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1、诊断方法与病历书写 青岛大学医学院附属心血管病医院 THE AFFILIATED CARDIOVASCULAR HOSPITAL OF MEDICAL COLLEGE QINGDAO UNIVERSITY 曹广智 医院地址 青岛市芝泉路5号 邮编 266071 联系电话 0532 83863363 个 人网站 杏林村 xinglincun 9126 E mail caogv126 学习要求 1 结合临床实践 培养学生对诊断综合分析能力 能 熟悉症状与体征 现象与本质 共性与个性 局部与个 体 主要矛盾与次要矛盾 形态与功能的辨证关系 2 了解诊断步骤 逐步掌握诊断过程的思维方法独立 完成书写格
2、式正确 文字通顺 字体清楚 符合实际的 病历 没有正确的诊断 就没有正确的治疗 那种问病发药 头痛医头 脚痛医脚的庸 医作风不可仿效 丰富的医学知识 熟练的临床技能 正确 的思维方法 掌握这些方法 可以防止误 诊 漏诊 提高诊断水平 诊断方法的重要性 1 收集临床资料 病史 详尽完整的病史大约可解决近半数诊 断问题 体格检查 全面 有序 重点 规范 正确 实验室检查与辅助检查 基本的 必要的 意义 时机 敏感性 特异性 安全性及成本效 果分析 诊 断 步 骤 2 分析 评价 整理资料得出初步诊断 分析评价 病史 体格检查 实验室和辅助检查结果 及治疗经过的真实性 系统性和完整性 结合 已学的理
3、论知识和已往的临床经验 归纳 将可能性较大的几个疾病排列出来 逐一进行 鉴别和排除 即去粗取精 去伪存真 由此及彼 由表及里 总结主要问题 运用医学理论和临床经 验进一步综合形成印象 就是初步诊断 诊 断 步 骤 3 确立及修正诊断 正确的认识常常不是一次完成的 实践是检 验真理的惟一标准 初步诊断是否正确 需要在 以后的实践中进一步验证 疾病是复杂的 表现 是多样的 疾病诊断还会随着时间的推移而发生 变化 需要在以后临床实践中修正和补充 必要 时需查阅资料 病例讨论和进一步的检查或诊断 性治疗 才能得到最后确诊 诊 断 步 骤 概念 就是医生认识 判断疾病和治疗疾病所 用的一种逻辑推理方法
4、诊断疾病过程中的临床思 维就是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患 疾病的思维过程 搜集资料很好但是思维方法不正确 也不能得 出正确的诊断 也就是说诊断是临床医生的基本实 践活动 就是把调查的材料 无论是问诊 体检 还是实验室及辅助检查取得的资料 经过分析综合 推理判断 得出符合逻辑的结论 临床思维方法 临床思维的两大要素 临床实践 通过各种临床实践活动 如病史 采集 体格检查 诊疗操作等 细致而周密 地观察病情发现问题 分析问题 解决问题 科学思维 这是对具体的临床问题比较 推 理 判断的过程 在此基础上建立疾病的诊 断 临床医生得到的资料越翔实 知识越渊 博 思维过程就越快捷 越切中要害
5、 越接 近实际 也就越能尽早作出正确的诊断 临床思维的几种思维方法 1 推理 是医生获得临床资料或诊断信息之后到形成结 论的中间思维过程 推理有前提与结论两个部分 演绎推理 是从共性和普遍性原理出发 来推论个别事 物的认识并导出结论 归纳推理 从个别和特殊的临床表现导出一般性或普遍 性的推理方法 类比推理 根据两个或两个以上的疾病在临床表现上有 某些相同或相似 但也有不同之处 经过比较 鉴别 推论而确定其中之一的推理方法 2 根据所发现的诊断线索和信息去寻找更多的 诊断依据 3 根据病人的临床表现去对照疾病的诊断标准 和诊断条件 4 经验再现 即根据医生临床工作的经验来判 断疾病的方法 但必须
6、和其他思维方法结合 应用 临床思维的几种思维方法 临床思维的几种思维方法 从解剖的观点 有何结构异常 从生理的观点 有何功能改变 从病理生理的观点 提出病理变化和发病机制的可能性 考虑几个可能致病的原因 考虑病情的轻重 勿放过严重情况 提出1 2个特殊的假说 检验该假说的真伪 权衡支持与不支持的症状体征 寻找特殊症状体征组合 进行鉴别诊断 缩小诊断范围 考虑诊断的最大可能性 提出进一步检查及处理措施 临床思维的几种思维方法 部署任何检查时还应考虑一下问题 1 哪种项目最合适 正常范围如何 2 检查的敏感性 特异性 准确性如何 3 各种疾病中检查结果的频率分布 4 确定诊断的概率是多少 5 检查
7、对患者的利弊及安全性如何 6 成本效果分析 临床思维中应注意的问题 1 现象与本质 如病人发热 右上胸痛 咯 铁锈痰 右上胸叩浊 语颤增加 可闻及湿锣音 X ray示片状阴影 血常规示WBC增高是现象 提示感染 右肺感染 右上肺细菌感染 右上肺炎 大 叶性肺炎 是本质 应透过现象看到本质 2 主要矛盾与次要矛盾 临床表现复杂 应抓 住主要矛盾才能得到正确诊断 主要矛盾有 反映发 病本质 威胁生命矛盾 应抓住主要矛盾兼顾次要矛 盾 3 局部与整体 局部可影响整体 整体也可以 表现在局部 4 共性与个性 不同疾病可以有相同征象 即 共性 这些疾病又有各自特点为个性 典型与不典型 典型是相对 不典型
8、是绝对的 诊断思维中应注意的问题 1 首先考虑常见病与多发病 如右下腹痛病人首 先考虑阑尾炎 而不是首先考虑回盲部肿瘤 2 应考虑当地流行和发生的传染病和地方病 3 一元论 尽量用一个疾病去解释各种临床 表现 如病人出现咳嗽 咯血 发热 淋巴结肿大 纳 差 血尿 可用 结核病 解释 而不用 肺炎 肺 Ca 上感 肾炎 等多个疾病来解释 4 首先考虑器质性然后考虑功能性疾病 以免错失 良机 误诊误治 诊断思维的基本原则 5 首先考虑可以治疗的疾病 6 实事求是原则 避免片面 主观 牵强附会地下诊 断 努力寻找诊断和排除诊断的根据 7 简化思维程序原则 当疾病表现多样 诊断不明 尤其是急诊重症时
9、应抓住重点 关键的临床现象 病人才能得到及时恰当的治疗 诊断思维的基本原则 l病史资料不完整 不准确 l观察不细致或检查结果误差较大 l先入为主 主观臆断 l医学知识不足 缺乏临床经验 l表现不典型 诊断条件不具备 l伪病 常见诊断失误的原因 1 病因诊断 能明确提出致病的主要因素和 阐明本质的疾病名称 内因 免疫 遗传 代谢等 外因 外伤 感染 中毒 理化 环境因素 等 如 风湿性心脏病 结核性脑膜炎 先天性丙 种球蛋白缺乏症 血友病等 病因诊断对疾病的发 展 转归 预防和治疗有指导意义 因而是最重要 的临床诊断 临床诊断的种类 2 病理解剖诊断 对病变部位 性质 组织 结构或细胞水平的病变
10、均能提出明确的结论 如二 尖瓣狭窄 肝硬化 胸膜炎 肾小球肾炎等 3 病理生理诊断 表明疾病引起的机体功能 改变 如心功能不全 肝 肾功能障碍等 4 并发症诊断 系原发疾病的发展或是在原 发病的基础上产生和导致肌体脏器的进一步损害 5 伴发病诊断 系同时存在的 与主要诊断 的疾病不相关的疾病 临床诊断的种类 例如 病因诊断 分型与分期 风湿性心脏病 病理形态诊断 病理解剖 二尖瓣狭窄与关闭不全 心脏扩大 病理生理诊断 功能诊断 心功能 级 心衰 度 并发症 脑栓塞 伴发症 肠蛔虫 临床诊断的种类 临床综合诊断 有些疾病一时难以明确诊断 临床上常以 其突出症状或体征为主题的 待诊 方式来处理 如
11、 发热待查 诊 腹泻待查 诊 黄疸待 查 诊 血尿待诊等 尽量根据收集的资料分 析综合 提一些诊断的可能性 按可能性的大小 排列 反映诊断的倾向性 如 发热待查 伤寒 恶性组织细胞 增多症待排除 病历及病历书写的概念 1 病历 是指医务人员在医疗活动过程中形成 的文字 符号 图表 影像 切片等资料的总 和 包括门 急 诊病历和住院病历 2 病历书写 是指医务人员通过问诊 查体 辅助检查 诊断 治疗 护理等医疗活动获得 有关资料 并进行归纳 分析 整理形成医疗 活动记录的行为 病历记录了病人发病 病情演变 转归和诊疗 情况的全过程 是正确诊断 抉择治疗和制定预 防措施的科学依据 病历是医院管理
12、医疗质量和医生业务水平的 反应 也是教学 科研和信息管理的基本资料 病历是具有法律效力的医疗文件 是涉及医疗 纠纷和诉讼的重要法律依据 可作为健康保健档案和医疗保险依据 是医务人员医德考核 医疗服务质量 学术水 平和医院工作绩效评价的重要依据 病历的重要性 病历的种类 1 门诊病历 包括急诊病历 2 住院病历 完整病历 入院记录 病程记录 会诊记录 转科记录 出院记录 死亡记录 手术记录 麻 醉记录等 因相同疾病住院可写再入院病历 1 病历书写应当客观 真实 准确 及时 完整 重点突出 层次分明 表述准确 语句简练 通 顺 书写工整 清楚 标点符号正确 书写不超 过格线 在书写过程中 若出现错
13、字 错句 应 在其上划双横线表示 不得采用刀刮 胶粘 涂 黑 剪贴等方法抹去原来的字迹 2 病历书写应当使用蓝黑墨水 碳素墨水书写 需 复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写 病历书写的基本要求 病历书写的基本要求 3 病历按照规定的内容书写 并由相应的医务人 员签名 实习医务人员 试用期医务人员 毕业 后一年 书写的病历 应当经过在本医疗机构合 法执业的医务人员审阅 修改并签名 审查修改 应保持原记录清晰可辨 并注明修改时间 修改 病历应在72小时内完成 修改和签名一律用红墨 水笔 修改过多 每页5处以上 应及时重抄 进修医务人员应当由接受进修的医疗机构根据其 胜任本专业工作的实际情况认
14、定后书写病历 病历书写的基本要求 4 实习医师 毕业后第一年的住院医师书写的住院病 历 完整病历 经上级医师补充修改 确认并签字以示 负责后 可不必再写入院记录 但上级医师必须认真书写 首次病程录 5 门诊病历及时书写 急诊病历在接诊同时或处置 完成后及时书写 6 住院病历 入院记录 应在次日上级医师查房前 完成 最迟应于病人入院后24小时内完成 危重病人的病 历应及时完成 因抢救患者未能及时书写病历的 应在抢 救结束后6小时内及时补记 并注明抢救完成时间和补记 时间 详细记录患者初始生命状态和抢救过程及向患者及 亲属告知的重要事项等有关资料 病历书写的基本要求 7 病历书写应当一律用中文和医
15、学术语 通用 的外文缩写和无正式译名的症状 体征 疾病名称 药物名称可以使用外文 但不得用化学分子式 患者 述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号 8 疾病诊断 手术 各种治疗操作的名称书写和 编码应符合 国际疾病分类 ICD 10 的规范要 求 译名应以人民卫生出版社出版的 英汉医学词汇 为准 疾病名称等个别名词尚无适当译名者 可写 外文原名 病历书写的基本要求 9 各项记录必须有完整日期 按 年 月 日 顺序 填写 急诊 抢救病人必须注明时 分 采用24小时 制和国际记录方式 如 2019年7月20日下午3点8分 可写成2019 07 20 15 08 10 各种表格栏必须按项认真填写
16、无内容者划 或 每张记录用纸均须完整填写楣栏 姓名 住院号 床号 科别 及页码 11 各项记录结束时必须在右下角签全名 并做到清 楚易认 上级医师审核签名应在署名医师的左侧 并 以斜线相隔 病历书写的基本要求 12 凡药物过敏者 应在病历中用红笔注明过敏药物 的名称 13 规范使用汉字 简化字 异体字以 新华字典 为准 不得杜撰 消灭错别字 双位以上的数字一 律用阿拉伯数字 一位数字一律用汉字 14 度量单位必须用法定计量单位 15 使用表格式病历必须基本符合住院病历格式的内 容和要求 并经市卫生行政部门审批 省卫生行政部 门备案 病历书写的基本要求 16 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的 医疗活动 如特殊检查 特殊治疗 手术 实验性临 床医疗等 应当由患者本人签署同意书 患者不具 备完全民事行为能力时 应当由其法定代理人签字 患者因病无法签字时 应当由其近亲属签字 没 有近亲属的 由其关系人签字 为抢救患者 在法 定代理人或近亲属 关系人无法及时签字的情况下 可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况 的 应当将有关情况通知患者近亲属
