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1、显微外科基本理论 吴雪挺 显微外科是研究利用 光学放大设备和显微 外科器材 进行精细 手术的学科 血管壁的解剖结构 1 内膜层 内皮细胞 内皮下层 内弹力层 2 中膜层 平滑肌 动脉血管为主 3 外膜层 营养血管 神经末梢 微血管的机能解剖 内膜层 内皮细胞层 主要功能是防止血液在血管内凝固 组成 单层内皮细胞 特点 1 此层最薄 2 覆盖血管壁内层 纵向排列 与血流平行 3 细胞间隙小 受刺激后 间隙增大 胶原暴露 4 静脉内皮细胞表面有绒毛 有利于氧气吸收 内皮细胞机能1 内皮细胞表面呈强大负电荷 与血液负电 荷相同 二者相互排斥 内皮细胞受损 带正电荷的胶原暴露 与 血小板的负电荷相吸附
2、 血栓 微血管的机能解剖 内皮细胞机能2 正常内皮细胞含有前列环素 PGI2 合成 酶 花生四烯酸 PGI2 扩张血管 抑制 血小板凝集 微血管的机能解剖 微血管的机能解剖 内皮细胞机能3 合成 释放ADP酶 使ADP分解 抑制血小 板聚集 阻断凝血过程 微血管的机能解剖 内皮细胞机能4 储存抗凝血酶第 因子 体内主要抗凝因 子 与体内凝血酶结合形成无凝血作用 的复合物 发挥抗凝作用 微血管的机能解剖 内皮细胞机能5 能摄取及分解血管收缩物质 如5 羟色胺 儿茶酚胺 血管紧张素 并能清除血液 中的凝血酶 缓激肽及前列腺素 微血管的机能解剖 内皮细胞机能6 含血管舒张因子 血管壁的解剖结构 内膜
3、层 内皮下层 为一薄层疏松结缔组织 主要成分是胶 原纤维 紧贴内皮细胞层 胶原纤维有极 强的血栓形成作用 血管壁的解剖结构 内膜层 内弹力层 位置 在内层与中层之间 组成 薄层弹力纤维形成的膜 特点 环形 膜上有小孔 作用 维持血管弹性 血管壁的解剖结构 中膜层 组成 由20 40层平滑肌纤维组成 特点 其收缩与松弛受神经与体液的调节 作用 调节血管口径的大小 血管壁的解剖结构 外膜层 组成 结缔组织 含有营养血管与丰富的 神经纤维 以供应肌层为主 主要功能 维持血管弹性 显微外科重要原则 1 内皮细胞的损伤减少到最小程度 保证其抗凝功能 2 避免过多的剥离血管外膜 3 必要的彻底的剥离外膜
4、血管缝合后的愈合过程 光镜 吻合后24h变化 内膜层 吻合口周内皮细胞呈损伤性变化 肿胀脱落 内皮下层呈细胞浸润及创伤增生 内弹层消失 中膜层 平滑肌细胞发生变性 坏死 外膜层 呈细胞浸润及创伤性增生反应 血管缝合后的愈合过程 光镜 吻合后3d变化 内膜层 内皮细胞脱落表面上出现新生的内皮细胞 内皮下层呈细胞浸润减少 继续呈增生反应 内弹层消失 中膜层 平滑肌细胞继续呈变性 坏死反应 外膜层 细胞浸润减少 继续呈增生反应 血管缝合后的愈合过程 光镜 吻合后5 7d变化 内膜层 新生的内皮细胞已越过血管吻合口及覆盖缝线 内皮下层细胞浸润已消除 是否增生 内弹层重新出现 标志内膜层修复基本完成 中
5、膜层 平滑肌细胞变性 坏死范围缩小 外膜层 细胞创伤反应开始消退 血管缝合后的愈合过程 光镜 吻合后2周的变化 内膜层 内皮细胞已完全恢复正常 内皮下层反应已消退 内弹层已完全正常 中膜层 原平滑肌坏死已被结缔组织取代 外膜层 已完全恢复正常 血管缝合后的愈合过程 光镜 吻合后8周血管壁的变化 内膜层 已恢复正常 中膜层 除少量瘢痕组织 已全被平滑肌细胞 代替 标志中层修复完成 外膜层 完全恢复正常 血管缝合后的愈合过程 电镜 初期 通血后2h内 吻合口处有大量血小板吸附充填 中期 通血后2 48h 吻合口处血小板充填内纤维素覆盖 后期 通血后48h 2周 吻合口四周内皮细胞沿纤维素爬行 重要
6、原则 减少缺血时间 选择用精细缝合器 械是防止血栓形成的关键因素 保护内皮细胞是吻合血管成败的关 键因素 血流动力学的改变 Poiseulle公式 r4 P1 P2 F 泊肃叶 8 L 1 F为血管内血流量 艾塔 2 P1为动脉血压 P2为静脉血压 3 为血液粘稠度 4 L为血管长度 意义 1 血流量与血管半径4次方成正比 2 血流量与吻合口压力差成正比 3 血流量与血管长度成反比 血流动力学的改变 对策 1 使用口径大的血管 2 避免使用高压返流的受区血管 3 减少血管的长度 4 避免血管的扭曲 压迫 移植组织的生物力学改变 血管组织的改变 横断后血管口径缩小 纵行切开时血管壁裂口扩大 血管
7、横断后 两断端发生纵向回缩 因此 断端间距动脉为1 5cm 静脉 为1 0cm 移植组织的生物力学改变 皮肤组织的改变 皮肤切开后回缩程度取决于局部皮肤的 生物弹性 与患者的年龄 性别 营养 状态 肥胖和肌肉发达程度及周围瘢痕 情况有关 据研究 在设计皮瓣时 一般比原瘢痕面 积增加长度2 4cm 增加宽度1 2cm 临床常用的血循环观察指标 皮肤温度 皮肤颜色 肿胀程度 毛细血管返流 皮肤温度 较准确的指标 相同环境条件与健侧 每l 2小时测试一次 患肢与健肢皮温相同或低1 左右 移植 皮瓣有时亦可高于健肢1 左右 若患肢皮温较健侧低3 以上 则提示血 循环障碍 观察1 2小时无效时 应立 即
8、作手术探查 皮肤温度 注意事项 1 测量部位恒定 2 测量先后次序与时间恒定 3 测量时压力恒定 压力大 接触面广 皮肤温度 干扰因素 室温 烤灯 受区创面的大小 组织的渗液 渗血 皮肤温度 变化规律变化规律 平行曲线 移植组织与健侧相差0 5 2 动静脉吻合口通畅 骤降曲线 温差突然相差3 以上 动脉栓塞 立即探查 分离曲线 二者相差逐渐增大 24 48小 时后温差3 以上 静脉栓塞 皮肤颜色 正常移植组织的皮肤颜色红润 或 与健侧皮肤颜色一致 皮肤颜色 干扰因素 1 光线的明亮程度 2 皮肤色素 色泽 3 消毒剂影响 皮肤颜色 变化规律 皮肤的颜色及指腹的形态 肤色红润 弹性好 说明血循环
9、良好 动脉供血不足则肤色苍白 静脉回流差 皱纹减少或消失 弹性加 大 后期出现水泡 根据颜色变化可分 为四期 发红 红紫 紫红 紫黑 肿胀程度 肿胀程度分级 移植组织轻微肿胀 组织肿胀 皮纹尚在 肿胀明显 皮纹消失 极度肿胀 出现水泡 肿胀程度 干扰因素 移植组织肿胀很少受外界因素影响 较为可靠 肿胀程度 变化规律 动脉供血或栓塞时 组织干瘪 静脉回流受阻或栓塞时 肿胀明显 动静脉同时栓塞时 肿胀程度变化不大 毛细血管返流情况 正常情况手指压迫皮肤或指甲后变苍白 移去手指2 3秒内转红或粉红 毛细血管返流情况 干扰因素 1 皮肤色素 色素深者不易观察 组织部位 足趾移植易观察 腹部皮瓣 不易观
10、察 毛细血管充盈不够准确 不很可靠 毛细血管返流情况 变化规律 如动脉供血欠佳 则充盈时间延长 动脉血供停止 充盈缓慢或消失 静脉阻塞 淤血 早期加快 后期减慢 动静脉同时栓塞 毛细血管残留淤血 仍有返流但充盈下降 血循环观察指标的可靠性 适用范围 足趾移植 断指 肢再植 及皮瓣移植 不适用 骨 关节 肌肉 神经 大网膜等移植 血循环观察指标的可靠性 四项指标可靠性 手术 皮温 皮色 肿胀 返流 足趾移植 可靠 可靠 变化少 易观察 皮瓣移植 不可靠 可靠 变化多 不易观察 血循环观察指标的可靠性 相关性 相关性 以上四项指标不能孤立 片面 静止地 观察 要连续 系统 全面观察 常见T相差3
11、而皮色 肿胀 返流正 常 应密切观察 若两项以上指标危象 立即探查 局部血循环障碍 显微外科手术后再植或移植组织血液循 环障碍表现为 1 静脉回流受阻 2 动脉供血受阻 静脉受阻 表现为 1 严重肿胀 2 皮肤发紫 3 水泡 4 皮温下降 5 指腹的张力增加 静脉受阻 引起静脉回流不畅的原因 1 静脉受压 2 血肿压迫 3 吻合口欠佳 4 血管痉挛和血栓形成等 静脉受阻处理 及时换药 去除渗血纱布阻碍回流 拾高患肢 拆除部分缝线 防止静脉扭转与受压 伤口内置皮片引流 提高血管吻合质量 断指再植 指端侧方作一小切口滴血 药物应用 手术探查 重新吻合或血管移植 动脉血供受阻 再植或移植组织皮纹增多
12、 肤色发灰或发白 皮温下降 毛细血管充盈消失 饱满度下降 原因 吻合口质量欠佳 血管受压 血管痉挛及血栓形成等 动脉血供受阻 动脉血供受阻处理 适当降低患肢位置 改善动脉供血 剪除部分张力较大的缝线 去除压迫血管的血肿 抗血管痉挛和血栓药物应用 观察l 2小时 血供不见好转 立即手术探查 取出吻合口附近栓子 重新缝合血管 血循环危象分期 麻痹期 手术后48h内 超敏期 手术后49 96h 恢复期 手术后97h以后 血循环危象分期的临床意义 麻痹期 平滑肌缺血麻痹 很难发生痉 挛 如发生危象 多是血栓 超敏期 血管平滑肌收缩能力具备 无 舒张 一旦受到寒冷 疼痛 吸烟等刺 激立即发生痉挛 恢复期
13、 内皮细胞大多愈合 发生危象 要考虑为局部感染 炎症刺激等 血 循 环 危 象 的 预 防 血循环危象的原因 1 血循环量不足 2 血肿压迫 3 位置异常 4 机械刺激 5 疼痛 寒冷刺激 6 药物刺激 血管痉挛 血栓形成 血管痉挛的预防 1 良好的麻醉 以硬膜外麻醉最好 2 补足血容量 3 室温至少在25 4 术中操作轻柔 减少对血管的刺激 5 避免缩血管药物应用 血管痉挛的预防 6 彻底清创冲洗炎性渗出物 7 保持血管操作时的湿润 8 持续性痉挛应用高压氧治疗 9 严禁主动 被动吸烟 10 术中或术后凝为血栓引起的痉挛 应 切除吻合口重接 解痉药物 妥拉苏林 罂粟碱 硫酸镁 利多卡因 65
14、4 2等 显微外科术后解痉药物应用 全身 妥拉苏林 受体阻滞剂 直接扩张平滑 肌 罂粟碱 非特异性解痉药 解除平滑肌 痉挛 654 2 神经节阻滞剂 扩张平滑肌 解 痉作用 解痉药物作用机理 局部 硫酸镁 直接扩张平滑肌 利多卡因 神经阻滞剂 阻滞后的血 管处于扩张状态 解痉药物作用机理 妥拉苏林 肾上腺素能阻滞药 对平滑肌有直接作 用 可扩张周围血管 解除血管痉挛 每次25mg口服或肌注 每日3 4次 副作用 组织胺作用 胃液分泌多 皮 肤潮红 心率加快 显微外科术后解痉药物应用 硫酸镁 短暂的扩血管的药物 用法 25 硫酸镁10m1 放人5 葡萄糖水 90m1中 在5 10分钟内快速静脉滴
15、入 明显扩血管 6 硫酸镁直接点滴在血管壁上 扩血管 作用 显微外科术后解痉药物应用 罂素碱 作用 明显解除血管平滑肌痉挛 用法 30 60mg 每6h皮下或肌注 3天 后减量 8 9天停药 副作用 抑制心脏传导功能 显微外科术后解痉药物应用 血管栓塞的发生 时间 血栓形成均在术后3 10小时 预后 若时间超过48小时 则血栓形成范围 广泛 累及整条动脉或静脉或二者均有广 泛的血栓形成 血栓的预防及处理 1 重视动脉反复痉挛的处理 2 重视皮缘活跃性出血的现象 3 及时探查 尽快重建血供 4 确定血栓形成的原因和部位 5 重接术后加大抗凝解痉药物应用 6 缺氧时间过长者 应用高压氧治疗 抗凝药
16、物的应用 低分子右旋糖酐 阿司匹林 潘生丁 肝素等 抗凝药物作用机理 低分子右旋糖酐 分子量 为20000 40000 作用机理 1 抑制血小板黏附聚集和释放血小板三因子 2 增加红细胞与白细胞的负电荷 抑制红细 胞之间 红细胞与血管壁的黏附与纤维蛋 白结合 3 一定的激活纤维蛋白溶解系统作用 抗凝药物作用机理 低分子右旋糖酐 4 提高血浆胶体渗透压 增加血容量 5 减低血液粘稠度 增加血流速度 6 降低周围循环阻力 改善微循环 抗凝药物作用机理 低分子右旋糖酐 作用特点 作用迅速 持续时间长 用法 低右500ml 丹参10ml 静滴 2次 日 6 7天停药 儿童减量 肝素 强力的抗凝剂 成分 是一种异原性粘液多糖 作用 抑制凝血酶原转变成凝血酶 特点 抗凝迅速 维持时间短 无积蓄作用 用法 1mg kg 成人每日在200mg以内 肌 肉注射一次50mg 每4 6小时一次 50mg或 100mg放入5 葡萄糖溶液中稀释点滴 每分钟 控制在15 30滴之间 显微外科术后抗凝药物应用 阿斯匹林 作用机理 1 抑制二磷酸腺苷所引起的胶元和凝血酶的聚集 2 抑制血小板凝集和使血小板内抗肝素因子
