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1、临床流行病学ABC 北京大学人民医院何权瀛 流行病学定义 流行病学是研究疾病在人群中发生发展和分布的规律以及如何科学地制定预防 控制乃至消灭这些疾病的对策与措施的一门科学 医学可分为基础医学 临床医学 预防医学三大板块 而流行病学主要属于预防医学 流行病学概念 内涵的变迁 传染病全部疾病 扩展 涵盖的病种逐渐增多 方法逐渐深入 细化 准确 计算机 统计方法的改进 临床流行病学应用流行病学和医学统计的原理和方法 通过严谨的设计 测量和评估 研究疾病的病因 发病因素和疾病的诊断 治疗 预后 为临床决策提供科学依据 遗传流行病学分子流行病学药物流行病学 临床流行病学研究的范围 各种疾病分布规律及影响
2、分布的因素研究各种疾病的病因疾病预防 控制的对策和措施 临床流行病学的用途 了解各种疾病分布特点 规律及影响因素 为宏观医学决策提供依据 探讨各种疾病病因及影响疾病流行的因子 为制定适当的疾病预防 控制对策提供依据提高诊断 鉴别诊断水平探讨病因未明疾病之病因评价药物治疗效果 药物或治疗措施安全性 指导临床选择合适治疗方案研究影响疾病预后因子死因调查 为什么临床医生要学习临床流行病学 掌握临床流行病学研究方法 跳出临床医生工作 思维的局限性 从宏观上 空间 时间范畴 去更全面 深刻认识各种疾病 把握控制疾病 这是一种思维方法的飞跃 临床流行病学的应用举例 用于探求 寻找病因协助临床寻求早期诊断方
3、法 评估筛选方法评价临床治疗的疗效注意试验对象代表性诊断准确 可靠 明确严格的诊断标准标本含量合适随机分组 对照双盲序贯分析 4 判断 分析治疗的不良反应5 评价医疗服务 医院管理医疗照顾的需要性医疗费用的应用分配医疗设施的利用6 判断预后随访的重要性描述预后的指标 病死率存活率 生存率寿命表分析 流行病学三角 病因 宿主 环境 社会自然环境 病因 宿主 环境 气候异常变化 暴风雪 饥荒 战争 流感大流行 SARS AIDS 结核病糖尿病 结核病 A B C D E 疾病分布 影响因素 自然环境 社会环境 医疗条件研究疾病流行规律 发病原因 为制定疾病防控对策提供依据国家之间国家之内城乡 地理
4、区域人群 民族 性别 年龄 职业等 若干基本概念 死亡率 mortalityrate 某种疾病死亡率 某年内因某病死亡人数 同期平均人数 100 000 10万 用于评价各种严重 病死率高的疾病的流行态势可根据疾病种类 年龄 性别 职业 地区 种族分别计算平均人口数 6月30日人口数 年初 年终人口数 2每月人口数 1 12后再逐月相加影响因素 医疗条件社会经济文化水平 病死率 fatalityrate 表示一定时期内患某种疾病的人群中因该疾病而死亡的频率某疾病病死率 某时期因某病死亡人数 同期患某病总人数 100 影响因素 诊断早晚 病情轻重疾病种类医疗水平患者经济水平 文化水平等主要反映医
5、疗水平 发病率 incidencerate 表示一定时间内 通常为一年内 某人群中新发疾病的频率 某病发病率 某年内发生某种疾病新病例数 同年暴露人口数 100 000 10万或1000 用以描述疾病分布规律 探讨发病因素 提出病因假设 评价防疫措施的效果可根据病种 性别 年龄 职业 地区等不同人群分别计算 统计 患病率 prevalencerate 表示某个时间内患有某种疾病例数 包括新发的 原有的 但不包括死亡 已愈病例 与同期平均人口之比 某病患病率 某时间内某病总例数 同期平均人口数 1000 或100 000 10万患病率是横断面调查得到的数据 包括时点患病率或期间患病率主要用于病程
6、长的疾病 用以分析评价流行因素与防治效果 存活率 survivalrate 又称生存率n年存活率 随访满n年存活的病例数 随访满n年的病例总数 100 用以评价某些慢性病远期防控效果 当两地人口 年龄 性别构成不同 比较两地的死亡率时需要标准化或调整 标准化死亡率 standardizedmortalityratioSMR 分别列出各年龄组总人口数列出各年龄组死亡率 所有死因 作为标准死亡率计算并预期死亡数SMR 每年平均死亡总例数 各年龄组 预期死亡数 100 如果将分界线 诊断标准线 右移到B 则出现漏诊 b区 左移到A 则出现误诊 a区 漏诊 假阴性 该诊断的没诊断误诊 假阳性 不该诊断
7、的错诊断 诊断指标诊断效果的评价方法 灵敏度敏感性 A A B 100 特异度特异性 D C D 100 假阴性 漏诊率 B A B 100 假阳性 误诊率 C C D 100 调查研究设计 1 明确研究的目的 理由 性质明确本研究的近期目标 远期目标 要有简单明了的主攻方向2 明确研究的类型 病例对照研究 队列研究3 明确研究所需要得到的数据 测定什么项目 相应的标准 所需数据的最低限 高限 4 研究人群代表性 合作程度 稳定程度 选择调查对象时注意事项 两组一定要有可比性 尽量避免选择偏倚 即除欲研究的因素外 两组被研究对象其他方面尽量具有可比性 可用随机分组或配对方法达到这种要求 要事前
8、进行检验 充分考虑到危险因子的暴露频率 根据危险因子暴露频率选择研究人群疾病的频率 会影响到需要随访的样本含量及随访时间研究对象的代表性 从特殊人群中得到的研究结果不能随意外推到其它人群 医院 医学生是一种特殊人群 决定所需样本数含量大小的因素 1 预期发病率高低 发病率高抽查样本数可相对少些 反之相应较多 2 对试验正确性的要求 用可信限的级差表示 confidencelimits 可信区间越小需要样本数越大 反之越小 3 要求的准确度的高低 要求准确度高 P值越小 需要的样本数越大 通常用5 如果定为1 要加大样本数 4 调查材料变异性 变异系数 CV 越大 样本越大 反之样本数可减小 5
9、 把握度大小 把握度 power 1 为假阴性错误的概率 把握度要求越大 所需样本越大 5 抽样方法及样本数 确定病例选择标准 对照组的设置要有确切的标准 随机方法 6 数据收集规定最低的必须调查项目对调查人员统一培训 统一要求 详细规定测量方法考虑到误差 变异来源及减少误差的措施统一表格 卡片制订统一流程图7 避免减少偏倚8 标本的处理 明确何时 何地 何法处理9 数据分析10 报告结果 误差与偏移 医学研究中 从研究设计 指标测量 数据分析到结果推论均可因设计和处理不当而产生各种各样的误差 error 其中因人为因素造成的观察结果偏离真实值则被称为偏倚 bias 误差 非研究设计需要 但能
10、增加标准差的各种因素分为抽样误差 系统误差 过失误差1 抽样误差 随机误差 随机抽样过程中不可避免的误差 增大样本可减少抽样误差2 系统误差 定向误差 某种不确定的比较恒定的使实验结果偏向某一方向的因素 产生原因多与仪器 试剂 操作过程 技术缺陷有关 增大样本数无效 3 过失误差 由操作错误引起 避免纠正方法 熟练掌握技术 仔细正规操作 细致观察记录 病例对照研究 通常是用以探索病因的一种流行病学研究方法一组患有某种疾病的患者 病例 以一组或几组未患这种疾病但是在与患病有关的某些其他已知因素与病例组相似的人作为研究对照组 调查评价过去对某一种或某几种可疑病因 研究变量 的暴露有无相关和程度轻重
11、 通过比较研究组和对照组推断研究变量作为病因的可能性 如病例组中有暴露史者的比例或严重暴露者比例显著高于对照组 则可认为这种变量的暴露与患病之间存在联系 甚至是因果关系 通过病例对照研究发现线索建立假设 病例对照研究是从研究对象的现状出发 从果推因 多为回顾性研究 其次也可用于评估防治措施的效果 方法步骤 研究对象的选择 病例选择 诊断标准 来源 对照组设立 选择估计样本含量 计算 调查收集资料 现场调查 回顾性 前瞻性结果分析结果解释 偏倚所致其他因子的混淆作用机遇造成 抽样误差 因果关系 队列研究 cohortstudy 又称群组研究 这是用来研究病因的一种流行病学方法队列 群组 具有共同
12、经历 暴露或特征的一群人基本做法 在人群中抽取一个样本 根据现在或过去某一时间内是否暴露于某种可疑病因 危险因子暴露程度 将样本人群分组 经过一定时间随访观察最后比较各组发病率或死亡率 如果各组人群除暴露情况不同外 其他与患病或死亡有关的因素基本相似 不同组别之间的患病率 死亡率具有显著差别 可认为这种暴露与患病或死亡有关 队列研究属于前瞻性研究 是从因到果 与病例对照研究不同研究对象的选择 样本数估计 收集资料 随访与结果分析 病因研究从群体角度进行研究的研究类型和方法 观察性研究目的 寻找疾病致病因子或危险因素并提出病因假设方法 群体关联研究病例对照研究定群研究横断面调查研究实验性研究目的
13、 验证病因假设方法 现场干预 健康人为基础的实验性研究临床实验 病人为基础的实验性研究 现场观察研究和临床试验或现场实验研究所获得的因素与结局之间的关联 究竟是表面上的虚假联系还是本质上的因果关系 必须经过因果推论的论证 首先确定研究结果有无偏倚的影响存在严重偏倚的研究资料不宜用来进行统计学检验 不能用来确立因果关系 2 确定因素与结局是否存在统计学上的关联关联性研究获得的结果可做三种解释 1 真实的效应 2 随机误差所致3 由偏倚所致无论是观察性研究还是实验性研究所获的结果 如经统计学检验无显著意义时 不能由此便下结论认为因素和结局之间没有本质的关联或药物无疗效 可能还有样本数量是否足够大的问题需要考虑 3 按判断因果关系的原则 确定研究结果的因果性质任何一项观察性研究或实验性研究所获结果 若要下因果关系的结论 除要保证研究结果不存在任何偏倚的影响和经统计学检验证实存在统计学显著意义外 还必须严格的判断因果关系的下述法则进行逻辑关系的检验 原因和结局的时间顺序 temporality 剂量反应关系 doseresponserelationship 联系的强度 strength 合理性 plausibility 感谢大家
