全身麻醉与全麻并发症与处理办法

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1、石河子大学医学院第一附属医院麻醉科 第三节全身麻醉 石河子大学医学院第一附属医院麻醉科 概念 麻醉药经呼吸道吸入或静脉 肌肉注射进入人体内 产生中枢神经系统的抑制 临床表现为神志消失 全身的痛觉消失 遗忘 反射抑制和一定程度的肌肉松弛的麻醉方法 石河子大学医学院第一附属医院麻醉科 一 全身麻醉药 一 吸入麻醉药 经呼吸道吸入进入人体内并产生全身麻醉作用的药物 1 理化性质与麻醉性能 油 气分配系数 脂溶性 吸入麻醉药的麻醉强度与油 气分配系数成正比 油 气分配系数越高 麻醉强度越大 石河子大学医学院第一附属医院麻醉科 血 气分配系数 吸入麻醉药的起效时间 恢复时间 可控性与血 气分配系数有关

2、血 气分配系数越低起效越快 苏醒也快 可控性好 MAC 最低肺泡有效浓度 指某种吸入麻醉药在一个大气压下 与纯氧同时吸入时 能使50 病人在切皮时不发生摇头和四肢运动等反应时的最低肺泡浓度 MAC和吸入麻醉药的麻醉效能成负相关 即MAC越小 麻醉效能越强 石河子大学医学院第一附属医院麻醉科 2 影响肺泡药物浓度的因素 肺泡浓度 FA 指吸入麻醉药在肺泡内的浓度 吸入药物浓度 FI 是指从环路进入呼吸道的药物浓度 通气效应 肺泡通气量增加可以加速FA升高和FA FI上升速度 浓度效应 吸入药物浓度 FI 越高 FA上升越快 石河子大学医学院第一附属医院麻醉科 心输出量 CO 在肺泡通气量不变时

3、CO越大 FA上升越慢 血 气分配系数 指麻醉药气体与血液达到平衡状态时 单位容积血液中该气体的溶解量 血 气分配系数越高 FA上升越慢 麻醉诱导期延长 麻醉恢复也较慢 麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差 FA V FA V越大 FA上升越慢 但到一定时间FA V接近零 肺泡和静脉血中麻醉药物浓度达到平衡 石河子大学医学院第一附属医院麻醉科 4 常用吸入麻醉药 氧化亚氮 笑气 安氟醚 异氟醚 七氟醚氟烷 石河子大学医学院第一附属医院麻醉科 石河子大学医学院第一附属医院麻醉科 二 静脉麻醉药 经静脉注射进入体内 通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用的药物 石河子大学医学院第一附属医院麻醉

4、科 常用静脉麻醉药的比较 石河子大学医学院第一附属医院麻醉科 三 肌肉松弛药 肌松药 1 肌松药的作用机制和分类 1 去极化肌松药机制 以琥珀胆碱为代表 琥珀胆碱的分子结构与乙酰胆碱相似 与神经肌接头处的乙酰胆碱受体结合可产生相同的作用 引起突触后膜去极化 肌纤维成束收缩 但琥珀胆碱与受体的亲和力强 且不易被胆碱酯酶分解使突出后膜处于持续的去极化状态 对神经冲动释放的乙酰胆碱不再发生反应 结果产生肌松作用 石河子大学医学院第一附属医院麻醉科 去极化肌松药 特点 a 使突触后膜呈持续去极化状态 b 首次用药在肌松出现前 有肌纤维成串收缩 是肌纤维不协调收缩的结果 c 胆碱酯酶抑制剂不能拮抗其效果

5、d 反复用药有脱敏感现象 相阻滞 代表药 琥珀胆碱 succinylcholine scoline 案例 美国护士杀婴儿案 石河子大学医学院第一附属医院麻醉科 2 非去极化肌松药筒箭毒碱 管箭毒碱 印第安人箭头 药理作用 最早应用于临床的去极化肌松药 起效较慢 作用时效较长 肌松效果与剂量有关 0 1 0 2mg kg使四肢肌松弛 0 4 0 5mg kg可使腹肌松弛 0 5 0 6mg kg可满足气管内插管 在体内很少代谢 静注后30 50 与蛋白结合 10 以原形由肾排出 45 以原形由胆汁排出 石河子大学医学院第一附属医院麻醉科 三 全身麻醉深度的判断 1 乙醚麻醉深度的分期标准 意识

6、痛觉 反射活动 肌肉松弛 呼吸及血压抑制的程度为标准 描述了典型的麻醉过程 即全麻药的中枢神经系统的抑制过程 第 期 镇痛期 麻醉开始到患者意识丧失 痛觉减退 各种反射仍然存在 此期不宜手术 石河子大学医学院第一附属医院麻醉科 第 期 兴奋期 呼吸紊乱 血压和心率波动 到呼吸血压平稳 此期禁止任何刺激 第 期 手术麻醉期 意识丧失 痛觉消失 反射抑制 肌肉松弛 根据对反射 呼吸 循环抑制及肌松的程度可分为四级 石河子大学医学院第一附属医院麻醉科 期一级 呼吸规律 频率稍快 眼睑反射消失 眼球活动减弱 但肌肉不松 可行一般手术 期二级 眼球固定 瞳孔不大 肌力减弱 可行腹部手术 期三级 瞳孔开始

7、散大 呼吸 血压 肌肉松弛 可行强刺激手术 期四级 肌肉完全松弛 循环抑制显著 呼吸逐渐停止 应立即减浅麻醉 石河子大学医学院第一附属医院麻醉科 第 期 呼吸停止 血压测不到 瞳孔完全散大 如不及时抢救 可心跳停止 石河子大学医学院第一附属医院麻醉科 2 通用临床麻醉深度判断标准 石河子大学医学院第一附属医院麻醉科 用药 拮抗药 新斯的明1 2mg 阿托品0 25 0 5mgiv 非去极化肌松药 催醒药 多沙普伦50 100mgiv 纳络酮 酒精中毒 0 4mgiv拔管条件 自主呼吸恢复 通气量正常 咳嗽 吞咽反射恢复 对呼唤能睁眼并有反应 麻醉苏醒期 石河子大学医学院第一附属医院麻醉科 气管

8、内插管术 石河子大学医学院第一附属医院麻醉科 气管内插管术是指将特制的气管导管 通过口腔或鼻腔插入病人气管内 是一种气管内麻醉和抢救病人的技术 也是保持上呼吸道通畅的最可靠手段 气管内插管导管 经口气管内插管 石河子大学医学院第一附属医院麻醉科 气管内插管的适应证 在全身麻醉时 难以保证病人呼吸道通畅者如颅内手术 开胸手术 需俯卧位手术等 呼吸道难以保持通畅的病人 如肿瘤压迫气管 全麻药对呼吸有明显抑制或应用肌松药者 都应行气管内插管 气管内插管在危重病人的抢救中发挥了重要作用 呼吸衰竭需要进行机械通气者 心肺复苏 药物中毒以及新生儿严重窒息时 都必须行气管内插管 石河子大学医学院第一附属医院

9、麻醉科 气管内插管方法分类 经口腔插管 经鼻腔插管 石河子大学医学院第一附属医院麻醉科 气管插管的优点 保持呼吸道通畅便于实行辅助呼吸和人工呼吸麻醉医生可以远离手术区 尤其适用于颅脑 颌面 五官和颈部手术可以减少呼吸衰竭的病人呼吸道无效腔 便于给氧吸入和辅助呼吸 石河子大学医学院第一附属医院麻醉科 经口腔明视气管内插管方法 借助喉镜在直视下暴露声门后 将导管经口腔插入气管内 石河子大学医学院第一附属医院麻醉科 插管前准备 选择合适的气管导管 准备合适的喉镜 导管内导丝 吸引管 牙垫 注射器等 准备麻醉面罩和通气装置 听诊器 氧饱和度监测仪 石河子大学医学院第一附属医院麻醉科 气管内插管方法 石

10、河子大学医学院第一附属医院麻醉科 1 将病人头后仰 双手将下颌向前 向上托起以使口张开 或以右手拇指对着下齿列 示指对着上齿列 借旋转力量使口腔张开 托下颌使口张开 石河子大学医学院第一附属医院麻醉科 2 左手持喉镜柄将喉镜片由右口角放入口腔 将舌体推向侧后缓慢推进 可见到悬雍垂 将镜片垂直提起前进 直到会厌显露 挑起会厌以显露声门 声门 会厌 舌 喉镜 石河子大学医学院第一附属医院麻醉科 声门 石河子大学医学院第一附属医院麻醉科 3 如采用弯镜片插管则将镜片置于会厌与舌根交界处 会厌谷 用力向前上方提起 使舌骨会厌韧带紧张 会厌翘起紧贴喉镜片 即显露声门 左图 如用直镜片插管 应直接挑起会厌

11、 声门即可显露 右图 石河子大学医学院第一附属医院麻醉科 4 以右手拇指 食指及中指如持笔式持住导管的中 上段 由右口角进入口腔 直到导管接近喉头时再将管端移至喉镜片处 同时双目经过镜片与管壁间的狭窄间隙监视导管前进方向 准确轻巧地将导管尖端插入声门 借助管芯插管时 当导管尖端入声门后 应拔出管芯后再将导管插入气管内 导管插入气管内的深度成人为4 5cm 导管尖端至门齿的距离约18 22cm 石河子大学医学院第一附属医院麻醉科 石河子大学医学院第一附属医院麻醉科 5 插管完成后 要确认导管已进入气管内再固定 确认方法有 病人如有自主呼吸 接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩 如能监测呼气末ETCO

12、2则更易判断 ETCO2图形有显示则可确认无误 压胸部时 导管口有气流 人工呼吸时 可见双侧胸廓对称起伏 并可听到清晰的肺泡呼吸音 如用透明导管时 吸气时管壁清亮 呼气时可见明显的 白雾 样变化 石河子大学医学院第一附属医院麻醉科 经鼻腔盲探气管内插管方法 将气管导管经鼻腔在非明视条件下 插入气管内 石河子大学医学院第一附属医院麻醉科 经鼻腔气管内插管 石河子大学医学院第一附属医院麻醉科 经鼻腔盲探气管插管方法 1 插管时必须保留自主呼吸 可根据呼出气流的强弱来判断导管前进的方向 2 以1 丁卡因作鼻腔内表面麻醉 并滴入3 麻黄素使鼻腔粘膜的血管收缩 以增加鼻腔容积 并可减少出血 石河子大学医

13、学院第一附属医院麻醉科 3 选用合适管径的气管导管 以右手持管插入鼻腔 在插管过程中边前进边侧耳听呼出气流的强弱 同时左手调整病人头部位置 以寻找呼出气流最强的位置 石河子大学医学院第一附属医院麻醉科 4 在声门张开时将导管迅速推进 导管进入声门感到推进阻力减小 呼出气流明显 有时病人有咳嗽反射 接麻醉机可见呼吸囊随患者呼吸而伸缩 表明导管插入气管内 5 如导管推进后呼出气流消失 为插入食道的表现 应将导管退至鼻咽部 将头部稍仰使导管尖端向上翘起 可对准声门利于插入 石河子大学医学院第一附属医院麻醉科 气管内插管的并发症 石河子大学医学院第一附属医院麻醉科 1 插管操作技术不规范 可致牙齿损伤

14、或脱落 口腔 咽喉部和鼻腔的粘膜损伤引起出血 用力不当或过猛 还可引起下颌关节脱位 2 浅麻醉下行气管内插管可引起剧烈呛咳 喉头及支气管痉挛 心率增快及血压剧烈波动而导致心肌缺血 严重的迷走神经反射可导致心律失常 甚至心跳骤停 预防方法有 适当加深麻醉 插管前行喉头和气管内表面麻醉 应用麻醉性镇痛药或短效降压药等 石河子大学医学院第一附属医院麻醉科 3 气管导管内径过小 可使呼吸阻力增加 导管内径过大 或质地过硬都容易损伤呼吸道粘膜 甚至引起急性喉头水肿 或慢性肉芽肿 导管过软容易变形 或因压迫 扭折而引起呼吸道梗阻 4 导管插入太深可误入一侧支气管内 引起通气不足 缺氧或术后肺不张 导管插入

15、太浅时 可因病人体位变动而意外脱出 导致严重意外发生 因此 插管后及改变体位时应仔细检查导管插入深度 并常规听诊两肺的呼吸音 石河子大学医学院第一附属医院麻醉科 END 结束 石河子大学医学院第一附属医院麻醉科 五 全身麻醉的并发症及其处理 并发症 返流和误吸上呼吸道梗阻下呼吸道梗阻通气量不足低氧血症低血压心律失常高热 抽搐和惊厥 石河子大学医学院第一附属医院麻醉科 一 返流和误吸 返流和误吸胃液可引起急性呼吸道梗阻 肺水肿和肺不张 预防措施 术前禁食 水 应用止酸药 使用粗大胃管行胃肠减压 饱胃急诊病人 行清醒气管插管 插管时压迫环状软骨 关闭食道 石河子大学医学院第一附属医院麻醉科 二 呼

16、吸道梗阻 1 上呼吸道梗阻 原因 机械性梗阻 如舌后坠 口腔内分泌物 异物阻塞 喉头水肿 另一常见原因是喉痉挛 表现 不完全梗阻 表现为呼吸困难和鼾声 完全梗阻 表现为鼻翼扇动 三凹征 喉痉挛 呼吸困难 吸气时有喉鸣声 可因缺氧而发绀 石河子大学医学院第一附属医院麻醉科 处理 头后仰 托下颌 置入口咽或鼻咽通气道 清理异物 喉头水肿可静脉注射皮质激素或雾化吸入肾上腺素 严重者应行紧急气管切开 喉痉挛可加压给氧 仍不缓解者行环甲膜穿刺和气管插管 石河子大学医学院第一附属医院麻醉科 面罩和口咽通气道 石河子大学医学院第一附属医院麻醉科 鼻咽通气道 石河子大学医学院第一附属医院麻醉科 呼吸道梗阻 2 下呼吸道梗阻 原因 机械性梗阻 导管扭折 导管斜面过长而紧贴在气管壁上 分泌物或呕吐物误吸后堵塞气管及支气管 也可由支气管痉挛引起 轻度 肺部啰音 重度 呼吸困难 潮气量减低 气道阻力高 缺氧发绀 心率增快 血压降低 可危及生命 处理 检查导管 清理 调整导管 如为支气管痉挛 则应加深麻醉 给于扩张支气管药物和抗过敏药 石河子大学医学院第一附属医院麻醉科 三 通气量不足 原因 颅脑损伤 麻醉药