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1、电气第一种工作票编号： 附页： 张1.工作班组： 远景蒋家沙项目部 工作负责人(监护人)： 2.工作班成员： 共 人3.工作地点： 4.工作内容： 5.计划工作时间： 自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分6.安全措施：（由工作票签发人或工作负责人填写，安全措施较多时，可写在安全措施附页上。运行方式简图较大时，可单独附页。）应断开的开关、刀闸，应取下的熔丝，及应断开的二次设备（注明编号）：已执行（）运行方式简图：第一联：工作许可人留存应装接地线、应合接地刀闸（注明准确地点）已执行（）应设遮栏、应挂标示牌（注明装设地点）已执行（）其他安全措施：已执行（）安全带编号：作业人员保持通讯畅通7.
2、工作票签发人: 年 月 日 时 分第一联：工作许可人留存8.批准工作结束时间: 年 月 日 时 分 值班负责人： 9.许可工作开始时间: 年 月 日 时 分工作许可人： 工作负责人: 10.工作负责人变动：原工作负责人 离去，变更 为工作负责人。变动时间: 年 月 日 时 分工作票签发人： 工作许可人： 11.工作班成员变动情况（变动人员姓名、变动原因日期及时间）：原工作班成员 因 离去，离开时间: 年 月 日 时 分；增加 为新工作班成员，加入时间 年 月 日 时 分。 工作负责人： 12.工作票延期：有效期延长到 年 月 日 时 分工作负责人： 值班负责人： 13.每日开工和收工时间：开工
3、时间值班负责人工作负责人收工时间值班负责人工作负责人月 日 时 分月 日 时 分月 日 时 分月 日 时 分月 日 时 分月 日 时 分14.工作结束:工作人员已全部撤离，现场已清理完毕，临时安全措施已恢复，临时接地线共 组，已拆除 组。 年 月 日 时 分，工作负责人: 工作人员已全部撤离，现场已清理完毕，常设安全措施已恢复，接地线共 组，已拆除 组，因另有工作保留 组。全部工作于 年 月 日 时 分结束。工作许可人: 15.工作终结向值班员交底： 16.工作票终结时间: 年 月 日 时 分工作负责人: 工作许可人： 17.备注： 盖（已执行/作废）印盖（合格/不合格）印检查人电气第一种工作
4、票编号： 附页： 张1.工作班组： 远景蒋家沙项目部 工作负责人(监护人)： 2.工作班成员： 共 人3.工作地点： 4.工作内容： 5.计划工作时间： 自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分6.安全措施：（由工作票签发人或工作负责人填写，安全措施较多时，可写在安全措施附页上。运行方式简图较大时，可单独附页。）应断开的开关、刀闸，应取下的熔丝，及应断开的二次设备（注明编号）：已执行（）运行方式简图：应装接地线、应合接地刀闸（注明准确地点）已执行（）应设遮栏、应挂标示牌（注明装设地点）已执行（）其他安全措施：已执行（）安全带编号：作业人员保持通讯畅通第一联：工作许可人留存7.工作票签发人:
5、 年 月 日 时 分第二联：工作负责人收执8.批准工作结束时间: 年 月 日 时 分 值班负责人： 9.许可工作开始时间: 年 月 日 时 分工作许可人： 工作负责人: 10.工作负责人变动：原工作负责人 离去，变更 为工作负责人。变动时间: 年 月 日 时 分工作票签发人： 工作许可人： 11.工作班成员变动情况（变动人员姓名、变动原因日期及时间）：原工作班成员 因 离去，离开时间: 年 月 日 时 分；增加 为新工作班成员，加入时间 年 月 日 时 分。 工作负责人： 12.工作票延期：有效期延长到 年 月 日 时 分工作负责人： 值班负责人： 13.每日开工和收工时间：开工时间值班负责人工作负责人收工时间值班负责人工作负责人月 日 时 分月 日 时 分月 日 时 分月 日 时 分月 日 时 分月 日 时 分14.工作结束:工作人员已全部撤离，现场已清理完毕，临时安全措施已恢复，临时接地线共 组，已拆除 组。 年 月 日 时 分，工作负责人: 工作人员已全部撤离，现场已清理完毕，常设安全措施已恢复，接地线共 组，已拆除 组，因另有工作保留 组。全部工作于 年 月 日 时 分结束。工作许可人: 15.工作终结向值班员交底： 16.工作票终结时间: 年 月 日 时 分工作负责人: 工作许可人： 17.备注： 盖（已执行/作废）印盖（合格/不合格）印检查人
