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1、甲状腺功能亢进症 hyperthyroidism 甲状腺功能亢进症简称甲亢 是指由多种病因导致甲状腺功能增强 从而分泌甲状腺激素 TH 过多所致的临床综合征 甲亢病因分类如下 一 甲状腺性甲亢1 Graves病2 多结节性甲状腺肿伴甲亢3 自主性高功能甲状腺结节4 甲状腺癌 滤泡性甲状腺癌 5 新生儿甲亢6 碘甲亢 二 垂体性甲亢 TSH甲亢 l 垂体瘤 TSH瘤 致甲亢2 非垂体瘤致甲亢 垂体型TH抵抗症 三 伴肿瘤甲亢1 绒毛膜上皮癌伴甲亢2 葡萄胎伴甲亢3 肺癌和消化系 胃 结肠 胰 癌等伴甲亢 四 卵巢甲状腺肿伴甲亢 五 仅有甲亢症状而甲状腺功能不高者1 甲状腺炎 1 亚急性甲状腺炎
2、2 桥本甲状腺炎 3 放射性甲状腺炎2 药源性甲亢在各种病因所致的甲亢中 以Graves病为最多见 Graves病Graves病 简称GD 又称毒性弥漫性甲状腺肿或Basedow病 是一种伴TH分泌增多的器官特异性自身免疫性疾病 临床表现除甲状腺肿大和高代谢症群外 尚有突眼 胫前粘液性水肿以及指端粗厚等 病因与发病机制 本病病因尚未完全阐明 研究证明本病是在遗传基础上 因感染 精神创伤等应激因素而诱发 属于抑制性T淋巴细胞 TS细胞 功能缺陷所导致的一种器官特异性自身免疫病 一 遗传因素临床可见家族性Graves病 病人本身及其家属同时或先后发生其他自身免疫性甲状腺疾病 如桥本甲状腺炎 特发性
3、粘液性水肿等 也可发生其他自身免疫疾病 如重症肌无力 1型糖尿病 恶性贫血 萎缩性胃炎等 Graves病有一定的家族倾向 并于一定的HLA类型有关 以遗传易感为背景 在感染 精神创伤等因素作用下 诱发体内的免疫功能紊乱 免疫耐受 识别和调节功能减退 抗原特异或非特异性抑制性T淋巴细胞 Ts细胞 功能缺陷 机体不能控制针对自身组织的免疫反应 减弱了Ts细胞对辅助性T淋巴细胞 Th细胞 的抑制 特异B淋巴细胞在特异Th细胞辅助下 产生异质性免疫球蛋白 自身抗体 二 免疫因素最明显的体液免疫特征是在病人血清中可检出甲状腺特异性抗体 即TSH受体抗体 TRAb 还可检出TSH受体抗体外的刺激或抑制型抗
4、体 如甲状腺生长免疫球蛋白和甲状腺生长抑制免疫球蛋白 这些抗体在自身免疫性甲状腺疾病中 是导致甲状腺肿大或萎缩的原因之一 另外 在病人外周血及甲状腺内T淋巴细胞数量增多 功能发生改变 GD的发病与甲状腺兴奋性抗体的关系十分密切 TSH受体为G蛋白偶联受体家族中的一种 由744个氨基酸残基组成 TSH和TSH受体抗体 TRAb 均可与TSH受体结合 TRAb可分为两类 即兴奋性抗体 thyroidstimulatingantibody TSAb 和TSH阻断 结合 性抗体 TSH bindingantibody TBAb TSAb与TSH受体结合后 主要通过腺苷环化酶 cAMP和 或 磷脂酰肌醇
5、 Ca2 两个级联反应途径产生与TSH一样的生物学效应 T3 T4合成和分泌增加导致GD 三 应激因素精神刺激 感染 创伤等应激因素作用于免疫系统 可引起抑制性T淋巴细胞 Ts细胞 的功能和数量减低而加重器官特异性Ts细胞的损害 以致降低了对甲状腺辅助性T淋巴细胞 Th细胞 的抑制 临床表现 本病女性多见 男女比例约为1 4 6 各年龄组均可发病 以20 40岁为多 多数起病缓慢 典型表现有TH分泌过多所致高代谢症群 甲状腺肿及眼征 老年和小儿病人表现多不典型 一 Ts T4分泌过多症群1 高代谢症群T3 T4分泌物质代谢产热 散热 病人常有疲乏无力 怕热多汗 低热 消瘦 TH促进肠道糖吸收
6、加速糖的氧化利用和肝糖原分解等 可使病人发生糖耐量异常甚至糖尿病加重 TH促进脂肪分解与氧化 加速胆固醇合成 转化及排泄 常使血中胆固醇降低 蛋白质代谢加速导致负氮平衡 尿肌酸排出增多 一 Ts T4分泌过多症群2 精神 神经系统神经过敏 多言多动 焦躁易怒 紧张不安 失眠 注意力不集中 记忆力减退 有时有幻觉甚至 精神分裂症表现 偶表现为寡言 淡漠 也可有手 眼睑和舌震颤 腱反射亢进 一 Ts T4分泌过多症群3 心血管系统表现为心悸 胸闷 气短 严重者可发生甲亢性心脏病 体征 窦速 90 120次 分 休息和睡眠时HR仍快 心尖部第一心音亢进 有 级收缩期杂音 心律失常以房性期前收缩多见
7、心脏增大 有Af或心脏负荷增加时易发生HF SP DP 脉压增大 有时出现水冲脉 毛细血管搏动等周围血管征 一 Ts T4分泌过多症群4 消化系统常有食欲亢进 多食消瘦 因TH可促使胃肠蠕动增快 造成消化吸收不良而排便次数增多 粪便多呈糊状并含不消化食物 病情重者可有肝大及肝功能损害 偶有黄值 老年病人可有食欲减退 甚至畏食 一 Ts T4分泌过多症群5 肌肉骨骼系统有肌无力及肌肉萎缩呈慢性甲亢性肌病 部分病例可伴周期性麻痹 重症肌无力 原因不明 甲亢可影响骨骼脱钙而发生骨质疏松 尿钙增多 血钙正常 还可发生指端粗厚 外形似杵状指 6 生殖系统女性常有月经减少或闭经 男性有阳萎 一 Ts T4
8、分泌过多症群7 造血系统周围血循环中 白细胞总数偏低 但淋巴细胞绝对值和百分比及单核细胞增多 血小板寿命较短 可出现紫癜 血容量增大 可出现轻度贫血 8 内分泌系统早期因应激反应血中ACTH 皮质醇及24h尿17一羟皮质类固醇升高 继而17一羟 17一酮类固醇又因过多T3 T4的抑制而下降 二 甲状腺肿多呈弥漫性 对称性肿大 随吞咽动作上下移动 质软 久病者较韧 左右叶上下极可有震颤或血管杂音 甲状腺肿大程度与甲亢无明显关系 三 眼征 眼球向前突出 突眼度一般不超过18mm 瞬目减少 上眼睑挛缩 睑裂增宽 双眼向下看时 上眼睑不能下落 向上看时 前额皮肤不能皱起 两眼看近物时 眼球辐辏不良 浸
9、润性突眼约占5 突眼度一般在19mm以上 左右突眼度常不等 除上述眼征外常有视力疲劳 异物感 畏光 复视 视力减退 甚至眼部胀痛 刺痛 流泪 因眼肌麻痹而视野变小 斜视 眼球活动度减小而固定 突眼严重者眼睑浮肿或不能闭合 结膜及角膜外露易引起充血 水肿 可形成角膜溃疡或全眼球炎 以致失明 四 甲状腺危象是甲亢恶化的严重表现 病死率较高 其发病原因可能与交感神经兴奋 垂体 肾上腺皮质轴应激反应减弱等有关 1 诱因感染 精神刺激 创伤等应激或131I治疗早期 四 甲状腺危象2 临床表现病人出现高热 39oC以上 脉率快 140 240次 分 常有Af或AF 焦虑 烦躁 大汗淋漓 畏食 恶心 呕吐
10、腹泻 病人大量失水导致虚脱 休克 最终昏迷 3 实验室检查白细胞总数及中性粒细胞升高 血T3 T4升高 五 胫前粘液性水肿在Graves病中约占5 常与浸润性突眼同时或先后发生 亦可单独存在 多见于胜骨前下1 3部位 也见于足背 踝关节 皮损为对称性 早期皮肤增厚 粗而韧 有广泛大小不等的棕红色或红褐色或暗紫红色突起不平的斑块状结节 边界清楚 皮损周围的表皮稍发亮 薄而紧张 毛囊角化 可有感觉过敏或减退 后期皮肤如桔皮或树皮样 六 淡漠型甲亢多见于老年人 一般起病隐袭 症状不典型 无明显的眼征 甲状腺肿和高代谢症群 主要表现为神志淡漠 乏力 嗜睡 反应迟钝 消瘦 有时表现为腹泻 畏食等消化系症
11、状 年老者常有心血管表现 有时仅表现为原因不明的心房纤颤 可合并有心绞痛 心肌梗死等 易与冠心病混淆 如未及时治疗易发生危象 七 甲亢性心肌病约占甲亢病中10 22 多见于男性 结节性甲状腺肿伴甲亢病人 较重者可有心脏增大 心律失常或心力衰竭 实验室及其他检查 一 血清甲状腺激素测定1 血清游离甲状腺素 FT4 与游离三碘甲状腺原氨酸 FT3 FT3 FT4不受血甲状腺结合球蛋白 TBG 影响 直接反映甲状腺功能状态 其敏感性和特异性均明显高于总T3 TT3 和总T4 TT4 一 血清甲状腺激素测定2 血清总甲状腺素 TT4 是判定甲状腺功能最基本的筛选指标 血清中99 95 以上T4与蛋白结
12、合 其中80 90 与甲状腺激素结合球蛋白 TBG 结合 TT4是指T4与蛋白结合的总量 受TBG等结合蛋白量和结合力变化的影响 TBG又受妊娠 雌激素 病毒性肝炎等的影响而升高 受雄激素 低蛋白血症 泼尼松等的影响而下降 一 血清甲状腺激素测定3 血清总三碘甲状腺原氨酸 TT3 为诊断的敏感指标 对本病初起 治疗中疗效观察与治疗后复发先兆 较为敏感 4 血清反T3 rT3 rT3是T4在外周组织的降解产物 部分病例发病初期或复发早期仅有rT3升高 而作为较敏感诊断甲亢的指标 二 TSH免疫放射测定分析 sTSHIRMA 灵敏度高 广泛用于甲亢和甲状腺功能减退症的诊断及治疗监测 三 促甲状腺激
13、素释放激素 TRH 兴奋试验甲亢时血清T3 T4增高 反馈抑制TSH 故TSH不受TRH兴奋 当静脉注射TRH200ng后TSH升高者 可排除本病 如TSH不增高 则支持甲亢的诊断 四 甲状腺摄131I率本病诊断甲亢的符合率达90 用于鉴别不同病因的甲亢 但不能反映病情严重度与治疗中的病情变化 五 三碘甲状腺原氨酸抑制试验 T3抑制试验 鉴别甲状腺肿伴摄131I率增高是由甲亢 不能被抑制 摄131I率下降 50 或单纯性甲状腺肿所致 六 甲状腺刺激性抗体 TSAb 测定病人血中TSAb阳性检出率可达80 95 以上 对本病有早期诊断意义 可判断病情活动 复发 还可作为治疗停药的重要指标 诊断要
14、点 典型病例具有高代谢症群 甲状腺肿和突眼等临床表现 即可拟诊 早期轻症 小儿及老年人表现不典型甲亢 应结合甲状腺功能检查方可确诊 还应排除其他原因所致的甲亢 如桥本甲状腺炎伴甲亢 碘甲亢等 治疗要点 一 一般治疗给予适当休息 补充足够的热量和营养 包括糖 蛋白质和维生素类等 精神紧张 不安及失眠者可给予地西半类镇静剂 二 抗甲状腺药物治疗1 适应证 病情轻 甲状腺较小者 年龄在20岁以下 孕妇 年迈体弱或合并严重心 肝 肾等病不宜手术者 术前准备 甲状腺次全切除后复发而不宜用131I治疗者 作为放射性131I治疗前后的辅助治疗 二 抗甲状腺药物治疗2 常用药物硫脲类 甲基硫氧嘧啶 MTU 及
15、丙基硫氧嘧啶 PTU 咪唑类 甲硫咪唑 即他巴唑 MM 和卡比马唑 CMZ 二 抗甲状腺药物治疗作用机制 都是抑制甲状腺过氧化物酶活性 抑制碘化物形成活性碘 影响酪氨酸残基的碘化 抑制单碘酪氨酸碘化为双碘酪氨酸及碘化酪氨酸偶联形成各种碘甲状腺原氨酸 可轻度抑制免疫球蛋白生成 使甲状腺中淋巴细胞减少 血循环中的TSAb下降 此外 PTU还在外周组织抑制5 脱碘酶而阻抑T4转变成T3 故首选用于严重病例或甲状腺危象 二 抗甲状腺药物治疗3 剂量与疗程长程治疗的初治期PTU300 450mg d 或MM30 40mg d 分2 3次口服 至症状缓解即可减量 约2 4周减量一次 PTU每次减50 10
16、0mg MM每次减5 10mg 直到症状完全消失 体征明显好转再减至最小维持量 PTU为50 100mg d MM为5 10mg d 维持1 5 2年 三 放射性131I治疗1 适应证 中度甲亢 年龄在30岁以上的病人 对抗甲状腺药有过敏等反应而不能继续使用 或长期治疗无效 及治疗后复发者 合并心 肝 肾等疾病不宜手术 或术后复发 及不愿手术者 某些结节性高功能性甲亢病人 三 放射性131I治疗2 禁忌证 妊娠 哺乳期妇女 年龄在20岁以下者 有严重心 肝 肾等功能衰竭或活动性肺结核者 白细胞在3 109 L以下或中性粒细胞低于1 5 109 L者 严重浸润性突眼症 甲状腺危象 以往曾用大剂量碘而甲状腺不能摄碘者 三 放射性131I治疗3 并发症 主要是甲状腺功能减退 甲减 分暂时性和永久性甲减 早期由于腺体破坏 后期可能由于自身免疫反应参与 引起组织破坏所致 放射性甲状腺炎 见于治疗后7 10天 个别可诱发危象 可能导致突眼恶化 四 手术治疗术前必须用抗甲状腺药物充分控制症状 T3 T4正常 术前2周加服复方碘溶液 以减少术中出血 1 适应证 中 重度甲亢 长期服药无效 停药后复发
