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1、人感染H7N9禽流感诊疗方案 2019年第1版 北安管理局中心医院感染科 屠敏华 2019 4 16 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 2 人感染H7N9禽流感是由H7N9亚 型禽流感病毒引起的急性呼吸道 传染病 自2019年2月以来 上海 市 安徽省 江苏省先后发生不 明原因重症肺炎病例 其中确诊 人感染H7N9禽流感3例 2例死亡 3例均为散发病例 目前尚未发 现3例病例间有流行病学关联 v一 病原学 v禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属 禽甲型 流感病毒颗粒呈多形性 其中球形直径80 120nm 有囊膜 基因组为分节段单股负链RNA 依据其 外膜血凝素 H 和神经氨
2、酸酶 N 蛋白抗原性不 同 目前可分为16个H亚型 H1 H16 和9个N亚 型 N1 N9 禽甲型流感病毒除感染禽外 还 可感染人 猪 马 水貂和海洋哺乳动物 可感染 人的禽流感病毒亚型为H5N1 H9N2 H7N7 H7N2 H7N3 此次报道的为人感染H7N9禽流感 病毒 该病毒为新型重配病毒 其内部基因来自于 H9N2禽流感病毒 v禽流感病毒普遍对热敏感 对低温抵抗力较 强 65 加热30分钟或煮沸 100 2分钟 以上可灭活 病毒在较低温度粪便中可存活1 周 在4 水中可存活1个月 对酸性环境有 一定抵抗力 在pH4 0的条件下也具有一定的 存活能力 在有甘油存在的情况下可保持活 力
3、1年以上 二 流行病学 v 一 传染源 目前尚不明确 根据以往经验及本 次病例流行病学调查 推测可能为携带H7N9禽流 感病毒的禽类及其分泌物或排泄物 v 二 传播途径 经呼吸道传播 也可通过密切接 触感染的禽类分泌物或排泄物等被感染 直接接触 病毒也可被感染 现尚无人与人之间传播的确切证 据 三 易感人群 v目前尚无确切证据显示人类对H7N9禽流感病 毒易感 现有确诊病例均为成人 四 高危人群 v现阶段主要是从事禽类养殖 销售 宰杀 加工业者 以及在发病前1周内接触过禽类者 三 临床表现 v根据流感的潜伏期及现有H7N9禽流感病毒感 染病例的调查结果 潜伏期一般为7天以内 一 一般表现 v患
4、者一般表现为流感样症状 如发热 咳嗽 少痰 可伴有头痛 肌肉酸痛和全身不适 重症患者病情发展迅速 表现为重症肺炎 体温大多持续在39 以上 出现呼吸困难 可伴有咯血痰 可快速进展出现急性呼吸 窘迫综合征 纵隔气肿 脓毒症 休克 意 识障碍及急性肾损伤等 二 实验室检查 v1 血常规 白细胞总数一般不高或降低 重 症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少 并 有血小板降低 v2 血生化检查 多有肌酸激酶 乳酸脱氢酶 天门冬氨酸氨基转移酶 丙氨酸氨基转移 酶升高 C反应蛋白升高 肌红蛋白可升高 3 病原学检测 v 1 核酸检测 对患者呼吸道标本 如鼻咽 分泌物 口腔含漱液 气管吸出物或呼吸道 上皮细胞
5、采用real time PCR 或RT PCR 检测到H7N9禽流感病毒核酸 v 2 病毒分离 从患者呼吸道标本中分离 H7N9禽流感病毒 三 胸部影像学检查 v发生肺炎的患者肺内出现片状影像 重症患 者病变进展迅速 呈双肺多发磨玻璃影及肺 实变影像 可合并少量胸腔积液 发生 ARDS时 病变分布广泛 四 预后 v人感染H7N9禽流感重症患者预后差 影响预 后的因素可能包括患者年龄 基础疾病 合 并症等 四 诊断与鉴别诊断 v 一 诊断 根据流行病学接触史 临床表 现及实验室检查结果 可作出人感染H7N9禽 流感的诊断 在流行病学史不详的情况下 根据临床表现 辅助检查和实验室检测结果 特别是从
6、患者呼吸道分泌物标本中分离出 H7N9禽流感病毒 或H7N9禽流感病毒核酸 检测阳性 可以诊断 v1 流行病学史 发病前1周内与禽类及其分泌 物 排泄物等有接触史 2 诊断标准 v 1 疑似病例 符合上述临床症状及血常规 生化及胸部影像学特征 甲型流感病毒通 用引物阳性并排除了季节性流感 可以有流 行病学接触史 v 2 确诊病例 符合疑似病例诊断标准 并 且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病 毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性 重症病例 肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器 官功能衰竭者为重症病例 二 鉴别诊断 v应注意与人感染高致病性H5N1禽流感 季节 性流感 含甲型H1N1流感 细菌性肺炎
7、 传染性非典型肺炎 SARS 新型冠状病 毒肺炎 腺病毒肺炎 衣原体肺炎 支原体 肺炎等疾病进行鉴别诊断 鉴别诊断主要依 靠病原学检查 五 治疗 v 一 对临床诊断和确诊患者应进行隔离治 疗 v 二 对症治疗 可吸氧 应用解热药 止 咳祛痰药等 v 三 抗病毒治疗 应尽早应用抗流感病毒 药物 v1 神经氨酸酶抑制剂 可选用奥司他韦 Oseltamivir 或扎那米韦 Zanamivir 临 床应用表明对禽流感病毒H5N1和H1N1感染 等有效 推测对人感染H7N9禽流感病毒应有 效 奥司他韦成人剂量75mg每日两次 重症 者剂量可加倍 疗程5 7天 扎那米韦成人剂 量10mg 每日两次吸入 v
8、2 离子通道M2阻滞剂 目前实验室资料提示 金刚烷胺 Amantadine 和金刚乙胺 Rimantadine 耐药 不建议单独使用 四 中医药治疗 v1 疫毒犯肺 肺失宣降 v症状 发热 咳嗽 少痰 头痛 肌肉关节 疼痛 v治法 清热宣肺 参考处方 v桑叶 金银花 连翘 炒杏仁 生石膏 知母 芦根 青蒿 黄芩 生甘草 v水煎服 每日1 2剂 每4 6小时口服一次 v加减 咳嗽甚者加枇杷叶 浙贝母 v中成药 可选择疏风解毒胶囊 连花清瘟胶 囊 清开灵注射液 2 疫毒壅肺 内闭外脱 v症状 高热 咳嗽 痰少难咯 憋气 喘促 咯血 四末不温 冷汗淋漓 躁扰不安 甚则神昏谵语 v治法 清肺解毒 扶正
9、固脱 参考处方 v炙麻黄 炒杏仁 生石膏 知母 鱼腥草 黄芩 v炒栀子 虎杖 山萸肉 太子参 v水煎服 每日1 2剂 每4 6小时口服或鼻饲一次 v加减 高热 神志恍惚 甚至神昏谵语者 上方送 服安宫牛黄丸 肢冷 汗出淋漓者加人参 炮附子 煅龙骨 煅牡蛎 咯血者加赤芍 仙鹤草 侧柏 叶 口唇紫绀者加三七 益母草 黄芪 当归尾 v中成药 可选择参麦注射液 生脉注射液 v 五 加强支持治疗和预防并发症 注意休 息 多饮水 增加营养 给易于消化的饮食 密切观察 监测并预防并发症 抗菌药物 应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示 继发细菌感染时使用 v 六 重症患者的治疗 重症患者应入院治 疗 对出现
10、呼吸功能障碍者给予吸氧及其他 相应呼吸支持 发生其它并发症的患者应积 极采取相应治疗 1 呼吸功能支持 v 1 机械通气 重症患者病情进展迅速 可较快 发展为急性呼吸窘迫综合征 ARDS 在需要机 械通气的重症病例 可参照ARDS机械通气的原则 进行 v 无创正压通气 出现呼吸窘迫和 或 低氧血症 患者 早期可尝试使用无创通气 但重症病例无创 通气疗效欠佳 需及早考虑实施有创通气 v 有创正压通气 鉴于部分患者较易发生气压伤 应当采用ARDS保护性通气策略 v 2 体外膜氧合 ECMO 传统机械通气 无法维持满意氧合和 或 通气时 有条件 时 推荐使用ECMO v 3 其他 传统机械通气无法维持满意氧合 时 可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气 HFOV v2 其他治疗 在呼吸功能支持治疗的同时 应当重视其他器官功能状态的监测及治疗 预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得 性感染 六 其它 v严格规范收治人感染H7N9禽流感患者医疗机 构的医院感染控制措施 遵照标准预防的原 则 根据疾病传播途径采取防控措施 具体 措施依据 人感染H7N9禽流感医院感染预防 与控制技术指南 2019年版 的相关规定
