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1、脑出血 Intracerebral Hemorrhage 内容概要 n n 概念概念 n n 病因和发病机理病因和发病机理 n n 脑出血病理和病理生理改变脑出血病理和病理生理改变 n n 临床表现临床表现 n n 辅助检查辅助检查和鉴别诊断和鉴别诊断 n n 脑出血治疗原则脑出血治疗原则 n n 有关进展有关进展 脑出血定义 n n 非外伤性非外伤性脑实质脑实质内出血 也称自发性脑内出血 也称自发性脑 出血出血 n n 大多由高血压引起大多由高血压引起 高血压脑出血 高血压脑出血 n n 3 3月病死率月病死率20 30 20 30 n n 发病率发病率 12 15 10 12 15 10万
2、万 年年 n n 占脑血管病占脑血管病10 10 USA USA 3030 中日中日 n n 医疗费用医疗费用137137亿亿RMB RMB 年年 病因和发病机理 最常见原因高血压合并细小动脉硬化 Etiology hypertensive hemorrhage 血管壁的玻璃样变性 细小动脉持续痉挛 细小动脉持续痉挛 导致血管内膜缺血受损 导致血管内膜缺血受损 通透性增高 通透性增高 蛋白脂质渗入内膜下 蛋白脂质渗入内膜下 在内皮细胞下凝固 在内皮细胞下凝固 在内膜下与内弹力层之间形在内膜下与内弹力层之间形 成呈均匀 嗜伊红无结构成呈均匀 嗜伊红无结构 物质物质 弹力降低 脆性增加弹力降低 脆
3、性增加 玻璃样变 使动脉壁坏死玻璃样变 使动脉壁坏死 和破裂 和破裂 微动脉瘤 小结 n n 慢性长期的高血压慢性长期的高血压是脑出血最常见的原是脑出血最常见的原 因 因 使小动脉玻璃样变和纤维素坏死 使小动脉玻璃样变和纤维素坏死 动脉壁变脆 微小动脉瘤 动脉壁变脆 微小动脉瘤 当血压当血压 骤然升高时血液自血管壁渗出 骤然升高时血液自血管壁渗出 或动脉瘤破裂 血液进入脑组织形成血肿或动脉瘤破裂 血液进入脑组织形成血肿 Etiology Cerebral amyloid angiopathy n n Deposition of beta amyloid in the arterial Depo
4、sition of beta amyloid in the arterial media and or adventitia of small arteries and media and or adventitia of small arteries and arterioles arterioles in the meninges cortex and in the meninges cortex and cerebellumcerebellum n n CAA often causes hemorrhage in the CAA often causes hemorrhage in th
5、e cortex or cortex or in the subcortical white matter of the cerebrumin the subcortical white matter of the cerebrum n n n n 发生在脑血管 是发生在脑血管 是7070岁以上脑出血的主要原因岁以上脑出血的主要原因 之一之一 n n 再出血率高和多灶性出血再出血率高和多灶性出血 存在存在Apo E Apo E epsilon2 epsilon2 和和epsilon4 epsilon4 等位基因等位基因 再发脑出血风 再发脑出血风 险险3 3倍倍 Etiology Brain
6、tumors n n Brain tumors may be associated Brain tumors may be associated with with significant neovascularitysignificant neovascularity breakdown of breakdown of the the blood brain barrierblood brain barrier and an increased and an increased risk for hemorrhage risk for hemorrhage n n High gradeHig
7、h grade tumors such as tumors such as glioblastoma glioblastoma multiformemultiforme and certain metastases and certain metastases eg eg melanoma renal cell carcinoma melanoma renal cell carcinoma thyroid carcinoma thyroid carcinoma are more likely to are more likely to bleed than others bleed than
8、others Metastases from lung Metastases from lung cancer cancer can also bleed can also bleed 危险因素 不可控危险因素 可控危险因素 内容概要 n n 卒中的概念卒中的概念 n n 病因和发病机理病因和发病机理 n n 脑出血病理和病理生理改变脑出血病理和病理生理改变 n n 临床表现临床表现 n n 辅助检查辅助检查和鉴别诊断和鉴别诊断 n n 脑出血治疗原则脑出血治疗原则 n n 有关进展有关进展 脑出血病理和病理生理改变 A large hematoma is apparent in this b
9、rain of a patient with hypertension 1 部位 高血压脑出血80 位于大脑半球 壳核最 多 20 脑桥 小脑出血 Typical locations of hypertensive related ICH A thalamus B putamen C pons in the brainstem and D cerebellum 2 2 出血方式出血方式 n n 高血压病 出血量大 出血快 症状重高血压病 出血量大 出血快 症状重 n n 静脉窦血栓形成静脉窦血栓形成 血液病血液病 血管炎血管炎 点状点状 小小 片状出血片状出血 n n 活动性出血 活动性出血
10、1 31 3患者出血后血肿扩大患者出血后血肿扩大 后果后果 n n 出血占位效应 颅内压增高 脑血流量出血占位效应 颅内压增高 脑血流量 减少 脑灌注压下降减少 脑灌注压下降 n n 血肿周围脑组织受压 水肿明显 血肿周围脑组织受压 水肿明显 脑组脑组 织和脑室移位 变形和织和脑室移位 变形和脑疝脑疝形成 脑疝形成 脑疝 是脑出血最常见的是脑出血最常见的直接致死原因直接致死原因 n n 继发性改变 继发性改变 1 1 继发脑室出血 继发脑室出血 n n 继发脑干出血 多见于继发脑干出血 多见于 中脑 其次桥脑 中脑 其次桥脑 3 3 脑疝 常见者为天幕疝 小脑出血或颅内压明脑疝 常见者为天幕疝
11、 小脑出血或颅内压明 显增高可出现枕骨大孔疝 显增高可出现枕骨大孔疝 脑疝是脑出血最常脑疝是脑出血最常 见的见的直接致死原因直接致死原因 一般表现 局灶症状和体征 临床表现临床表现 一般表现 uu年龄 年龄 大多数发生于大多数发生于5050岁以上岁以上 uu急性起病急性起病 t t 诱因 病前常有情绪激动 体力活动诱因 病前常有情绪激动 体力活动 等使血压升高的因素等使血压升高的因素 t t 头痛 头痛 t t 呕吐 意识障碍 除小量脑出血外 呕吐 意识障碍 除小量脑出血外 大部分患者均有不同程度的意识障大部分患者均有不同程度的意识障 t t 癫痫发作 部分患者出现癫痫发作 多为癫痫发作 部分
12、患者出现癫痫发作 多为 部分性发作部分性发作 常见部位出血局灶症状和体征 壳核出血 常出现严重的对侧面瘫和上下肢瘫壳核出血 常出现严重的对侧面瘫和上下肢瘫 痪 偏身感觉障碍 偏盲 三偏征 常有凝痪 偏身感觉障碍 偏盲 三偏征 常有凝 视麻痹 优势半球失语 视麻痹 优势半球失语 丘脑出血 丘脑出血 n n 感觉障碍重 对侧偏身感觉障碍 深感觉障碍重感觉障碍重 对侧偏身感觉障碍 深感觉障碍重 n n 自发性疼痛 丘脑痛 和感觉过度自发性疼痛 丘脑痛 和感觉过度 n n 丘脑性失语 缓慢 发音困难 声音低复述困难丘脑性失语 缓慢 发音困难 声音低复述困难 n n 丘脑痴呆丘脑痴呆 记忆力减退 等记忆
13、力减退 等 n n 精神症状 淡漠情绪低落精神症状 淡漠情绪低落 n n 对侧肢体瘫痪对侧肢体瘫痪 内囊 内囊 n n 双眼上视困难双眼上视困难 血液向下扩展血液向下扩展 脑桥出血 出血量大时症状很快达高峰 出血量大时症状很快达高峰 表现为深度昏迷 四肢瘫痪 表现为深度昏迷 四肢瘫痪 去大脑强直 去大脑强直 瞳孔可缩小至针瞳孔可缩小至针 尖样尖样 可有凝视麻痹 双侧锥 可有凝视麻痹 双侧锥 体束征 多数有呼吸异常 可体束征 多数有呼吸异常 可 有高热 有高热 脑桥少量出血症状较轻 临床脑桥少量出血症状较轻 临床 上较易与腔隙性梗死混淆 上较易与腔隙性梗死混淆 小脑出血 可有眩晕 眼震 肢可有眩
14、晕 眼震 肢 体共济失调 血肿压体共济失调 血肿压 迫脑干 可出现意识迫脑干 可出现意识 障碍 肢体无力 锥障碍 肢体无力 锥 体束征等体束征等 脑叶出血 脑叶出血 n n 额叶出血可出现前额痛 对侧偏瘫和二便失禁及癫痫 额叶出血可出现前额痛 对侧偏瘫和二便失禁及癫痫 n n 优势半球颞叶出血出现感觉性失语和视野缺损 优势半球颞叶出血出现感觉性失语和视野缺损 n n 顶叶出血可出现对侧感觉障碍 运动障碍 优势半球可出现失语和忽视 偏盲或顶叶出血可出现对侧感觉障碍 运动障碍 优势半球可出现失语和忽视 偏盲或 象限盲 非优势半球体象障碍象限盲 非优势半球体象障碍 n n 枕叶出血出现对侧同向偏盲
15、可有一过性黑枕叶出血出现对侧同向偏盲 可有一过性黑矇矇和视物变形 有时有感觉缺失 书和视物变形 有时有感觉缺失 书 写障碍等 写障碍等 n n 脑室出血脑室出血 n n 突然头痛 呕吐 脑膜刺激征突然头痛 呕吐 脑膜刺激征 n n 出血量大时 迅速进入昏迷或昏迷逐渐加深 出血量大时 迅速进入昏迷或昏迷逐渐加深 双侧瞳孔缩小 四肢肌张力增高 病理反射阳双侧瞳孔缩小 四肢肌张力增高 病理反射阳 性 早期出现去大脑强直 脑膜刺激征阳性 性 早期出现去大脑强直 脑膜刺激征阳性 n n 常出现丘脑下部受损的症状及体征 如上消化常出现丘脑下部受损的症状及体征 如上消化 道出血 中枢性高热 大汗 血糖增高
16、尿崩道出血 中枢性高热 大汗 血糖增高 尿崩 症等 症等 n n 脑脊液压力增高 血性 脑脊液压力增高 血性 CT MRI 腰穿 CTA MRA DSA MRV 辅助检查辅助检查 头颅CT n n 头颅头颅CTCT 首选检查首选检查 n n 早期即显示密度增高 早期即显示密度增高 CTCT值值75 80Hu75 80Hu 可 可 确定出血的确定出血的大小 部位 脑室及周围组大小 部位 脑室及周围组 织受压情况 中线移位织受压情况 中线移位 n n 出血周围水肿呈低密度改变出血周围水肿呈低密度改变 n n 估算出血量 长宽高估算出血量 长宽高 2 2 n n 增强增强CTCT扫描发现造影剂外溢到血肿内是扫描发现造影剂外溢到血肿内是 提示患者血肿扩大高风险的重要证据提示患者血肿扩大高风险的重要证据 a a 急性脑出血急性脑出血 左 左 侧基底节区不规则高侧基底节区不规则高 密度灶 灶周低密度密度灶 灶周低密度 水肿带 脑室内少量水肿带 脑室内少量 积血积血 b b 亚急性出血亚急性出血 与 与 a a为同一病例 为同一病例 1010天天 后复查 血肿密度逐后复查 血肿密度逐 渐降低 中央仍
