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1、严重产后出血处理策略的选择 江西省妇幼保健院 周小飞 Company Logo 8个千年发展目标 2000年 v目标1 消灭极端贫穷和饥饿 v目标2 普及初等教育 v目标3 促进男女平等并赋予妇女权力 v目标4 降低儿童死亡率 v目标5 改善孕产妇健康 v目标6 与艾滋病毒 艾滋病 疟疾和其他 疾病作斗争 v目标7 确保环境的可持续能力 v目标8 全球合作促进发展 千年发展目标5 该目标是在1990年到2015年之间将孕产妇 死亡率下降四分之三 Company Logo 实况报道 2012年5月 第348号 v1990年 全球年死亡孕产妇54 3万 2010年 全球年死亡孕产妇28 7万 v四
2、个最常见的原因是产后大出血 感染 妊娠期高血压和不安全的人工流产 v全世界每7分钟就有1例孕产妇因PPH死亡 Company Logo 孕产妇死亡率仍高于发达国家 四川大学学报 医学版 2009 2 341 343 Company Logo 孕产妇死亡率下降原因 v防治技术培训 v抗生素使用 v输血技术 外科技术在产科使用 v管理体系的建立 妊娠不是病 妊娠要防病 林巧稚 Company Logo v 产后出血 postpartum hemorrhage PPH 产后出血是指胎儿娩出后24 h内出血量 500ml 产后出血预防与处理指南 草案 2007 阴道分娩24小时内失血量 500ml 剖
3、宫产时 1000ml 第8版 妇产科学 教科书 Company Logo v 严重产后出血 severe postpartum hemorrhage sPPH 产后出血量 1000 ml v 难治性产后出血 intractable postpartum hemorrhage IPPH 宫缩剂 持续性子宫按摩或按压等保守措 施无法止血 而需要外科手术 介入治疗 甚至切除子宫的严重产后出血 Company Logo PPH的发生率 v1 6 6 4 国内教科书 v9 6 国内前瞻性多中心临床研究结果 v国外文献报道全世界ppH发生率10 8 vsPPH的发生率为2 8 采用客观的出 血量测量方法时
4、则为4 2 iPPH发生率为 0 06 0 4 问题 产后出血量的估计存在严重不足 导致ppH的 诊断不及时 处理延误 最终发展为iPPH 中华围产医学杂志 2013 16 8 449 Company Logo 威廉姆斯产科学 产后出血孕妇不应死亡 Company Logo 产后出血防治三个关键点 v 预测预防 v 早期评估 v 及时适当的干预 Company Logo 预 测 预 防 v产科医生思想上重视 v指导孕妇规范产检 v高危因素筛查 v积极处理第三产程 预防性应用缩宫素 a级证据 有控制的牵拉脐带协助胎盘娩出 胎盘娩出后按摩子宫 Company Logo 早 期 评 估 做 什 么
5、v评估阴道出血量 2 1 1模式 v评估产后出血原因 v评估异常症状 体征 目的 及时发现 及早诊断和干预 太多教训 早期不重视 盲目乐观 无经验 缺乏观察 Company Logo Company Logo 严重产后出血的诊断标准 1 胎儿娩出至产 后24h内出血 量 1000ml 2 休克指数 脉率 收缩 压mmHg 1 0 3 产后出血控制 后24h血红蛋 白 Hb 下 降 25g L Company Logo 严重产后出血合并MODS的病理生理过程 严重产后出血休 克 DIC MODS DEATH 休克是MODS 的启动子 DIC是向 MODS发展 的关键点 严重产后出血严重产后出血
6、Company Logo 结果 微循环内血流 只出不进 周围组织处 于低灌注 缺氧状态 但重要生命器官的功能 影响相对较小 休克代偿期微循环变化休克代偿期微循环变化 Company Logo 结果 微循环 只进不出 重要生命器官灌注不足 最终可导致DIC和组织器官功能受损 休克失代偿期微循环变化 Company Logo 我院资料 江西医药 2013 48 1 45 47 Company Logo SPPH处理原则 v针对各种出血原因 迅速采取有效措 施 彻底止血 控制出血量 积极抗 休克治疗 降低MODS的风险性 1 出血量 400ml 启动产后出血抢 救措施 2 出血量 1000ml 病因
7、治疗 抗休 克治疗 启动产科急救小组 3 出血量 1500ml 病因治疗 抗休 克治疗 重症监护技术 Company Logo 处 理 措 施 v治疗性宫缩剂的应用 一线药物 缩宫素 麦角新碱 米索 有效率85 95 二线药物 卡前列素氨丁三醇 欣母沛 卡贝缩宫素 使用不够积极或及时或没药 宫体注射宫缩剂 5分钟后若无良好宫缩 再次注射 5分钟后再 次评估仍然无效 立即注射强宫缩剂 外科干预 过于乐观 例如 已经给予饱和剂量的缩宫素 仍然抱有幻想 继 续给缩宫素 等待 观察 针对高危产妇 前置胎盘 双胎 巨大儿 羊水过多 欣母沛推荐作为一线预防用药 Company Logo 处 理 措 施 v
8、保守性手术 子宫按压或下段捆扎 宫腔填塞 子宫压迫缝合 盆腔血管结扎 介入栓塞治疗 Company Logo Which one first 选择治疗PPH手术方式的 四最 原则 最快 最简单 最熟练 创伤最小的一种或 几种联合使用 Company Logo 子宫按压或下段捆扎 v是控制sPPH的第一步应急措施 v必需配合强有力的宫缩剂及其它治疗 措施 v子宫下段捆扎可立即控制体部的凶猛出血 为其它治疗措施的应用赢得缓冲时机 适合剖宫产术中 Company Logo 子 宫 按 压 v按压宫底 压出积血 v一手在宫底部 另一 手置于耻骨联合上 v一手置于阴道前穹隆 另一手自腹壁按压 子宫后壁
9、v持续15分钟 v适合阴道分娩宫缩乏 力性产后出血 Company Logo 子宫下段捆扎 止血带 l紧急控制出血 l适合剖宫产术中 l注意 对于凶险型 前置胎盘患者发现 宫颈膨大 胎盘植 入可能侵犯至宫颈 管 实施子宫下段 捆扎 颈管内可能 仍有严重的活动性 出血 l捆扎时间 15 20 分钟 Company Logo 宫 腔 填 塞 v包括宫腔纱条填塞和球囊填塞 v宫腔纱条填塞治疗iPPH的成功率仅为66 vBakri球囊和安全套制作的简易球囊装置可 成功控制90 以上的sPPH 其价值应受到重 视 但仍需积累经验 中华妇产科杂志 2012 47 140 143 BJOG 2013 120
10、 5 14 Company Logo 宫 腔 填 塞 v指征 子宫收缩乏力性出血 前置胎盘或胎盘粘连剥离面出血 凝血功能障碍者 介入治疗或转诊过程中暂时性填塞 一般情况下 剖宫产术中采用纱条填塞 阴道分娩采用水囊填塞 Company Logo 止血机制 v填塞后宫腔内压高于动脉压而使动脉出血停止或减少 v填塞物压迫子宫内膜表面静脉 减少了渗血 同样起 到静脉出血减少或止血的作用 v胎盘剥离后 大量血窦开放 剥离面大量出血 通过 宫腔填塞暂时止血 等待机体发挥自身的凝血功能而 形成血栓 v通过填塞宫腔使宫腔扩张 刺激子宫肌层 反射性的 引起子宫收缩 起到止血作用 Company Logo v争
11、议 此法不能完全止血 有碍子宫收缩 不易立即判断治疗是否有效 当我们 意识到治疗失败时为时已晚 可能导致隐匿性出血或迟发行出血 继发宫腔感染 对术者要求很高 费时 动作粗暴易致子宫穿孔 Company Logo v对 策 做到有序填塞 压紧 不留空隙 团队协作 操作熟练 一次成功 缩短时间 监护生命体征 宫底高度 阴道出血量 必要时行超声检查以观察有无宫腔内隐匿性出 血 持续应用缩宫素12 24小时 促进子宫收缩 预防性应用广谱抗生素 一般纱条24h后取出 碘仿纱条48h取出 Company Logo Company Logo Company Logo 水囊压迫 vBakri 紧急填塞球囊导管
12、 Cook公司设计 容易取放 及时发现宫腔活动性出血 v采用乳胶手套自制水囊 制作比较容易 紧急需要时不能够立即获得 Company Logo Company Logo 盆腔血管结扎 v 子宫动脉上行支结扎 v 髂内动脉结扎 v 子宫动脉下行支结扎 Company Logo 子宫动脉上行支结扎术 Company Logo v适应症 1 剖宫产术中子宫收缩乏力 经宫缩剂 及按摩子宫无效 2 胎盘早剥子宫卒中 产后出血 3 子宫切口撕裂 局部止血困难 v 优 点 操作简单方便 3 5分钟完成 v 效 果 有效率100 总成功率可达85 以上 Company Logo Company Logo v方
13、 法 步骤 1 将子宫提出腹腔助手将子宫向一侧牵拉 充分 暴露对侧子宫下段 术者用手指触摸该侧子宫动 脉上行支大致位置 于子宫切口下2 3cm 子宫动脉内侧2 3cm处 进针 用1号薇乔线从前向后穿过子宫肌层 再将 针自后方从子宫动脉外侧的阔韧带无血管区向前 穿出 然后打结 同法结扎对侧 4 缝合时避免直接穿破子宫动脉以及误伤肠管 如膀胱位置较高时应下推膀胱 Company Logo 髂内动脉结扎 v要求术者对盆腔 血管解剖结构较 为熟悉 v耗时长 易损伤 输尿管 vACOG的PPH临 床治疗指南指出 髂内动脉结扎 术的止血效果并 没有想象中的好 Company Logo 子宫压迫缝合 vB
14、Lynch外科缝扎术 捆绑术 vCho四边形缝合止血 vHayman缝合术 各有优点 总止血成功率高达97 应根据具体情况选择最为适合的缝合方法 Company Logo Hayman缝合术 Company Logo v 特 点 实质是一种改良的B Lynch缝扎术 简化了缝合过程 适应于宫体收缩乏力导致的产后出血 阴道分娩产后出血 行Hayman缝合术可 不切开子宫 保留了子宫的完整性 v 操作要点 下推膀胱反折腹膜 进一步暴露子宫下段 从 子宫切口右端距切口下缘2cm 距子宫右侧缘3cm处由前 壁进针 后壁出针 然后绕到宫底打结 左侧同法操作 若缝合后中间部分仍隆起出血 可在中间再加缝线
15、Company Logo 改良Hayman缝合术 Company Logo v优点 1 进针点在子宫横切口的上方 无需下推膀胱 反折腹膜 2 由于子宫切口未受缝扎影响 有利于观察术 后止血效果 3 止血成功后子宫切口的缝合不受Hayman缝 扎的干扰 便于子宫切口缝合 4 缝扎后不影响子宫切口的血供 利于子宫切 口的愈合 Company Logo 介入栓塞治疗 v包括髂内动脉栓塞术和子宫动脉栓塞术 v总止血成功率超过90 v该技术优点 微创 不需开腹 能保留 子宫和生育能力 v缺 点 可能误栓 血栓形成 子宫坏死等 v要 求 专门的设备 价格昂贵 手术者必须经过严格的培训 Company Lo
16、go 适应证 1 产后出血致失血性休克 经积极常规治疗仍不 能控制出血者 在抗休克的同时行动脉栓塞 2 常规治疗出血控制后再次阴道大出血危及患者 生命 3 经常规治疗病情不稳定 随时有阴道大出血可 能 而患者难以经受住再次出血打击 禁忌证 1 合并DIC 2 生命体征极度不稳定的患者 3 全身感染者 4 造影剂过敏者 Company Logo 我院资料 v汪利群等 子宫收缩乏力致产后大出血急诊栓塞 治疗的临床分析 中国妇幼保健 2007 22 29 经保守治疗失败的子宫收缩乏力性产后大 出血患者6例 初产妇5例 经产妇1例 年龄 24 34岁 平均26岁 出血量为1 500 2500 m l 2 500 m l者2例 4例处于休克状态 6例患者均一次性UAE 治疗止血成功 无严 重并发症发生 Company Logo v张晓玲 黄欧平 刘淮 子宫动脉栓塞治疗难治性 产后出血 中国综合临床2006年3月第22卷第3期 8例经保守治疗失败的产后出血患者行UAE治疗 鲜明胶海绵颗粒进行栓塞治疗 结果 8例患者均 一次性运用UAE治疗止血成功 手术时间35 50 min 平均 40 42 5
