苯丙酮尿症PKU

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1、苯丙酮尿症 PKU 2013 苯丙酮尿症 PKU 苯丙酮尿症是因苯丙氨酸代谢途中苯丙氨酸羟化 酶 PAH 或其辅酶缺陷所致 是氨基酸代谢障碍中较常见的一种常染色体隐性 遗传病 病因及发病机制 典型苯丙酮尿症 该病是由于患儿体内苯丙氨酸羟化酶 PAH 缺陷所引起的苯丙氨酸 PA 代谢障碍 苯丙氨酸不能转化为酪氨酸而在体内异常蓄积 同时 酪氨 酸 多巴胺 去甲肾上腺素 肾上腺素 黑色素等形成障碍 引起一系列神经系统损害 此外 血中PA经旁路代谢产 生大量的苯丙酮酸 苯乙酸 苯乳酸等代谢产物 它们蓄积 在血 脑脊液和各种组织中 并从尿 汗中排出体外 非典型苯丙酮尿症 又称BH4缺乏症 发病率大约为1

2、 此症是由于鸟苷 三磷酸环水解酶 GTP CH 6 丙酮酰四氢喋呤合 成酶 PTPS 二氢生物喋呤还原酶 DHPR 缺乏所 致 BH4是苯丙氨酸 酪氨酸和色氨酸等芳香氨基酸在羟化 过程中所必须的辅酶 BH4缺乏不仅苯丙氨酸不能转变 成酪氨酸 而且造成多巴胺 5 羟色胺等重要神经递 质减少 加重神经系统功能的损害而导致多动 行为 异常 反复惊厥 智能低下 故BH4缺乏症的临床症状 更重 治疗已由困难变为不难 诊断和鉴别诊断 1 新生儿期的诊断 依靠新生儿疾病筛查 阳性儿进行 复查 并用定量法 氨基酸分析 高效液相法 荧光法 精确测定 正常小儿血Phe小于2mg dl 高苯丙氨酸血症排除BH4缺乏

3、症后 Phe浓度 360 mol L 为PKU 高苯丙氨酸血症排除BH4缺乏症后 血Phe 360 mol L为轻 度HPA BH4缺乏症 四氢生物蝶呤缺乏症 最常见为6 丙酮酰四氢蝶呤合成酶 PTPS 缺乏症 尿新蝶 呤增高 生物蝶呤及生物蝶呤与新蝶呤百分比极低 其次为DHPR缺乏症 DHPR活性明显降低 鸟苷三磷酸环水解酶酶 GTP CH 缺乏 其他类型少见 2 新生儿以后的诊断 根据临床诊断和实验室检查 3 实验室检查 1 尿液检查 A 尿三氯化铁实验 新鲜尿2ml 10 三氯化铁5滴 2 3 分内钟观察 出 现绿色环 阳性 B 尿2 4 二硝基苯肼实验 新鲜尿1ml 2 4 二硝基苯

4、肼试剂1ml 1 2分钟出现黄色混浊或黄色淀物 阳性 此两种试验阳性反应 也可见于枫糖尿病 酪氨酸血症 故作为PKU非特异性试验 则需进一步作血Phe 酪氨 酸测定才能确诊 诊断和鉴别诊断 2 荧光免疫法测定血中的phe和酪氨酸 3 苯丙氨酸负荷实验 方法 口服phe100mg kg 服前 服后1 2 3 4小时后 分别抽血测phe 了解肝脏中PAH缺乏程度与成熟度 或 人工喂养3天高蛋白奶粉后测定血phe浓度 4 头颅影像检查 核磁共振 MRI 5 尿喋呤分析 应用高压液相层析 HPLC 测定尿液中新蝶蛉和生物 蝶呤的含量 可以鉴别各型PKU 诊断和鉴别诊断 苯丙酮尿症治疗 原则 1 一旦确

5、诊后 应立即治疗 越早越好 2 降低体液中PHE及其代谢产物的浓度 减轻或预防对脑 的损伤或降低到最小限度的损害 3 苯丙氨酸是人体必须的氨基酸 过低Phe对脑亦是一种 损害 故饮食中需供给一定量的苯丙氨酸 苯丙氨酸羟化酶缺乏症治疗 在正常蛋白质摄入情况下 血苯丙氨酸浓度持续 360 mol L两次以上者均应当给予低苯丙氨酸饮食治疗 血苯丙氨酸浓度 360 mol L者需定期随访观察 1 血苯丙氨酸浓度监测 低苯丙氨酸饮食治疗者 如血苯 丙氨酸 Phe 浓度异常 每周监测1次 如血Phe浓度在 理想控制范围内可每月监测1 2次 使血苯丙氨酸浓度维 持在各年龄组理想控制范围 定期进行体格发育评估

6、 在 1岁 3岁 6岁时进行智能发育评估 2 治疗至少持续到青春发育成熟期 提倡终生治疗 3 对成年女性PKU患者 应当告知怀孕之前半年起严格控 制血苯丙氨酸浓度在120 360 mol L 直至分娩 方法 一 经典PKU治疗 1 低苯丙氨酸奶粉 如上海华厦 号 维康营养粉 北京维思多奶粉 治疗奶粉摄入量 婴儿期60 150g d 幼儿期150 200g d 学龄期 200 300g d 2 给予人乳 人乳中Phe比牛奶少2 3 人乳中phe为41mg dl 而牛奶 中为150mg dl 3 低苯丙氨酸膳食 如米粉 藕粉 白蕃 菠菜 大白菜 土豆等 4 应按时添加辅助食品 但肉类 鱼类 蛋类食

7、品应限制 5 供给足够的热量 在严格控制蛋白质摄入时 供给脂肪 水果 糖 果食品保证热量摄入 计算饮食量的方法 按 1 婴儿热卡 110卡 Kgd 2 蛋白质 2 5g Kgd 3 苯丙氨酸需要量 新生儿50mg Kgd 一岁时25mg Kgd 患儿饮食疗法方案的选择 1 婴儿哺乳期 0 6个月 选择低苯丙氨酸奶粉 母乳或者普通配方奶粉 断乳期 6 12个月 选 择低苯丙氨酸奶粉 母乳或普通配方奶粉 辅食 2 1 2岁小儿选择低苯丙氨酸奶粉 低苯丙氨酸 面粉 低苯丙氨酸淀粉或低苯丙氨酸食品 3 3岁以上儿童选用低苯丙氨酸蛋白粉 低苯丙 氨酸食品 第一步 按年龄体重计算PKU患儿所需的热量 蛋白

8、质 苯丙 氨酸 表2 不同年龄患儿PKU营养素需要量 年龄 总热量 kal kgd 蛋白质 g kgd 苯丙氨酸 mg kgd 3个月 110 2 5 2 70 50 3 6个月 110 2 5 2 60 40 6 12个月 110 2 5 2 50 30 1 2岁 100 2 1 5 40 20 2 3岁 100 2 1 5 35 20 4 7岁 90 80 1 5 1 0 35 15 食谱制定 第二步 按年龄体重供给PKU患儿低 或无 苯丙氨酸食品 无Phe奶粉 婴儿 60 150g 天 幼儿 150 200g 天 年长儿 200 300g 天 浓度为10 15 蛋白粉 计算蛋白粉的供给量

9、按摄入蛋白质中80 85 为低 苯丙氨酸蛋白粉 无Phe淀粉或面粉 按所需热量计算需要多少淀粉或面粉 面粉100g 含热卡344千卡 米淀粉100g含热卡320千卡 均 不含苯丙氨酸 第三步 确定供给PKU患儿天然食物的种类 母乳含phe较低 每90ml含50mg 是牛乳150mg的1 3 绿色食物 如蔬菜 水果 瓜类 糖类等 含phe极少 含蛋白质也少 可 以自由食用 不必控制 黄色食物 如乳类 豆类 谷类等 它有一定量的phe 如牛乳 150mg dl可以食用 但需控制量 否则会使血液phe浓度升高 红色食物 指肉类 鱼类 蛋类 海鲜类 乳酪等食物含有较高的phe 如猪瘦肉含phe898m

10、g 100g 鸡蛋622mg 100g等 一般不选用 第四步 配餐 婴儿以母乳或低苯丙氨酸食品为主食 绿色食物和 黄色食物为辅食 分次食用 年长儿以低苯丙氨酸食品加上适量的天然食物为 主食 按三餐一点服用 各餐热量分配为 早餐25 中餐35 晚餐30 点心10 第五步 膳食评价 1 三要素是否满足要求 a 总热量 供应量 100 需要量 80 不能 70 b 蛋白质 供应量 100 需要量 70 c 苯丙氨酸在正常控制范围内 注意 如若蛋白质摄入量超过70 其中是植物蛋白增加为主 不会使 phe增多 因为植物蛋白含phe3 而动物性蛋白含4 6 如若蛋白质与phe已经满足 仅总热量不够时 可以

11、适当增加糖类 或植物油类食物 补充热量 2 生长发育应满足 a 体格生长W A 均数 2SD H A 均数 2SD W H 均数 2SD b 智能 IQ 75或正常 3 血液与生化检测 Hb 110 120g L 钙铁锌正常 维生素 A D C B正常 PKU绿色食物 可自由选择 类别类别名称名称名称名称 水果 新鲜鲜 未加工 罐装 苹果西瓜梨桃 荔枝葡萄 干 草莓橄榄榄 芒果山竹木瓜菠萝萝 杏生姜小蜜柑黑加仑仑 樱樱桃黑莓毛叶番荔枝西洋李子 无花果柚青梅番石榴 桔罗罗望子当归归橙 梅干果馅馅醋栗 蔬 菜青菜萝萝卜西红红柿茄子 南瓜洋葱蘑菇黄瓜 木薯水芹甘蓝蓝莲莲花白 小茴香大头头菜秋葵辣椒

12、胡椒 韭菜红红薯 类别类别名称名称名称名称 谷 类类藕粉木薯淀粉西米玉米粉 牛奶冻冻粉 糖 类类各种糖 果酱酱白糖红红糖麦芽糖 砂糖冰糖蜂蜜 脂 类类猪油黄油 不含牛奶 植物油奶油 其 他咖喱喱粉醋芥末 PKUPKU绿色食物 可自由选择绿色食物 可自由选择 PKU黄色食物 可以选择 但应控制食用量 类别类别名称含50mgPhe的量备备注 乳制品蛋白质质1g 母乳初乳37ml 成熟乳90ml 牛奶30ml 蛋 类类鸡鸡蛋 1 6个 米米 未加工 15克 米饭饭45克 米粥90克 谷 类类脆玉米片15克 脆米饼饼15克 面粉15克 麦片10克 PKU黄色食物 可以选择 但应控制食用量 类别类别名称

13、含50mgPhe的量备备注 蔬 菜土豆 土豆片45克 烤土豆55克 土豆泥80克 煮甜薯60克 鲜鲜竹笋60克 玉米棒55克 4cm长 水煮菠菜35克 水煮豌豆30克 冷冻冻蔬菜30克 PKU红色食物 不能用 类别类别名称备备注 肉所有种类类 包括内脏脏 鱼鱼所有种类类 包括贝贝壳类类 蛋所有种类类 乳酪所有种类类 坚坚果 普通食品面包 面粉 蛋糕 饼饼干 豆制品 种子 阿斯巴甜添加在饮饮料 调调料 药药品 中 BH4缺乏症治疗 一经诊断为BH4缺乏症 应立即给予BH4和神经递质前 质左旋多巴胺 5 羟色胺联合治疗 单用一种药物治 疗疗效差 治疗效果 使血phe维持在0 18 0 61mmol

14、 L 3 10mg dl 为值 血Phe 1 0mmol L 16mg dl 对脑即有损 害 phe 0 12mmol L 2mg dl 亦会损害脑发育和正 常体格生长 HB4缺乏病治疗 1 HB4替代疗法 HB4 2 4mg kg d小剂量可使血phe水 平正常 单独运用不能完全防止神经系统的损害 需合用 神经介质 2 神经介质 左旋多巴胺5 15mg kg d 5 羟色氨酸5 10mg kg d 3 饮食疗法 一般不需要控制饮食 无上述药品的条件下 按低苯丙氨酸饮食治疗 效果较差 治疗中应注意的问题 1 在专科医师 儿保医师或营养师指导下进行PKU饮食 疗法 2 记录每天患儿摄入的食物种类

15、和数量 并按时监测phe 浓度 注意饮食调整 多则减少 不足补充 使phe摄入量控制 在理想浓度范围内 定期进行体格检查 3 治疗奶粉的浓度不应过高 标准浓度为10 15 强调2次 喂奶之间喂水 以补充水分的不足 4 添加天然食物 婴儿期应以母乳最佳 其他年龄小儿 应以绿色和黄色食物为好 5 预防phe缺乏综合症 因过量限制phe摄入 低于 2mg dI会导致小儿生长发育停止 食欲低下 呕吐腹泻 脱 发 出皮疹 贫血 低蛋白血症 低血糖等 严重者可致死亡 6 保证足够热量供应 节省蛋白质消耗 减少phe增加 7 治疗至少持续到青春发育成熟期 提倡终生治疗 几个常见问题 为什么祖祖辈辈未发病 这个小儿发病 能否治好 控制饮食太麻烦 不控制饮食行不行 能否生二胎 想生该咋办 小孩病情该不该告诉外人 该不该告诉密切接触 的亲人和熟人