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1、1 脊柱骨折 2 概述应用解剖生理病理 机制 分型临床诊断 临床表现治疗原则护理 3 概述 脊柱骨折又称脊椎骨折 约占全身骨折的5 6 最常见的合并症是脊髓损伤 SCI 常造成截瘫 4 概述 脊柱组成 脊柱由7个颈椎 12个胸椎 5个腰椎 5个骶椎及4个尾椎组成 共33块 颈胸 胸腰段为活动部 骶尾段为不活动部 骶 尾椎各融合为1块 4个生理弯曲 5 概述 脊柱是负重 运动 吸收震荡及平衡肢体的重要结构 并具有支持保护内脏和脊髓的功能 6 1 椎骨的结构 椎弓上存在两对上下关节突 两个横突和一个棘突 颈椎横突有横突孔 有椎动脉通过 椎体与椎弓融合成为椎孔 众多椎孔构成为椎管 容纳脊髓和马尾 椎
2、弓根较细部位有椎上 下切迹 相邻切迹形成椎间孔 有脊神经和节段脊髓血管通过 应用解剖生理 7 椎骨的共性 8 不同部位椎骨的特殊性 寰椎 无椎体 包括前 后弓和两侧的侧块 枢椎 椎体上方有齿突与寰椎前弓构成关节 两侧横突尖端各有一个横突孔 椎动脉通过C6 C1横突孔 C7 棘突长 不分叉 9 胸椎椎体两侧有横突肋凹 与肋头构成横突肋头关节 横突尖端有关节切迹 与肋骨肋结节构成横突肋结节关节 10 腰椎 棘突间隙较宽 L3横突最长 骶椎 5块骶椎融合成为骶骨 前后各有四对骶前后孔 骶骨下端有骶管裂孔 尾骨 上端接骶骨 下端游离 11 解剖基础 2 椎骨的连接 1 椎间盘 是连接相邻椎体的纤维软骨
3、盘 中央部为髓核 周围部为纤维环 2 前纵韧带 上至枕骨大孔前缘 下达第1 2骶椎椎体 与椎间盘牢固连接 防止脊柱过度后伸和椎间盘向前脱出 3 黄韧带 连接相邻椎弓之间 围成椎管 限制脊柱过度后伸 4 棘间韧带 连接于相邻棘突之间 后方移行为棘上韧带和项韧带 5 横突间韧带 连接相邻横突之间 6 关节突关节 相邻关节突构成 12 脊柱平衡 脊柱三柱理论前柱 前纵韧带 椎体及椎间盘的前2 3部分 中柱 后纵韧带 椎体和椎间盘的后1 3 后柱 椎后韧带复合结构 13 病因病理 受伤机理 1 直接暴力 比较少见 打击 碰撞 弹伤 炸伤 2 间接暴力 1 屈曲型 属于屈曲压缩型损伤 高处坠落下肢或臀部
4、着地暴力向上传达 或重物高处坠落打击头部 骤然使脊柱过度屈曲 脊椎以中柱为中心向前屈曲 前柱和中柱受到挤压负荷 后柱受牵张负荷 当超过应力限度 首先使椎体发生压缩损伤 暴力继续作用发生关节突关节骨折和其他附件骨折和韧带撕裂 发生率占90 70 在胸腰段 14 腰椎屈曲压缩损伤 15 2 伸直型 常发生于颈腰和腰椎 高处坠落 患者仰面落地 腰部被障碍物阻挡 使脊柱过伸 发生前纵韧带撕裂 椎体分离和附件骨折 16 3 垂直压缩型 属于爆裂型损伤 高处掉落的物体纵向打击头顶 跳水时头顶垂直撞击地面 人从高处坠落臀部触地 均可使椎体受到椎间盘挤压而发生粉碎性骨折 骨折块向四周 爆裂 移位 尤其是椎体后
5、侧皮质断裂 骨块突入椎管造成椎管变形 脊髓损伤 主要是中柱受损 后侧骨折片常突入椎管 17 水平剪切暴力 属于屈曲牵张型 安全带型 损伤 高速行驶的汽车在撞车瞬间患者下半身被安全带固定 躯干上部由于惯性而急剧前移 以前柱为枢纽 后 中柱受到牵张力而破裂张开 造成经棘上棘间韧带 后纵韧带 椎间盘水平断裂 或经棘突 椎板 椎体水平骨折 往往移位较大 脊髓损伤多见 18 屈曲牵张型 以中柱和后柱牵张损伤为主 19 5 撕脱型损伤由于肌肉急骤而不协调收缩 造成棘突或横突撕脱性骨折 脊柱的稳定性不受破坏 骨折移位往往较小 20 临床分型 1 按稳定性分稳定性 单纯椎体压缩 压缩不超过原高度的1 3 不合
6、并附件骨折或韧带撕裂不稳定性 椎体压缩超过原高度的1 3以上的压缩性骨折 合并附件骨折或韧带撕裂 易骨折移位和脊髓损伤2 按机制分单纯压缩 爆裂型 安全带型 骨折脱位型 3 按累及范围 前柱 中柱 后柱4 按椎管狭窄分 无狭窄指数为0分 狭窄达1 3为1分 达2 3为2分 完全堵塞3分 21 临床诊断 1 头部着地或尾部着地的外伤史 急加速或急减速时头部快速活动史 局部暴力作用史 2 局部疼痛 压痛叩痛 活动障碍或感觉障碍 椎旁肌紧张 3 局部体征 畸形 后突或成角畸形 棘突偏歪 4 X线检查有助于明确骨折部位 类型和移位情况 是首选的检查方法5 CT或MRI检查有助于明确脊髓有无损伤 22
7、临床表现 1 受伤局部疼痛和活动受限2 损伤部位的棘突明显压痛 胸 腰段损伤时 常有局部肿胀和后突畸形3 外伤后由于腹膜后血肿对自主神经的刺激 导致肠蠕动减慢 因此 病人常有腹痛 腹胀等表现 但应注意与腹腔脏器损伤相鉴别4 有脊髓损伤的相应症状和体征5 严重损伤可有休克及合并症 23 治疗原则 1 首先确定是否合并有头胸腹部及椎管受压 脊髓或神经损伤 脊柱是否存在不稳定2 椎管无压迫或轻度压迫 无神经损伤的稳定性骨折或相对稳定性骨折 宜保守治疗 不稳定性骨折和伴有神经损伤的骨折宜及时手术治疗3 急性脊髓损伤在手术治疗前后应积极地给予药物治疗 以减轻或阻止继发性损害 保护或促进脊髓功能的恢复 2
8、4 骨折治疗原则 1 复位与矫形 恢复脊柱正常力线 为神经恢复创造条件2 椎管扩容与减压 根据椎管有无压迫及压迫来自何方选择前路或后路进行减压3 固定与融合 坚强的内固定以利于脊柱稳定性的重建 减少卧床时间 护理量和并发症 注意内固定的稳定是暂时的 自身骨融合是永久的4 根据不同的情况使用不同的药物治疗5 手术时机 有人主张尽早减压 但也有不利因素 25 骨折治疗方法 急救处理 注意搬运 止痛 抗休克 注意有无其他脏器损伤 颈椎骨折脱位 枕颌带牵引 适于骨折移位不大者 维持过伸位6周 牵引中随时进行X线检测 复位后以石膏围领固定8周 颅骨牵引 适于有神经症状者 维持过伸位6周 牵引中进行X线检
9、测 复位后改枕颌带 神经症状改善后以石膏围领固定8周 手术复位内固定 适于关节突交锁牵引复位失败者 或压缩骨折有神经症状者 复位后以石膏背心固定或颅骨牵引维持8周 26 胸腰椎骨折脱位 1 稳定性屈曲型骨折 卧硬板床或腰背部垫枕复位 腰背肌功能锻炼 功能复位 此法安全有效 2 不稳定屈曲骨折 卧硬板床或腰背部垫枕复位 粉碎骨折可能日后引起腰痛 采用手术内固定或植骨辅助外固定 卧床2月 在腰围固定下练习负重 椎弓根断裂伴脊柱滑脱者 哈氏棒或椎弓根钉内固定 卧床2月 3 伸直型骨折 避免脊柱过伸 卧床休息2月 或石膏背心固定 27 颈椎骨折脱位牵引和外固定 28 石膏背心 29 腰背肌功能锻炼 3
10、0 手术治疗目的 1 重建脊柱的稳定性2 施行脊髓神经减压 31 护理诊断 1 躯体移动障碍与疼痛及神经损伤有关2 有引起或加重脊髓损伤的危险与脊柱骨折 脱位可能压迫脊髓有关3 疼痛与脊柱骨折 软组织损伤及手术有关4 知识缺乏缺乏 缺乏功能锻炼的知识5 恐惧与担心疾病的预后可能致残有关6 潜在并发症 压疮 肺部感染 泌尿系感染 下肢静脉血栓形成等 32 护理 非手术治疗护理手术治疗护理 33 非手术治疗护理 1 休息和制动 绝对卧硬板床休息 颈椎骨折的病人 多采用枕颌带牵引 颅骨牵引 颈围 石膏或支架固定 胸腰椎骨折的病人可使用胸腰带予以固定 2 体位 颈椎骨折的病人一般采取仰卧位 颈部保持中
11、立位 胸 腰椎骨折采取平卧位或侧卧位 病人需要翻身时采用轴线翻身 3 观察病情 呼吸的观察 应密切监测呼吸频率 深浅度 血氧饱和度 肺部呼吸音的变化 尤其是颈椎损伤的患者 必要时可行心电监护 感觉运动的观察 观察病人痛 温 触觉及位置觉的丧失平面及程度 观察肢体的活动情况 注意躯体麻痹平面的变化及肢体感觉 运动恢复的情况 4 牵引护理 包括颌枕带牵引和颅骨牵引 5 石膏 支具 胸腰带的护理 34 术前护理 1 平卧硬板床 保持脊柱的稳定性 搬动时保持脊柱水平位2 做好术前宣教 心理护理使之配合手术治疗 3 给予高热量 高蛋白 多维生素 富含粗纤维的食物4 保持皮肤清洁 每2小时轴式翻身一次 防
12、止压疮发生5 颈椎前路手术的患者 术前需做气管推移训练和呼吸功能训练6 训练床上排便习惯 切忌离床排便 35 术后护理 1 物品准备 病人床旁常规准备氧气 心电监护仪 颈椎手术的病人还需备气管切开包 沙袋和吸痰器 2 体位护理 颈椎手术者 术后24小时内 颈部两侧各放置沙袋1个 24小时后可改用颈围制动 胸 腰椎手术者躯干避免扭曲 搬运病人时 颈部自然中立位 切忌前屈 扭转或过伸 3 病情观察 a 脊柱手术病人术中失血过多 易出现血容量不足 应监测血压 脉搏的变化 b 观察呼吸变化 术后常规吸氧 若颈椎前路手术后出现呼吸困难 多为喉头水肿引起 应气管切开或紧急手术切除血肿 c 观察切口渗血 渗
13、液情况 d 颈椎术后的病人 应注意其吞咽及进食的情况 喉头水肿的病人 应采用雾化吸入 以缓解喉头黏膜水肿 e 运动感觉的观察 36 术后护理 4 饮食护理 脊柱手术后6小时 病人无呕吐 恶心 可进食 但在48小时内应以流质或半流质为宜 其饮食应以流质 半流质 软食 普食逐步过度 颈椎术后的病人 可嘱其适当吃冷食物 如冰激凌等 以减少咽部的水肿与渗血 但饮食应以流质和半流质柔软食物为宜 5 加强生活护理 积极防止压疮 呼吸道感染 泌尿系统感染 便秘 腹泻等并发症的发生 6 功能锻炼 胸腰椎术后可做下肢关节的内收外展运动 踝关节的背伸 跖屈和旋转活动 根据病情术后5 7天鼓励患者床上腰背肌肉锻炼 具体为仰卧位 挺胸 背伸 俯卧位 飞燕点水姿势 术后4 6周可协助患者离床活动 嘱患者勿弯腰 逐渐增加运动量 并给予腰围保护 颈椎术后患者可行手指的伸 屈 握拳等动作 四肢关节活动练习 下床时间 一般3 5天半坐位 一周左右下床活动 37 谢谢
