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1、基于循证的 输液治疗实践标准 2016INS解读 天津医科大学总医院魏力2016年11月22日 美国静脉输液护理学会 INS 输液治疗规范与准则 INS静脉输液护理学会2015年出版中华护理学会静脉输液专业委员会2015 6翻译出版 01 作用 02 目的 03 目的 反映输液治疗专科领域的最新知识和实践 为从事静脉治疗的护士提供最佳证据 指导临床实践 指导和增强患者安全 输液效果及护理质量 静脉输液的发展 我国静脉输液护理学会 开展对外交流 引进国外新技术 新理论更新静脉输液观念 保证病人静脉安全 有效 静脉输液活动专业化建立静脉输液专业实践标准 提高静脉输液安全意识 2013颁布 静脉输液
2、的发展 中华护理学会 静脉治疗护理指南 实践标准首次从 输液护理实践标准 更名为 输液治疗实践标准 从 护理 到 治疗 的升级 意味着安全输液标准及循证支持的重要性得到了前所未有的重视 2016新INS指南更新 美国静脉输液护理学会 INS 是全球输液治疗权威 专门制定输液标准 2016版INS新指南从 输液护理实践标准 更名为 输液治疗实践标准 内容新增了五条新标准 InfusionTeam 静脉输液团队 StandardPrecautions 标准防护 VascularVisualization 血管可视化 CVADTiplocation 中心静脉通路装置的尖端位置 NerveInjuri
3、es 损伤神经 同时 还涵盖有导管相关血流感染 首次穿刺成功率和减轻由于穿刺造成的疼痛告知 2016新INS指南目录 第一部分 输液治疗实践 静脉输液团队 第二部分 患者和临床医护人员安全性第三部分 感染预防措施和控制 标准防护 第四部分 输液装置 血管可视化 中心静脉通路装置的尖端位置 第五部分 血管通路装置 VAD 的选择和置入第六部分 血管通路装置 VAD 管理第七部分 血管通路装置 VAD 相关的并发症 损伤神经 第八部分 其它输液装置第九部分 输液治疗 一 新增标准解读 1 InfusionTeam 静疗团队 属于第一部分输液治疗实践标准4 静脉输液团队标准4 1输液团队是在满足患者
4、及医疗机构对安全 有效和高质量的输液治疗的需求过程中组建的 适用于满足患者和医疗机构需求的服务血管通路装置的置入和维护交由专人 专业团队 I 2 StandardPrecautions 标准防护 属于第三部分感染预防措施和控制标准19 标准预防措施标准19 1临床工作者在输液过程中可能接触血液和体液 分泌物 排泄物 汗液除外 破损皮肤和粘膜 以及可能汗液传播性致病原 保证在护理点配有足够的合适的个人防护装备 且随时可以取用隔离衣 护目镜 保护嘴 鼻和眼睛不被血液 呼吸道分泌物等污染 3 VascularVisualization 血管可视化 属于第四部分 输液装置标准22血管可视化标准22 1
5、临床工作中应该具备使用置入血管通路装置 VAD 可视化技术的操作能力 需要的知识 选择静脉 粗细 深度 穿刺部位及可能发生的并发症 适用于静脉穿刺困难和 或穿刺失败 提高外周静脉穿刺成果率 4 CVADTiplocation 中心静脉通路装置的尖端位置 第五部分 血管通路装置 VAD 的选择和置入标准23 中心静脉通路装置的尖端位置标准23 1 5 NerveInjuries 损伤神经 第七部分 血管通路装置 VAD 相关的并发症标准47损伤神经标准47 1 二 原有标准的更新 2016版 标准3实践范围 在组织政策中明确规定参与输液治疗给药的各类临床工作者的角色 责任医疗保健团队之间的合作主
6、要适用于护士 注册护士 实习护士 职业护士 高级护士 无执照的辅助护理人员 放射科 呼吸治疗技师 技术人员 治疗人员 医护人员 2011版 标准5实践范围 主要适用于护士 注册护士 实习护士 职业护士 高级护士 无执照的辅助护理人员 2016版 标准16手卫生实施细则A 在患者护理过程中 应该使用含乙醇的手消毒液或抗菌功能的肥皂和水清洗进行手卫生处理 在与患者直接接触之前要置入中心血管导管时在穿戴无菌手套之前在置入外周静脉之前在与患者的完整或非完整的皮肤接触之后在接触患者的体液或排泄物 粘膜和伤口敷料之后在与患者周围的静物 包括医疗装置 接触之后脱掉手套之后 2011版 标准16手卫生实施细则
7、A 如果没有明显的手部污染时 首选用含乙醇的手消毒液对手部摩擦来进行手卫生处理 标准18 危险废弃物和锐器物的安全 2016版 所有医疗机构都应按照职业安全和健康管理局血源性病原体预防标准制定暴露控制方案使用安全设计装置预防针刺伤 法规 使用自动激活安全设计装置预防临床工作者参与手卫生产品的评价不可把皂液加到未满的皂液瓶中应该教会患者手卫生方法告诉患者 看护者 代理人进行手卫生的时间和方法 标准26 血管通路装置计划 2016版 对最适血管通路装置的选择是多学科团队 患者以及患者的看护者之间共同合作的过程治疗方案 疗程 血管特性 年龄 伴随疾病 输液治疗史 血管通路装置位置偏好选择导管内腔数量
8、少 对患者创伤最小 外径最小的导管对新生儿 儿童患者以及老人应考虑使用22 24G规格的导管 以使穿刺伤害将至最低 血管通路装置选择和置入原则 首要目标 选择伤害最小的血管通路装置 在最可能达到治疗目标的情况下 尽可能少的更换和降低并发症发生率基于综合分析的决策需要评判性思维和分析不能仅局限于单一因素 比如药物或发疱剂的类别或刺激性药物影响临床预后 患者满意度 标准26 血管通路装置计划 外周静脉短导管 中等长度导管 考虑输注液体的特性 可用的穿刺部位 对外周血管的保护 头皮钢针只可用于单剂量给药 不可留置 外周静脉短导管 少于6天 中等长度导管 1 4周治疗时间 对静脉穿刺困难的患者使用血管
9、可视化技术来提高成功率 避免连续发疱剂输注 胃肠外营养 渗透压 900mOsm L的液体 避免使用中长度导管 血栓病史 血液高凝 需要保护血管 2016版 2011版 不适用于使用外周静脉短导管的治疗 胃肠外营养 PH值9的补液 渗透压 600mOsm L的补液 标准26 血管通路装置计划 中心静脉导管 建立一个中心血管通路装置应用指征的循证列表 识别经外周穿刺中心静脉导管的相关风险静脉栓塞不可选用经外周静脉置入的中心静脉导管作为预防感染的措施对于癌症患者或危重患者 由于外周穿刺中心静脉导管有静脉血栓和感染的风险 应当谨慎使用 标准27 穿刺部位的选择 外周静脉短导管选择最可能完成全程治疗的穿
10、刺部位 成人 选择既能满足治疗需要又便于留置短导管的部位 在前臂可以增加留置时间 减少留置期间的疼痛 有助于自我护理 防止意外脱出和栓塞 上肢背侧面及内侧面的静脉 包括掌背静脉 头静脉 贵要静脉和正中静脉儿童 选择可以满足全程治疗中的静脉 考虑手部 前臂以及腋窝以下的上臂部位静脉 避免失败率较高的肘前区域婴幼儿 可选择头皮的静脉 不走路时 可选用足背静脉避免手或手指 或吮吸的拇指 手指 标准33 穿刺部位的准备和导管置入 进行皮肤消毒时首选含量大于0 5 的氯己定乙醇溶液作为皮肤消毒剂 在外周静脉短导管置入时保持无菌操作使用一副新的一次性 非无菌手套并结合 非接触技术 进行置管 皮肤消毒后不接
11、触穿刺部位 注意无菌操作以及无菌手套的使用 在使用或不使用手套和血流感染发生率之间缺乏证明其相关性的证据 但是更长的留置时间会带来一定的风险 委员会共识 标准33 穿刺部位的准备和导管置入 每名临床工作者用短导管进行外周静脉穿刺时 尝试次数不超过2次 限制尝试总次数不超过4次 穿刺困难的患者需对其血管通路装置需求进行评估 并通过与健康护理团队的合作商讨适当的方案用中等长度导管穿刺时考虑使用最大限度的无菌隔离预防措施 标准33 穿刺部位的准备和导管置入 放置中心血管通路装置时使用集束式 bundle 干预措施 通过使用和完成检查表 checklist 确保采用正确的技术医护人员有权停止违背正确技
12、术的操作应由除中心血管通路装置穿刺操作者以外的人员完成检查表在置入经外周穿刺的中心静脉导管 PICC 之前以及临床显示需评估是否出现水肿和可能的深静脉血栓 DVT 时 测量上臂围 穿刺前皮肤准备 穿刺前皮肤消毒使用含量大于0 5 的氯已定 碘伏对于早产儿 体重低及出生不足14天的新生儿 谨慎使用 因其对皮肤有化学性灼伤应该避免使用碘酊 因其对新生儿的甲状腺有潜在的毒害作用 标准34 血管通路装置的管理 无针输液接头 首要目的是通过去除针头和间歇性输液时的针刺伤的风险在每次血管通路装置连接之前用70 酒精 碘伏或含量大于0 5 氯己定酒精溶液 采用机械法强力擦拭无针输液接头 5 60秒 并待干
13、无针输液接头的更换频率间隔应不小于96小时 更高的更换频率并无更多优势 且会增加CLABSI的发病率含消毒剂的被动式消毒帽可减少内腔微生物污染 降低中心静脉相关血流感染 外周静脉导管上使用消毒帽证据有限 但应考虑使用一次性使用物品 一旦移除就应立即丢弃 标准36 血管通路装置的管理 附加装置 附加装着应该是螺口连接或一体化设计保证安全连接减少操作脱落风险降到最低临床指征 增加长度增加过滤装置加强输液系统功能 例如连接延长管来减少短导管装置移动 易位 标准40 冲管和封管 冲管将输液装置中的液体 药物 血液和血制品从血管通路装置中移出进入血液用于评估和保持导管通畅防止因溶液 药物的不相容而出现沉
14、淀封管把封管液输注进入一个血管通路装置 来使血管通路装置在每次使用之间保持通畅 和 或减少导管相关性血流感染发生的风险 标准40 冲管和封管 使用预充式冲洗器 IV 如果必须使用多次剂量药瓶 则一个药瓶只能用于一个患者 不可将静脉输注溶液的容器作为冲管液的来源 IV 标准41 血管通路装置 VAD 的评估 护理和更换敷料 检查整套输液系统 从输液容器 给药装置到血管通路装置穿刺部位 清晰的输注液说明系统完整性 即渗漏情况 螺口连接安全性 和敷料输液准确度输注液和给药装置的有效期 标准41 血管通路装置 VAD 的评估 护理和更换敷料 评估敷料下的皮肤预计因年龄 关节活动和水肿导致皮肤损伤的潜在
15、风险 注意医用胶粘剂相关皮肤损伤 MARSI 风险与以胶黏剂为基质的固定装置 ESDs 使用有关 委员会共识 如果敷料受潮 松动和 或有明显污染 应更换外周短导管的敷料 至少每5 7天更换一次 标准44 血管通路装置 VAD 的移除 当出现未能解决的并发症 终止治疗或确实不需要时 应该拔除血管通路装置血管通路装置的拔除不能仅仅依据留置时间 因为目前并未确定最佳留置时间 静脉留置期间监测 定期评估 记录 行动需要观察内容是否有害是否有效是否需要伤口是否有感染外周静脉是否是患者可能感染源 2016INS新指南如何落地 静脉治疗护理技术操作规范 是我国行业标准 是法律性文件 必须遵照执行 2016INS新版 静脉治疗实践标准 是全球输液治疗领域权威性的指导书籍和具有法律效应的纲领性指南 起引领作用我们既要遵循我国的行业标准 又要吸收和学习国际新理念和最优实践标准教育和指导护士提高综合评估能力很重要 不能机械性地生搬硬套注重临床实践 更应该进行循证研究 为静脉领域的发展提供赖以支持的数据信息和强大的证据 具体落实介绍 我们所做的一切都是为了患者保障患者享有应得的安全 高品质的输液护理 知识回顾KnowledgeReview
