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1、系统性红斑狼疮 SystemicLupusErythematosus SLE 广东医学院肾病研究所梁东 教学要求 1 掌握系统性红斑狼疮的病因 发病机制 2 掌握系统性红斑狼疮的临床表现 免疫学检查及意义 3 掌握系统性红斑狼疮的诊断和治疗 4 了解狼疮性肾炎的病理类型及特异的病理特征 1 SLE是一种有多系统损害症状的慢性系统性自身免疫病临床特点病情缓解与急性发作交替出现血清中含有ANA等多种自身抗体20 40岁育龄女性多发 概述 遗传素质 性激素 环境因素 SLE 病因 流行病学资料提供一定证据 少部分病例有遗传因素易感基因 一 遗传因素 SLE是个多基因病在某种条件 环境 下 多个基因相
2、互作用 改变了机体的正常免疫耐受性而致病基因与临床亚型 自身抗体有一定相关性实验动物中看到有保护性基因 1 阳光 紫外线使皮肤上皮细胞凋亡2 药物 化学试剂 微生物病原体 二 环境因素 三 雌激素女性 男性是9 1 20 40岁的育龄女性多见 外来抗原 B细胞活化 模拟外来抗原的自身抗原 交叉反应 T细胞活化 进一步刺激B细胞 易感者 免疫耐受 SLE IC 大量致病抗体 T NK细胞功能失调 与自身Ag结合 发病机制 致病性自身抗体 PLT 血栓形成 习惯性流产 APS 致病性免疫复合物 IC增高原因 清除IC的机制如补体 补体受体等 IC形成过多 抗体 因IC的大小不当等因素而不能被吞噬
3、一 主要病理改变 炎症反应 血管异常 二 受损器官特征性改变 洋葱皮样 病变 苏木紫小体 核碎裂 纤维素样坏死白金耳 透明血栓 免疫荧光 满堂亮 病理 洋葱皮样 病变 苏木紫小体形成 白金耳 免疫荧光 微血栓形成 纤维素样坏死 三 肾脏病理改变 最普遍 最有特征性 分6型 型 轻微病变型 型 系膜病变型 型 局灶增殖型 型 弥漫增殖型 型 膜性病变型 型 肾小球硬化型 一 轻微病变型 I型 光镜 基本正常免疫荧光及电镜 系膜区有异常 二 系膜增生型 II型 光镜 系膜细胞轻到中度弥漫增生免疫荧光 系膜区可见Ig C3沉积电镜 电子致密物沉积 三 局灶增殖型 型 光镜 弥漫系膜细胞增多基础上 少
4、数肾小球有节段内皮细胞增生 常伴纤维样坏死免疫荧光 系膜及毛血管壁有Ig C3沉积电镜 见系膜及内皮下有电子致密物沉积 四 弥漫增殖型 IV型 光镜 多数肾小球系膜及内皮细胞弥漫增生 可有膜增生病变 新月体形成 铁丝圈 病损及苏木紫小体免疫荧光 系膜 毛细血管壁广泛Ig C3沉积 五 膜性病变型 V型 光镜 基底膜增厚免疫荧光 基底膜周围有Ig C3沉积 六 肾小球硬化型 VI型 光镜 属晚期病变 肾小球硬化 肾小管 间质炎症细胞浸润 纤维化病变免疫荧光 Ig C3沉积 临床表现 全身症状90 发热 各种热型 低 中度热为常见 疲倦乏力 体重下降 皮肤粘膜 1 80 有皮疹 包括红斑 丘疹 2
5、 40 有光过敏 3 30 口腔溃疡 4 40 脱发 5 30 有雷诺现象 蝶形红斑 AmJKidneyDis 2019 38 3 443 464 22 蝶形红斑 23 盘状狼疮 丘疹及躯干皮疹 一 丘疹及躯干皮疹 二 26 手指血管炎 医学 27 日晒后大疱样皮疹 指掌部或甲周红斑 指端缺血 口腔溃疡 肌肉骨骼指 腕 膝关节疼痛 偶有关节畸形 X线多无关节骨破坏 可出现肌痛 肌炎 股骨头坏死 肾75 患者临床表现有蛋白尿 血尿 管型尿 高血压 肾功不全 浆膜炎50 出现浆膜炎 包括胸腔积液 心包积液 肺 35 1 胸腔积液 2 狼疮性肺炎 发热 干咳 气促X线见片状浸润阴影 3 2 病人合并
6、弥漫性肺泡出血 DAH 神经系统累及脑多见 头痛 呕吐 意识障碍 偏瘫 癫痫 精神异常是神经精神性狼疮 NP SLE 心血管 30 1 心包炎为常见 2 心肌损害 心律失常 心衰 3 疣状心内膜炎 并发感染性心内膜炎 血液系统血细胞三少 1 RBC 60 贫血 10 属溶贫 2 白细胞减少或淋巴细胞减少 3 血小板减少 消化系统1 3患者食减 呕吐 腹痛 腹泻 40 有血清转氨酶升高 甚至急腹症 后者往往是SLE发作或活动的信号 干燥综合征 SS 1 3患者有继发性SS并存 唾液腺和泪腺功能不全 眼睛15 有眼底变化 如出血 视乳头水肿 视网膜渗出物 严重者失明 抗磷脂抗体综合征 APS 动脉
7、和 或 静脉血栓形成 习惯性自然流产 PLT AP 辅助检查 一般检查血 尿常规 ESR 自身抗体 作为筛选结缔组织疾病 采用抗ANA抗体 鉴别诊断 如疑NP狼疮采用抗rRNP抗体 疑有SS采用抗SSA抗体 抗SSB抗体 疑APS采用抗磷脂抗体 诊断SLE 采用抗dsDNA抗体 抗Sm抗体 前者为活动 后者为早期或不典型患者或回顾性诊断 旁证价值的RF P ANCA SLE自身抗体 敏感性 ANA99dSDNA70抗SM抗体25 特异性 709599 自身抗体 抗核抗体谱 抗组织细胞抗体 抗磷脂抗体 其他 RF P ANCA ANA 抗ds DNA 抗心磷脂抗体 RPR假 狼疮抗凝物 抗ENA
8、抗体谱 抗ENA抗体谱 抗Sm抗体 抗SSA Ro 抗体 抗SSB La 抗体 抗rRNP抗体 抗RNP抗体 补体 总补体 C50 C3 C4低下 尤其C3下降为活动性指标 LBT 阳性率只有50 阳性代表SLE活动 肾活检病理 对诊断 治疗及预后估计均有价值 影像学检查 有助于早期发现器官损害 诊断和鉴别诊断 诊断仍采用2019年美国风湿病学会的标准 11项中 4项阳性 在除外感染 肿瘤和其它结缔组织病后可诊断SLE 美国风湿病学会2019年推荐诊断标准 1 颊部红斑8 神经病变2 盘状红斑9 血液学疾病3 光过敏10 免疫学异常4 口腔溃疡11 抗核抗体5 关节炎6 浆膜炎7 肾脏病变 鉴
9、别诊断RA 皮炎 癫痫病 精神病 特发性血小板减少性紫癜 GN 最有意义指标抗ds DNA抗体 抗Sm抗体 C3 病情的判断 活动性指标 疾病的严重性 脑部受累 肾衰竭 超高热 狼疮危象等均为严重 合并症 严重感染 高血压 糖尿病 实用指标 抽搐 精神异常 脑器质性症状 视力 颅神经受累 脑血管意外 头痛 血管其次 关节炎 肌炎 辅助检查 蛋白尿 血尿 脓尿 管型 血常规血细胞 ESR C3 抗dsDNA抗体 治疗 早诊断 早治疗 狼疮活动且病情重者 予以强有力的药物控制 缓解后予以维持性治疗 皮质激素 以Prednison 泼尼松 为例 Prednison1mg kg d 晨起顿服 8 12
10、w 减量阶段 减10 2w 维持阶段为0 5mg kg d 维持至1 3年 急性暴发者用激素冲击疗法Methylprednisolone1g 10 Glucosesol250mlivdripqd 3 必要时5天后再用1次 免疫抑制剂 CTX10 16mg kg NS200mlivdripq4w 6后改为q3m 1年 也可以口服 CTX2mg kg d 分2次口服 AZP2mg kg d 4 12w CsA5mg kg d 分2次服 3个月 减1mg kg 月 至3mg kg维持 MMF0 75 1 0bid 口服 HCQ0 2bid 静注大剂量丙种球蛋白 IVIG 0 4g kg d qd 3
11、 5天 控制合并症及对症治疗 轻型选用HCQ NSAID 无效则改用Prednison0 5mg kg d 一般型Prednison0 5 1mg kg d LNPrednison1mg kg d CTX冲击Methylprednisolone1g冲击 NP狼疮 Prednison1mg kg d CTX冲击 Dexamethason10mg鞘内注射 MTX10mgivqw 缓解期Prechison7 5mgqd APS 抗血小板药及华法林 溶贫或 和 血小板减少Prednison1mg kg d IVIG 量同前 一般治疗 心理治疗 急性活动期休息 及早发现及治疗感染 避免使用诱发狼疮药物
12、避免强阳光暴晒及紫外线 缓解期方可作防疫注射 SLE与妊娠 没有中枢神经损害 肾 心脏损害 缓解 半年可妊娠 妊娠期间可Prednisin7 5 10mgqd 产后按病情可加大Prednison量 产后避哺乳 有习惯性流生史或抗磷脂抗体阳性者妊娠时给Aspirine50mgqd 死因 SLE本身 50 肾衰竭 脑损害 心衰SLE并发症 感染 细菌 结核 真菌 预后 预后差的相关因素 SCr升高 高血压 心肌损害伴心功能不全严重NP狼疮 思考题 1 SLE的临床特点是什么 2 SLE的诊断标准 3 SLE最有诊断价值的辅助检查有哪些 4 激素治疗SLE的原则 措施如何 5 如何使用免疫抑制剂治疗SLE 谢谢
