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1、 高血压脑出血的治疗 安吉县人民医院 蒋小杰 各位同事 我们先看 一幅照片 这是 一个常见的脑出 血的CT 面对这样一个病人 我们怎么办 手术 保守 还是放弃 现在脑出血的发 病率越来越高 越 来越年青化 在讲解治疗以前 我们先学习三个基础 第一个当然是解剖 一个好的外科医生 手术到什么部位 脑中一定会 有这个部位的三维立体结构 做不到这一点 你 的手术很大程度上就是在冒险 转到3dbody 第二个要理解的是压力容积曲线 我们试着想像一个没有打气的轮胎 这就是颅内压力容积曲线图 第三个我们要理解的是锐性切割和钝性 分离对组织器官损伤的大小 如果暴露相同的面积 锐性分离损伤10ML 大脑出血 3
2、0ML 高血压脑出血的 手术时间问题 抽搐和抗癫痫药物应用1 v2周内抽搐的发生率 2 7 17 v动态脑电图 28 31 出现癫痫样放电 v预防性应用抗癫痫药物大大减少抽搐的发生 但是 抽搐与预后差和死亡率增高无相关性 vEEG发现的亚临床抽搐的临床意义不明确 v无癫痫发作者应用抗癫痫药 大部分为苯妥英钠 90天死亡和残疾率增加 抽搐和抗癫痫药物应用2 推荐 v不建议预防性应用抗癫痫药物 v抽搐的患者应该应用抗癫痫药物 v精神抑郁超过脑损伤程度的患者 精神 状态改变且EEG捕捉到癫痫样放电可应 用抗癫痫药物 血压的监测和处理血压的监测和处理 vv自发性脑内出血血压升高时的治疗建议自发性脑内出
3、血血压升高时的治疗建议 美国美国 vv 如果收缩压 如果收缩压 200 mmHg200 mmHg或平均动脉压 或平均动脉压 150 150 mmHg mmHg 要考虑持续静脉给药积极降低血压 血要考虑持续静脉给药积极降低血压 血 压的监测频率为每压的监测频率为每5 5分钟一次 分钟一次 vv 如果收缩压 如果收缩压 180 mmHg180 mmHg或平均动脉压 或平均动脉压 130 130 mmHgmmHg 并 并有有疑似颅内压升高的证据 要考虑监疑似颅内压升高的证据 要考虑监 测颅内压 用间断或持续的静脉给药降低血压 测颅内压 用间断或持续的静脉给药降低血压 以保证脑灌注压 以保证脑灌注压
4、60 80 mmHg60 80 mmHg 血压的监测和处理血压的监测和处理 vv 如果收缩压 如果收缩压 180 mmHg180 mmHg或平均动脉压 或平均动脉压 130 130 mmHgmmHg 并且 并且没有没有疑似颅内压升高的证据 要考疑似颅内压升高的证据 要考 虑用间断或持续的静脉给药轻度降低血压虑用间断或持续的静脉给药轻度降低血压 参考目参考目 标值 平均动脉压标值 平均动脉压110 mm Hg110 mm Hg或血压为或血压为160 90 160 90 mmHg mmHg 每隔 每隔1515分钟给病人做一次临床复查 分钟给病人做一次临床复查 vv 静脉注射半衰期短的降压药物是理想
5、的一线治疗静脉注射半衰期短的降压药物是理想的一线治疗 选择 在美国和加拿大推荐使用静脉注射拉贝洛选择 在美国和加拿大推荐使用静脉注射拉贝洛 尔 这在欧洲并没有普遍使用 或者盐酸艾司洛尔 这在欧洲并没有普遍使用 或者盐酸艾司洛 尔 尼卡地平 依那普利 静脉注射乌拉地尔也尔 尼卡地平 依那普利 静脉注射乌拉地尔也 被越来越多地使用 被越来越多地使用 vv 最后 必要时应用硝普钠 但是除了其主要不良反应如最后 必要时应用硝普钠 但是除了其主要不良反应如 反射性心动过速 冠状动脉缺血 抗血小板活性和增高颅反射性心动过速 冠状动脉缺血 抗血小板活性和增高颅 内压以外 还会降低脑灌注压 内压以外 还会降低
6、脑灌注压 血压的监测和处理血压的监测和处理 可应用于急性脑出血的静脉注射降压药物可应用于急性脑出血的静脉注射降压药物 vv药物治疗 药物治疗 以下药物联合或单独使用 以下药物联合或单独使用 vv20 20 甘露醇甘露醇125 250ml125 250ml快速静脉滴注 每快速静脉滴注 每6 86 8小小 时一次 同时注意水电解质平衡和心肾功能 时一次 同时注意水电解质平衡和心肾功能 vv甘油果糖甘油果糖250 500ml 250 500ml 静点 每日静点 每日1 21 2次 次 vv速尿 速尿 20 40mg20 40mg 静脉注射 应用次数根据病情 静脉注射 应用次数根据病情 酌情调整 注意水及电解质平衡 酌情调整 注意水及电解质平衡 颅内压的治疗颅内压的治疗 vv对于怀疑颅内压增高和意识水平持续下降的患者对于怀疑颅内压增高和意识水平持续下降的患者 需要进行持续的有创颅内压监测 但是其应用 需要进行持续的有创颅内压监测 但是其应用 价值是否优于临床和放射学监测仍未被证实 价值是否优于临床和放射学监测仍未被证实 vv治疗颅内压增高的目的是将脑灌注压维持在治疗颅内压增高的目的是将脑灌注压维持在6060 70 mm Hg70 mm Hg 颅内压的治疗颅内压的治疗 血糖控制及 全身营养的供给
