合征 多毛 无排卵 胰岛素抵抗和黑棘皮症 典型表现是 FSH E2和泌乳素正常 但LH FSH常异常升高 WHO 型 患者主要是终末器官的缺陷或抵抗 表现为高促性腺激素性腺功能减退 包括卵巢早衰和性腺发育不全 卵巢抵抗 典型表现为FSH及LH升高 低E2 这类患者的特点是对诱发排卵的反应差 卵巢功能已减退 2 3 免疫性不孕目前与不孕有关的自身抗体分两类 非器官特异性自身抗体和器官特异性自身抗体 前者指针对存在于不同组织的共同抗原的抗体 如抗磷脂抗体 APA 抗核抗体 ANA 抗DN
6、A抗体等 后者指只针对某个特异性器官组织自身抗原的抗体如抗精子抗体 ASAb 抗卵巢抗体 AOVAb 抗子宫内膜抗体 AEMAb 和抗绒毛膜促性腺激素抗体 AhCGAb 等 目前对非器官特异性自身抗体针对的抗原性质比较了解 检测APA和ANA的技术也较为成熟和标准 临床资料丰富 而器官特异性自身抗体针对的抗原成分复杂 检测的标准化程度低 它们与不孕的关系亦因检测数据分析 统计困难而不易明确 从而影响对自身抗体阳性的不孕患者的处理 4 不明原因的不孕一对不孕夫妇所检查的各项指标都正常 而不孕原因又无法解释的时候 即诊断为不明原因的不孕症 推测不明原因不孕症的病因可能有以下几方面 不良的宫颈分泌物
7、影响 子宫内膜对早期胚胎的接受性较差 输卵管的蠕动功能不良 输卵管伞端拾卵功能缺陷 黄素化不破裂综合征 轻微的激素分泌欠佳 如黄体功能不足 精子和卵子受精能力受损 轻度子宫内膜异位症 免疫因素 如抗精子抗体 抗透明带抗体或抗卵巢抗体 腹膜巨噬细胞功能异常 腹腔液中抗氧化功能受损 临床表现 不孕症共同的临床表现为夫妻规律性生活1年 未避孕未孕 不同病因导致的不孕症可能伴有相应病因的临床症状 不孕检查 1 输卵管性不孕的检查 1 输卵管通液术有较大的盲目性 难以对输卵管形态功能做出较为正确的判断 但由于方法简单可作为筛选试验 检查时间应安排在月经干净后3 7天 无妇科炎症及性生活的情况下进行 2
8、B超监视下输卵管通液术 SSG 可在超声监视下观察到液体 也可选用特殊的超声诊断造影剂 注入后流经输卵管出现的声像变化 无传统输卵管通液术的盲目性 与腹腔镜检查符合率达81 8 且对子宫 输卵管黏膜无损害 副作用轻 操作方法与输卵管通液术相似 在注入液体前后及过程中采用B超全程监视 结果评定 通畅 见宫腔内形成无回声区并向双侧输卵管方向移动 后穹隆可见液性暗区 通而不畅 推注液体时有阻力 反复稍加压推注见液体流经输卵管 后穹隆可见液性暗区 梗阻 推注阻力大 并见宫腔暗区扩大 患者诉腹痛 后穹隆未见液性暗区 3 子宫输卵管造影术 HSG 对子宫腔也有比较全面的了解 能判断宫腔内5mm大小的病变
9、操作简便 造影剂可采用40 碘化油或76 泛影葡胺 有出现碘过敏可能 术前需做皮试 患者仰卧于X线检查台 宫腔内注入泛影葡胺造影剂 先拍摄第一张片以了解宫腔及输卵管 继续注入造影剂同时摄第二张片 观察有无造影剂进入盆腔及在盆腔内弥散情况 若是采用碘油则24小时后摄第二张片 根据摄片所示分析输卵管通畅情况 准确率达80 4 宫腔镜下输卵管插管通液术间质部常因痉挛 组织碎屑残留 轻度粘连和瘢痕而在通液试验时出现梗阻的假象 在宫腔镜直视下从输卵管向宫腔开口处插管通液或造影能对间质部直接起疏通和灌洗作用 是诊断和治疗输卵管间质部梗阻的可靠方法 5 腹腔镜检查可直视盆腔内脏器 能全面 准确 及时判断各器
10、官病变的性质和程度 通过镜下通液试验能动态观察输卵管通畅程度 同时起着疏通输卵管腔的作用 是女性不孕检查的最佳手段之一 2 排卵功能障碍性不孕的检查 确定无排卵及其病因 基础体温 BBT 测定表可帮助判断 基础体温升高0 5 1 0度提示有无排卵及黄体期的长短 这项测试虽然简易 费用低 但患者花费的精力较大 并且约20 单项体温的病例经其他方法测试有排卵 判定有无排卵的第二种方法是尿LH测定 在月经的第10 16天期间测试 绝大多数患者在这一窗口期排卵 检测LH峰比BBT测定的准确性高 但测定LH花费较大 出现LH表示有排卵可能 但也有的患者出现LH峰却不排卵 可能与未破裂卵泡黄素化综合征有关
11、 检测排卵的其他方法有 测定黄体中期孕酮 P大于3ng ml 水平 月经中期成熟卵泡出现 1 6 2 2cm 排卵期盆腔游离液体 内膜活检 月经第1天或周期23天 子宫内膜呈分泌期改变 3 免疫性不孕的检查 1 精子免疫检测分AsAb检测 精浆免疫抑制物质检测和精子的细胞免疫检测三部分 临床上比较常用的仍是AsAb的检测 检测AsAb的方法有很多 目前的手段只是有限的集中在检测免疫球蛋白 IgG IgA和少数IgM 上 一是检测附着在精子上的AsAb 直接法 二是检测血清 精液 女性生殖道分泌物中的AsAb 间接法 直接法比较可靠 间接法得出的结果往往有效性偏低而变异性偏高 2 精子宫颈黏液试
12、验性交后试验 PCT 在预测的排卵期进行 试验前3日禁性交 避免阴道用药或冲洗 若宫颈有炎症 黏液黏稠并有白细胞时 不适做此试验 需治疗后再做 性交后2 8小时内 吸取受试者宫颈黏液涂于玻片上检查 若每高倍视野有20个活动精子即为正常 若精子穿过黏液能力差或精子不运动为异常 PCT正常时说明夫妻性生活正常 卵巢雌激素分泌和宫颈黏液反应性正常 精子可以穿透宫颈黏液 该对夫妻有生育能力 可排除女方宫颈因素和男方精子成活率和穿透力等相关因素导致的不孕 不孕症的诊断 结合患者的临床表现 病史以及各种实验室检查进行诊断 不孕症的治疗 1 输卵管性不孕的治疗 1 双侧输卵管阻塞的治疗根据输卵管阻塞部位和程
13、度的不同选择不同的治疗方案 输卵管伞端粘连阻塞可行盆腔粘连松解术和输卵管伞成形术 如为轻度输卵管积水可行输卵管造口术 可能较输卵管切除术对卵巢功能的影响小 一方面既引流了有害的输卵管积水 又寄望通过机体的改建 恢复输卵管的功能 从而保留自然妊娠的可能 但有术后粘连再次形成积水可能 针对积水严重 其功能已完全丧失不能保留的输卵管可行输卵管切除术 切除时应尽量保留其系膜 减少对卵巢血供的可能影响 输卵管间质部阻塞手术复通难度大 复通率低 建议直接行IVF ET 单纯的输卵管结扎后峡部阻塞可以考虑行结扎部位切除后的输卵管峡部端端吻合术 2 输卵管通而不畅的治疗如通而不畅是由伞端部分阻塞和单侧输卵管峡
14、部阻塞引起 可分别按双侧输卵管阻塞的方法进行治疗 输卵管间质部和峡部部分阻塞的患者 腹腔镜可能没有阳性发现 可以行宫腔镜下输卵管插管疏通术治疗 3 输卵管慢性炎症的治疗仅适用于输卵管粘连 阻塞程度较轻 病变时间短者等 否则治疗效果不佳 可行口服活血化瘀中药 中药保留灌肠和穴位注射 配合超短波物理治疗等方法促进局部血液循环 有利于炎症消除 4 体外受精 胚胎移植技术 IVF ET 经过输卵管和盆腔整形手术后6个月至一年仍不能获得自然妊娠的患者 获得自然妊娠的机会已很低 一般不主张再做成形手术 而建议直接采用试管婴儿 IVF ET 输卵管因素不孕的患者倾向于采用IVF 尤其是年龄大 不孕年限长 合
15、并其他不孕因素 或上述手术与非手术治疗效果不好时 应尽快采用IVF 以免错过女性最佳生育期 导致妊娠率下降 2 排卵障碍性不孕的治疗 诱导排卵俗称促排卵 是治疗无排卵性不孕的主要手段 指对有排卵障碍的患者采用药物或手术方法诱发卵巢的排卵功能 一般以诱导单卵泡或少数卵泡发育为目的 主要应用于排卵障碍性不孕的治疗和 或结合宫腔内人工受精技术应用 3 免疫性不孕的治疗 可从减少AsAb产生 抑制AsAb产生 去除结合精子的AsAb 克服AsAb干扰几方面着手 1 AsAb产生 隔绝疗法采用为期6个月以上的安全套避孕 使体内原有的抗体效价降低或消失 又避免了精液抗原进入女性生殖道产生新的抗体 疗效不确定 目前一般与其他治疗方法联合应用 或仅在非排卵期使用避孕套 2 抑制AsAb产生 药物治疗分下列几种 针对免疫性不育的病因 如生殖系感染 前列腺炎 精囊炎 附睾炎等 采用合适的抗菌药物 免疫抑制疗法 主要应用皮质类固醇类药物 如泼尼松 甲基泼尼松龙 倍他米松 地塞米松等 一般疗程约六个月 3 克服AsAb干扰 辅助生殖技术 ART 保守治疗无效可行宫腔内人工授精助孕治疗 以避开宫颈黏液屏障 对于不明原因不孕 且高度怀疑免疫问题 而前述治疗方法又无效者建议尽快采用合适的ART技术 IVF 知识回顾KnowledgeReview
