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1、第三节新生儿窒息AsphyxiaofNewborn 韦红重庆医科大学附属儿童医院 定义病因病理生理临床表现辅助检查治疗预后预防 内容要点 新生儿窒息是指由于产前 产时或产后的各种病因引起气体交换障碍 在出生后1分钟内无自主呼吸 或在数分钟后仍有呼吸抑制而导致低氧血症 高碳酸血症和酸中毒 新生儿窒息是引起新生儿死亡和儿童伤残的重要原因之一 定义 窒息的本质是缺氧凡影响母体和胎儿间血液循环和气体交换的原因 都会造成胎儿窒息 病因 病因 1 孕母因素母亲慢性或严重疾病 如严重贫血 心脏病等 妊娠并发症 妊娠高血压综合征 孕母吸毒 吸烟或被动吸烟 孕母年龄 35岁或 16岁 多胎妊娠 2 胎盘原因如前
2、置胎盘 胎盘早剥或胎盘老化等 3 脐带因素如脐带脱垂 打结或绕颈 4 胎儿因素如早产儿 宫内感染 羊水或胎粪吸入 呼吸道梗阻畸形等 5 分娩因素如胎头过大或孕母骨盆过小 胎位不正所致难产和窒息 高位产钳 臂位 胎头吸引不顺利 产程中的麻醉 镇痛剂和催产药使用不当 病因 病理生理 窒息时 1 正常胎儿向新生儿呼吸循环系统转变受阻2 呼吸改变3 窒息时各器官缺血缺氧改变4 血液生化和代谢改变 1 正常胎儿向新生儿呼吸循环系统转变 胎儿肺液从肺中清除 表面活性物质分泌 肺泡功能残气量建立 肺循环阻力 体循环阻力 动脉导管和卵圆孔功能性关闭 A肺液从肺中清除 C肺血管扩张 D动脉导管分流停止 表面张力
3、 肺泡腔 液面压力 B表面活性物质分泌 窒息时胎儿向新生儿呼吸 循环的转变受阻 窒息呼吸停止或抑制 肺泡扩张受阻 缺氧 酸中毒 表面活性物质产生 活性 肺液不能清除 肺血管阻力 胎儿循环重新开放 持续性肺动脉高压 组织缺氧 缺血 酸中毒 不可逆器官损伤 原发性呼吸暂停 primaryapnea 缺氧初期 呼吸加深加快 缺氧继续 呼吸停止 心率减慢肌张力存在 对刺激有反应 血压稍 伴有紫绀病因解除 清理呼吸道和物理刺激可恢复自主呼吸 2 呼吸改变 继发性呼吸暂停 secondaryapnea 缺氧持续 几次喘息样呼吸 呼吸停止肌张力消失 对刺激无反应 苍白 心率和血压 必须立即进行复苏 呼吸暂停
4、时心率和血压的变化 3 窒息时各器官缺血缺氧改变 1 原发性呼吸暂停当胎儿或新生儿发生低氧血症和酸中毒时 呼吸和心率增快 出现机体血流重新分布 肺 肠 肾 肌肉 皮肤等血流量下降 而供给生命器官 脑 心肌 肾上腺 的血流量增加 以优先增加其供氧量 2 继发性呼吸暂停在本阶段 生命器官供血减少 脑损伤发生 心 肾等多器官受到缺氧缺血损伤 并出现严重代谢性酸中毒 电解质紊乱 血气分析 PaO2 pH 及混合性酸中毒糖代谢紊乱 血糖 或血糖 高胆红素血症稀释性低钠低钙血症 4 血液生化和代谢改变 临床表现1 宫内窒息2 新生儿窒息诊断和分度3 并发症多器官受损 早期胎动 胎心率 160次 分晚期胎动
5、 胎心率 100次 分羊水胎粪污染 1 宫内窒息 窒息新生儿的表现 紫绀心动过缓低血压呼吸抑制肌张力低下 2 新生儿窒息诊断和分度 新生儿Apgar评分表 正常 哭声响 慢 不规则 无 呼吸 四肢活动 四肢略屈曲 松弛 肌张力 哭 喷嚏 有些动作 如 皱眉 无反应 弹足底或插鼻管发应 100 100 无 心率 次 分 全身红 身体红 四肢青紫 青紫和苍白 皮肤颜色 2 1 0 评分 体征 诊断 正常8 10分轻度窒息4 7分重度窒息0 3分意义 1分钟评分诊断 分度的依据5分钟评分判断复苏效果 预后如婴儿需复苏 10 15 分钟仍需评分 3 并发症 心血管系统 心肌受损 心衰 心源性休克 呼吸
6、系统 羊水或胎粪吸入综合征 肺出血 肺动脉高压 肺透明膜病 呼吸暂停 神经系统 缺氧缺血性脑病 颅内出血 泌尿系统 急性肾衰 代谢方面 低血糖 低钠血症 低钙血症 消化系统 应激性溃疡 坏死性小肠结肠炎等 出生前监测胎心 胎动羊膜镜 羊水胎粪污染程度胎儿头皮血 血气分析出生后动脉血气 血糖 血电解质 血尿素氮 肌酐 辅助检查 ABCDE复苏方案复苏步骤和程序复苏后观察监护 治疗 一 ABCDE复苏方案A airway 尽量吸净呼吸道粘液B breathing 建立呼吸C circulation 维持正常循环D drug 药物治疗E evaluation 评价A是根本 B是关键 注意事项分秒必争
7、 产 儿科医生共同进行严格执行ABCDE方案呼吸 心率和肤色是窒息复苏评价的三大体征遵循 二 复苏步骤和程序 1 最初评估2 初步复苏步骤3 复苏气囊面罩正压通气4 胸外心脏按压5 药物治疗 1 最初评估出生后立即用数秒钟时间快速评估4项指标 是足月吗 羊水清吗 有呼吸或哭声吗 肌张力好吗 如以上任何1项为 否 则进行以下初步复苏 2 初步复苏步骤保暖摆好体位清理呼吸道擦干触觉刺激 以上步骤要求在生后30秒钟内完成 保暖 摆好体位 头轻微仰伸位 咽后壁 喉和气管成直线 复苏时正确和不正确的头位 清理呼吸道 羊水混有胎粪 且新生儿无活力 婴儿呼吸前 气管插管 将胎粪吸出羊水清或羊水污染但新生儿有
8、活力 可不进行气管内吸引有活力的定义 呼吸规则 肌张力好及心率 100次 分 清理呼吸道 触觉刺激 刺激新生儿呼吸的可行方法 3 复苏气囊面罩正压通气经过初步复苏后 若新生儿仍呼吸暂停或抽泣样呼吸 心率 100次 分 或持续性中心性青紫 应立即用100 的氧进行正压通气 选择合适面罩 通气率为30 40次 分手指压与放的时间比为1 1 5 经30秒充分正压人工呼吸后如有自主呼吸 再评估心率 如心率 100次 分 可逐渐减少并停止正压人工呼吸 如自主呼吸不充分 或心率 100次 分 需继续用气囊面罩或气管插管正压通气 气管内插管的指征 有羊水胎粪吸入需要吸净者重度窒息需较长时间加压给氧人工呼吸者
9、应用气囊面罩复苏器胸廓扩张效果不好或仍然发绀者拟诊膈疝儿拟从导管给药 如肺表面活性物质或肾上腺素 放置喉镜的解剖标志 气管插管 4 胸外心脏按压如正压通气30秒后 心率持续 60次 分 应做胸外心脏按压 用双拇指或中示指法 按压胸骨体下1 3 频率为90次 分 每按压3次 正压通气1次 按压深度为胸廓前后径的1 3 按压深度 约为前后胸直径的1 3 胸外按压和正压人工呼吸需默契配合 胸外按压和人工呼吸的比例应为3 1 即90次 分按压和30次 分呼吸 达到每分钟约120个动作 5 药物治疗肾上腺素 100 氧充分正压人工呼吸 同时胸外按压30秒后 心率仍 60次 分 应立即给予1 10000肾
10、上腺素0 1 0 3ml kg脐静脉导管内注入 或0 3 1ml kg 气管导管内注入静脉或气管内滴入 5分钟后可重复一次 扩容剂 给肾上腺素30秒后 HR 100次 分 且有血容量不足的临床表现 可考虑给扩容剂 首选生理盐水10ml kg 10分钟以上静脉缓慢输注 大量失血可输血 碳酸氢钠 经上述处理无效 确定有严重代谢性酸中毒 可5 碳酸氢钠3 5ml kg加等量5 葡萄糖液 缓慢静脉推注 5 10分钟 纳洛酮 正压人工呼吸后心率和肤色恢复正常但仍出现呼吸抑制 且其母产前4 6小时有注射麻醉药史可用 每次0 1mg kg 静脉或气管内注入 间隔0 5 1小时可重复1 2次 注意 母亲疑为吸
11、毒者或持续使用美沙酮的新生儿不可用纳洛酮 否则会导致新生儿严重惊厥 复苏程序的倒三角 出生 是否足月 是否羊水清 是否有呼吸和哭声 是否肌张力好 保温摆正体位 通畅气道 必要时 擦干 刺激 重新摆正体位 评价心率 呼吸和肤色 常压给氧 常规护理保温必要时通畅气道擦干评估肤色 观察护理 是 正常呼吸心率 100次 分及肤色红润 否 紫绀 肤色红润 2019NRP流程图 HarrisAPetal JPediatr1986 109 117ReddyVKetal ClinPediatr2019 38 87TothBetal ArchGynObst2019 266 105 正压人工呼吸 正压人工呼吸胸外
12、按压 给肾上腺素和 或扩容 复苏后护理 呼吸暂停HR 100次 分 持续性紫绀 有效通气HR 100次 分及皮肤红润 HR 60次 分 HR 60次 分 HR 60 在某些步骤可考虑气管插管 三 复苏后观察监护 窒息复苏后送入新生儿重症监护室 NICU 监护 重点观察呼吸 心率 血压和神经系统表现 并要检查血糖 血钙 电解质和肾功能等 及时治疗并发症 预后 窒息持续时间对婴儿预后起关键的作用 慢性宫内窒息 重度窒息 复苏不及时 方法不当 预后差 预防 加强围生期保健 提高产科技术 各级医院产房内需配备复苏设备 推广ABCDE复苏技术 培训产 儿科医护人员 确保每个分娩都应有掌握复苏技术的人员在场
