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1、1 1 二 三级综合医院医院评审二 三级综合医院医院评审 现场评价要点现场评价要点 刘刘 海海 云南省医院评审委员会办公室云南省医院评审委员会办公室 云南省第三人民医院云南省第三人民医院 20192019年年0808月月6 6日日 2 讲讲 课课 内内 容容 要要 点点 n n 一 医院现场评价内容一 医院现场评价内容 n n 二 医院现场评价依据二 医院现场评价依据 n n 三 医院现场评价的方法三 医院现场评价的方法重点掌握重点掌握 n n 四 医院现场评价的范例四 医院现场评价的范例重点掌握重点掌握 n n 五 对接受评审医院的建议五 对接受评审医院的建议重点掌握重点掌握 n n 六 医
2、院在医院评审中存在的六 医院在医院评审中存在的 主要问主要问 题题重点掌握重点掌握 2 3 一 现场评价内容一 现场评价内容 一样 一样 卫生部卫生部 医院评审暂行办法医院评审暂行办法 第二十四条第二十四条 的内容 的内容 四个方面四个方面 医院周期性评审包括对医院周期性评审包括对 医院的书面评价医院的书面评价 5 5分 分 医疗信息统计评价医疗信息统计评价1515分 分 现场评价现场评价7070分分 社会评价社会评价1010分分 等方面的综合评审 等方面的综合评审 3 4 等级医院评审的意义等级医院评审的意义 宏观层面宏观层面 国家医改的需要 医疗管理逐渐规范 县级国家医改的需要 医疗管理逐
3、渐规范 县级 医院能力建设 传染病控制 专科医师培医院能力建设 传染病控制 专科医师培 训等 训等 微观层面微观层面 规范医院管理水平 规范医院管理水平 提高医院技术水平 增提高医院技术水平 增 加医院的影响力 加医院的影响力 增加医院收入 提高职增加医院收入 提高职 工福利和社会地位 是领导的政绩之一 工福利和社会地位 是领导的政绩之一 5 一 现场评价内容一 现场评价内容 同样 同样 卫生部卫生部 医院评审暂行办法医院评审暂行办法 第二十七条现场评第二十七条现场评 价的主要内容包括 价的主要内容包括 n n 一 医院基本标准符合情况 一 医院基本标准符合情况 n n 二 医院评审标准符合情
4、况 二 医院评审标准符合情况 n n 三 医院围绕以病人为中心开展各项工作的情 三 医院围绕以病人为中心开展各项工作的情 况 况 n n 四 与公立医院改革相关工作开展情况 四 与公立医院改革相关工作开展情况 n n 五 云南省级卫生行政部门规定的其他内容 五 云南省级卫生行政部门规定的其他内容 5 6 二 现场评价依据二 现场评价依据 不一样 不一样 n n 三级综合医院现场评价的依据为卫生部三级综合医院现场评价的依据为卫生部 三级综合医院评审标准实施细则 三级综合医院评审标准实施细则 2019 2019 年版 年版 卫医管发 卫医管发 20192019 3333号 号 n n 二级综合医院
5、现场评价的依据为卫生部二级综合医院现场评价的依据为卫生部 二级综合医院评审标准 二级综合医院评审标准 20192019年版 实施年版 实施 细则细则 卫医管发 卫医管发 20192019 2 2号 号 6 7 7 二 现场评价依据二 现场评价依据 不一样 不一样 n n 一 三级综合医院评审标准实施细则适用范围一 三级综合医院评审标准实施细则适用范围 n n 三级综合医院评审标准实施细则 三级综合医院评审标准实施细则 2019 2019 年版 年版 适用于适用于 三级综合性公立医院 其余各级各类医院可参照使用 三级综合性公立医院 其余各级各类医院可参照使用 n n 三本细则共设置三本细则共设置
6、7 7 章章73 73 节节378 378 条标准与监测指标 条标准与监测指标 n n 第一章至第六章共第一章至第六章共67 67 节节342 342 条条636 636 款标准 用于对三级综款标准 用于对三级综 合医院实地评审 并作为医院自我评价与改进之用 在本合医院实地评审 并作为医院自我评价与改进之用 在本 说明的各章节中带说明的各章节中带 为为 核心条款核心条款 共 共48 48 项 项 n n 第七章共第七章共6 6 节节36 36 条监测指标 用于对三级综合医院的医院条监测指标 用于对三级综合医院的医院 运行 医疗质量与安全指标的监测与追踪评价 运行 医疗质量与安全指标的监测与追踪
7、评价 8 8 二 现场评价依据二 现场评价依据 不一样 不一样 n n 二 二级综合医院评审标准实施细则适用范围二 二级综合医院评审标准实施细则适用范围 n n 二级综合医院现场评价的依据为卫生部二级综合医院现场评价的依据为卫生部 二级综合医二级综合医 n n 院评审标准 院评审标准 20192019年版 实施细则年版 实施细则 卫医管发 卫医管发 20192019 2 2号 号 n n 适用于二级综合性公立医院 其余各级各类二级医院可参适用于二级综合性公立医院 其余各级各类二级医院可参 照使用 照使用 n n 本细则共设置本细则共设置7 7 章章6969节节357357条标准与监测指标 条标
8、准与监测指标 n n 第一章至第六章共第一章至第六章共67 67 节节321321条条583 583 款标准 用于医院自我评款标准 用于医院自我评 价与改进作为对二级综合医院实地评审 在本说明的各章价与改进作为对二级综合医院实地评审 在本说明的各章 节中带节中带 为为 核心条款核心条款 共 共33 33 项 项 n n 第七章共第七章共6 6 节节36 36 条监测指标 用于对二级综合医院的日常条监测指标 用于对二级综合医院的日常 运行 医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价 运行 医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价 9 9 二 现场评价依据二 现场评价依据 不一样 不一样 n n
9、 二 细则的项目分类二 细则的项目分类 n n 一 三级综合医院现场评价的基本标准 一 三级综合医院现场评价的基本标准 n n 适用于所有三级综合医院 适用于所有三级综合医院 n n 二级综合医院现场评价的基本标准二级综合医院现场评价的基本标准 n n 适用于所有二级综合医院 适用于所有二级综合医院 二 核心条款 二 核心条款 四个要做一个目的一个后果四个要做一个目的一个后果 n n 为保持医院的医疗质量与患者安全 对那些最为保持医院的医疗质量与患者安全 对那些最 基本 最常用 最易做到 必须做好的标准条款基本 最常用 最易做到 必须做好的标准条款 且若未达到合格以上要求 且若未达到合格以上要
10、求 势必影响医疗安全与势必影响医疗安全与 患者权益的标准患者权益的标准 列为列为 核心条款核心条款 带有 带有 标志 标志 1010 二 现场评价依据 二 现场评价依据 n n 三 可选项目 三 可选项目 主要是指可能由于区域卫主要是指可能由于区域卫 生规划与医院功能任务的限制 或是由政生规划与医院功能任务的限制 或是由政 府特别控制 需要审批 而不能由医院自府特别控制 需要审批 而不能由医院自 行决定即可开展的项目 行决定即可开展的项目 11 二级二级三级三级第一章至第六章各章节的条款分布第一章至第六章各章节的条款分布 n n 名称名称 章章 节节 条条 款款 n n 第一章医院功能任务第一
11、章医院功能任务 6 6 27 27 29 29 3 3 n n 三级坚持医院公益三级坚持医院公益 3131 3333 4 4 n n 第二章医院服务第二章医院服务 8 83737 48 48 3 3 3333 3838 5 5 n n 第三章患者安全第三章患者安全 10102525 26 26 6 6 4 4 n n 第四章医疗质量安全管理与持续改进第四章医疗质量安全管理与持续改进 2323141141 322 322 13 13 2727 163163 379379 2727 n n 第五章护理管理与质量持续改进第五章护理管理与质量持续改进 5 5 3131 53 53 1 1 3030 2
12、 2 n n 第六章医院管理第六章医院管理 11116060 105 105 7 7 107107 6 6 n n 合计合计 63 321 583 3363 321 583 33 n n 6767 342342 636636 4848 11 12 三级 二级综合医院现场评价三级 二级综合医院现场评价 n n 三 评审表述方式三 评审表述方式同样同样 n n 一 评审采用 一 评审采用A A B B C C DD E E 五档表述五档表述 方式 方式 n n 优秀优秀 n n 良好良好 n n 合格合格 n n 不合格不合格 12 13 n n 不适用 是指卫生行政部门根据医院功不适用 是指卫生
13、行政部门根据医院功 能任务未批准的项目 或同意不设置的项能任务未批准的项目 或同意不设置的项 目 目 n n 判定原则判定原则 同样同样 是要达到是要达到 良好良好 档者 必须先符合档者 必须先符合 合格合格 档的要求 要到档的要求 要到 优秀优秀 必须先符 必须先符 合合 良好良好 档的要求 档的要求 13 14 三级二级综合医院三级二级综合医院 n n 二 标准条款的性质结果 二 标准条款的性质结果同样同样 n n 评分说明的制定遵循 循环原理 评分说明的制定遵循 循环原理 即 即plan plan n n 即 即dodo n n 即 即checkcheck n n 即 即actionac
14、tion n n 通过质量管理计划的制订及组织实现的过通过质量管理计划的制订及组织实现的过 程 实现医疗质量和安全的持续改进 程 实现医疗质量和安全的持续改进 14 15 标准条款的性质结果标准条款的性质结果 同样同样 PDCAPDCA循环循环在评审在评审的的意义意义 同样同样 优优秀良好合格不合格 达标标率 达标标率 达标标率 完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下 有持续续改进进 成效良好 有监监管有结结果 有机制且能有效执执 行 仅仅有制度或规规章或流 程 未执执行 仅仅 或全无 15 16 第一章至第六章第一章至第六章评审结果评审结果 牵动医院每一个人的心牵动医院每一个人的心 同样同
15、样 项目 类别 第一章至第六章标准条款 636 636 583583 其中 48 33 项核心条目 C级B级A级C级B级A级 甲等 90 60 20 1O0 70 20 乙等 80 50 10 1O0 60 l0 16 17 三 现场评价的方法三 现场评价的方法 重点掌握重点掌握 n n 一 三级综合医院现场评价的方法的依据为 一 三级综合医院现场评价的方法的依据为 n n 卫生部医管司指导中国医院协会编写的卫生部医管司指导中国医院协会编写的 三三 级综合医院评审标准实施指南级综合医院评审标准实施指南 2019 2019 年版 年版 n n 二 二级综合医院现场评价的方法的依据为 二 二级综合
16、医院现场评价的方法的依据为 n n 卫生部医管司指导中国医院协会编写的卫生部医管司指导中国医院协会编写的 二级综二级综 合医院评审标准 合医院评审标准 20192019年版 实施细则年版 实施细则 17 18 二 标准评价方法二 标准评价方法 主要是主要是追踪追踪检查检查检查检查 和集中和集中检查检查检查检查 同 同样样样样 追踪追踪检查检查方法学方法学掌握掌握 是一种检查过程质量管理的方法学 是一种检查过程质量管理的方法学 通过通过对对 医疗医疗过程过程的各个环节进行跟踪检查 的各个环节进行跟踪检查 以全面评估以全面评估 医院服务的组织系统和程序 医院服务的组织系统和程序 追踪者追踪者方法方法的两种类型 的两种类型 n n 一一 个案追踪 是对病人的追踪者是对病人的追踪者 跟随病人跟随病人 n 个案追踪 体现医院以病人为中心的理念 二二 系统系统追踪追踪 是系统追踪者是系统追踪者 跟随系统 跟随系统 系统系统追踪追踪 体现医院医疗系统管理的执行力体现医院医疗系统管理的执行力 18 19 二 标准评价方法二 标准评价方法 主要是主要是追踪追踪检查检查检查检查 和集中和集中检查检查检查检
