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1、1 临床常用生物化学检测1 海南医学院附属医院检验科蔡仁平 2 教学内容 第一节血糖及其代谢产物的检测第二节血清脂质和脂蛋白检测第三节血清电解质检测第四节血清铁及其代谢产物检测第五节心肌酶和心肌蛋白检测第六节其他血清酶学检测 教学要求 掌握血糖 OGTT试验的参考值和临床应用 血清电解质检测项目的临床意义 心肌酶和心肌蛋白检测项目选择与应用 血和尿淀粉酶检查项目的参考值和临床意义熟悉糖化血红蛋白 血清脂质和脂蛋白检测项目的临床意义 3 3 第一节血糖及其代谢产物检测 4 病例1 一般资料 患者 男 20岁 因 多饮 多食 多尿 体重减轻半年 发热 乏力5天 昏迷1天 入院 半年前无明显诱因出现
2、多饮 多食 多尿 体重在1个月内下降约10kg 多次空腹血在9 12mmol L 未治疗 初步诊断 首选试验 次选试验 5 实验室检查 随机血糖 23 6mmol L 肾功能 BUN 13mmol L Cr 158 mol L尿常规 尿酮体 血常规 WBC11 0 109 L N75 RBC4 0 1012 L1 根据检查结果 初步诊断是什么 2 还应该做哪些实验室检查 3 分析其病因可能是什么 4 应该与哪些疾病进行鉴别诊断 6 进一步检查 及诊断 血气 pH 7 25 阴离子 20mmol L CO2 CP 12mmmol L PCO2 30mmHg HCO3 18mmol L 全血碱剩余
3、 4 血清电解质 K 3 0mmol L Na 140 0mmol L Cl 150mmol L HbA1c 10 肝功能 血脂 治疗后复查血Cr BUN正常 诊断意见 糖尿病 糖尿病酮症酸中毒 7 首选试验 血糖测定 口服糖耐量试验 糖化血红蛋白检测 次选试验 胰岛素 C 肽 馒头餐试验 静脉葡萄耐量试验 酮体测定 血糖监测仪 动态血糖监测 尿微量白蛋白 胰岛素自身抗体 果糖胺 糖化血清蛋白 糖尿病相关试验 8 一 空腹血糖检测 血糖检测的适应证 高血糖症 DM的筛选 DM治疗检测 评价碳水化合物代谢 孕妇 慢性肝病 慢性胰腺病 急性肝炎 急性胰腺炎 肢端肥大症 艾迪生病 全垂体功能减退 低
4、血糖症 DM治疗时出现低血糖有关的症状 排除临床表现健康的低血糖症病人 胰岛素瘤外 病人的低血糖症相关症状 新生儿低血糖症的检测 儿童期先天性代谢障碍的相关线索 9 空腹血糖 FBG 是诊断糖代谢紊乱的最常用和最重要的指标 标本采集与测定方法 多用血清 也可用全血 EDTA K2或Na2 或血浆 NaF 采血前12 14小时内禁食 禁烟 停用胰岛素和降血糖药物 避免精神紧张 剧烈运动等 采集空腹静脉血 防止标本溶血 采集后尽快送检 体液标本 脑脊液 胸腹水积液 尿液 检测方法 已糖激酶法 金标准 葡萄糖氧酶法 最常用 氧电极法 参考值 健康成年人空腹血糖 FBG 3 9 6 1mmol L 新
5、生儿空腹血糖 FBG 第一天2 2 3 2mmol L 大于1天2 8 4 4mmol L 24h尿液葡萄糖 0 5g 高血糖症分为3度 轻度增高 7 0 8 4mmol L 中度增高 8 4 10 1mmol L 重度增高 10 1mmol L 10 11 空腹血糖临床意义 FBG 7 0mmol L时称为高血糖症 噻嗪类利尿剂 强的松 12 空腹血糖临床意义 FBG 3 9mmol L时称为低血糖症 生理性 见于饥饿 长期剧烈运动 妊娠期等 病理性 胰岛素过多 胰岛素用量过大 口服降糖药过量 对抗胰岛素的激素分泌不足 生长激素缺乏 肝糖原储存缺乏 急性肝坏死 急性肝炎 肝癌等 急性酒精中毒
6、 先天性糖原代谢酶缺乏 消耗性疾病 严重营养不良 恶病质等 非降糖药物影响 磺胺药 水杨酸 吲哚美辛等 特发性低血糖 13 二 口服葡萄糖耐量试验 OGTT 正常人口服葡萄糖 血糖 胰岛素分泌增加 合成肝糖原贮存 血糖恢复正常 糖耐量正常 如在与正常人相比 在短时间内不能恢复至原水平为糖耐量减低 主要用于诊断 可疑糖尿病 判断糖耐量异常 IGT 鉴别尿糖和低血糖 可同时做胰岛素和C 肽释放试验 原理 14 OGTT的适应证 无糖尿病症状但有随机或空腹血糖异常 无糖尿病症状 有一过性或持续性糖尿 有糖尿病症状但空腹或随机血糖未达诊断标准 无糖尿病症状 但有明显的家族史 妊娠期妇女筛查糖尿病 甲状
7、腺功能亢进 肝脏病或感染时出现高血糖 原因不明的肾病或视网膜病变 15 标本采集方法 受试前3天正常饮食 每天碳水化合物摄入量 200g 受试前晚餐后禁食8 14h 先空腹采血检测血糖 将75g无水葡萄糖溶于250ml温水中5min内饮完 服糖后分别于30min 1h 2h 3h各抽血1次检测血糖 参考值 FPG 6 1mmol L hPG 7 8mmol L 16 具有糖尿病症状 FPG 7 0mmol L OGTT血糖峰值 11 1mmol L OGTT2hPG 11 1mmol L 具有临床症状 随机血糖 11 1mmol L 且伴有尿糖阳性者 临床症状不典型者 需要另1d重复检测确诊
8、但一般不主张做第3次OGTT 1 诊断糖尿病 临床上有以下条件者 即可诊断糖尿病 临床意义 17 2 判断 耐量异常 IGT FPG 7 0mmol L 2hPG为7 8 11 1mmol L 且血糖到达高峰时间延长至lh后 血糖恢复正常的时间延长至2 3h以后 同时伴有尿糖阳性者为IGT IGT常见于2型糖尿病 肢端肥大症 甲亢 肥胖症及皮质醇增多症等 18 三 血清胰岛素检测和胰岛素释放试验 胰岛素是胰岛 细胞合成的降血糖激素 患者使用动物源性胰岛素后 机体均会产生针对胰岛素的抗体 两者同时测定 对于糖尿病的分型 治疗有极其重要的意义 方法 放射免疫法 酶免疫法 化学发光法 样本 血清或血
9、浆 参考范围 空腹 10 20mIU ml 化学发光法 抗体为阴性 19 临床意义 1 对糖尿病分型诊断 1型糖尿病空腹胰岛素极低 囗服葡萄糖试验后上升下降缓慢或无变化 2型糖尿病空腹胰岛素正常 增高或减低 餐后释放延迟 但总量不少 2 通过测定胰岛素和抗体评估胰岛素抵抗 3 指导治疗 囗服葡萄糖后胰岛素峰超过60 IU ml一般不发生微血管病变 可以靠饮食控制 若峰值小于40 IU ml则需要胰岛素治疗 4 胰岛 细胞瘤诊断 胰岛 细胞瘤常出现高胰岛素血症 胰岛素呈高水平曲线 但血糖降低 20 四 血清C 肽检测 测定C肽可忽略肝脏代谢 不受外源性胰岛素的干扰 也不与胰岛素抗体反应 可更好地
10、反映 细胞分泌功能和储备功能 参考值 空腹0 3 1 3nmol L 临床意义 1最主要用于评估空腹低血糖 C 肽高而胰岛素正常为间歇性胰岛素分泌过多 C 肽正常而胰岛素高为外源性胰岛素所至 2评估胰岛素分泌 胰高血糖素剌激后C 肽大于1 8ng ml可能是2型糖尿病 低于0 5ng ml可能是1型糖尿病 3监测手术效果 全胰切除后测不到C 肽 成功胰脏移植后C 肽会有所增加 21 五 糖化血红蛋白 GHb 是葡萄糖分子与HbA某些特殊部位分子经缓慢而不可逆非酶促反应而形成的产物 分为HbAla 与磷酰葡萄糖结合 HbAlb 与果糖结合 HbA1c 与葡萄糖结合 其中HbA1c含量最高 占60
11、 80 是目前临床最常检测的部分 由于糖化过程非常缓慢 一旦生成不再解离 且不受血糖暂时性升高的影响 因此 GHb对高血糖 特别是血糖和尿糖波动较大时有特殊诊断价值 22 样本采集 静脉抗凝血 EDTA 草酸盐 氟化钠 4 8 稳定5天影响因素1 血红蛋白分子病 地中海贫血 溶血性贫血 怀孕等红细胞寿命缩短 从而糖化血红蛋白的量降低 2 肾功能不全 慢性酒精中毒等减慢HB的代谢 使其寿命延长 从而使糖化血红蛋白的量增加 方法学 HPLC 4 2 6 2 金标准 电泳法 5 9 亲和层析法 5 0 8 0 23 糖尿病病人HbA1c检测时间频度 糖尿病类型 治疗推荐频度1型糖尿病 最小量或常规治
12、疗每年3 4次1型糖尿病每月1 2次加强治疗2型糖尿病稳定的代谢条件下每年2次糖尿病孕妇每1 2个月1次妊娠期糖尿病每1 2个月1次 24 临床意义 1 比血糖检测稳定性好 精确度高 可反映过去6 8周的平均血糖水平 是评估血糖控制情况可靠的实验室指标 2 作为糖尿治疗效果的监测 治疗中一般以 7 为控制限 3 新 旧降糖疗法效果的对比 4 为轻型糖尿病病人提供敏感的糖代谢失衡的指标 5 评估血糖有明显波动的监测 6 鉴别糖尿病性高血糖及应激性高血糖 前者HbA1c水平多增高 后者正常 25 25 第二节血清脂质和脂蛋白检测 26 血脂检测 1 总胆固醇 TC 2 甘油三酯 TG 3 低密度脂
13、蛋白 LDL C 4 高密度脂蛋白 HDL C 5 载脂蛋白A apoA 与载脂蛋白B apoB 6 脂蛋白 a Lp a 27 总胆固醇酯 TC 游离胆固醇 FC 胆固醇酯 EC 磷脂 PL 甘油三酯 TG 游离脂肪酸 FFA 糖酯等血浆脂类简称血脂外源性食物脂类内源性肝合成的脂类及脂肪组织血浆脂质总量 4 0 7 0g L 血浆脂类包括 28 1 血清总胆固醇测定 TC 2 血清甘油三酯测定 TG TC TG增高与冠心病呈正相关 参考区间 成人 TC2 80 5 20mmol L合适水平5 23 6 20mmol L边缘水平 6 20mmol L升高 危险水平 儿童 TC 4 4mmol
14、L 酶法 成人 TG0 56 1 7mmol L1 7 2 25mmol L临界水平2 26 5 64mmol L高水平 5 65mmol L极高水平儿童 TG0 36 1 5mmol L 29 血清TC临床意义 总胆固醇增高 遗传及心血管疾病 内分泌及代谢性疾病 肾脏疾病 某些药物 冠心病 动脉硬化 肾病综合征 类脂性肾病 高脂蛋白血症 甲减退症 糖尿病 环孢素 糖皮质激素 阿司匹林 口服避孕药 其他 长期吸烟 饮酒 精神紧张和血液浓缩等 30 血清TC临床意义 总胆固醇减低 内分泌疾病 严重肝病 贫血 某些药物 甲亢进症 营养不良 恶性肿瘤 肝硬化 急性肝坏死 雌激素 甲状腺素钙拮抗剂 3
15、1 血清TG临床意义 甘油三酯增高 遗传及心血管疾病 肝 胆 肾疾病 内分泌代谢性疾病 其他 冠心病 动脉硬化等 糖尿病 甲旁腺减退症 肾病综合征 阻塞性黄疸 肥胖症 贫血 长期饥饿 痛风 高脂饮食 妊娠等 32 血清TG临床意义 甘油三酯减低 低 脂蛋白血症无 脂蛋白血症 严重的肝脏疾病 吸收不良 甲亢进症 肾上腺皮质功能减退症 33 血浆脂蛋白 HDL LDL VLDL Lp a IDL 脂蛋白结构 临床通常测定血清脂蛋白胆固醇 甘油三酯或载脂蛋白来反映整个脂蛋白情况 34 CMVLDLIDLLDLHDL 血浆脂蛋白分类 超速离心法 CMpre LP LP LP 电泳法 35 两种重要的血
16、脂 低密度脂蛋白胆固醇 LDL C LDL C被称为 坏 胆固醇 它把胆固醇从肝脏转运到动脉壁 LDL C异常升高促使胆固醇在动脉内部沉积 造成动脉粥样硬化 LDL C越高 患冠心病和其它动脉粥样硬化疾病的危险也越高 36 37 成人LDL C合适范围 3 12mmol L边缘升高 3 15 3 61mmol L升高 3 62mmol L儿童 2 8mmol L 参考值 临床意义 LDL C增高 LDL C增高是动脉粥样硬化发生发展的主要脂类危险因素 甲减 肾病综合征 糖尿病 梗阻性黄疸 慢性肾衰竭 库欣综合症等 LDL C减低 见于无 脂蛋白血症 甲亢 消化吸收不良 营养不良 肝硬化 恶性肿瘤等 38 高密度脂蛋白胆固醇 HDL C HDL C被称为 好 胆固醇 HDL C能将血管壁中的胆固醇转运到肝脏进行降解 减少胆固醇在动脉壁上的沉积 防止动脉粥样硬化的发生 较高的HDL C水平可使患心脏病的危险降低 39 40 HDL C合适范围 1 03 2 07mmol L 2 60mmol L高HDL血症 0 91mmol L为减低 参考值 临床意义 HDL C与冠心病发病呈负相关 HD
