双相障碍诊治方法与临床病例分享

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1、双相障碍的诊治及临床病例分享 主要内容 双相障碍的概念认识双相障碍双相障碍的误诊原因双相障碍的临床诊断及鉴别诊断双相障碍的治疗临床病例分享 双相障碍的由来 克雷丕林和躁狂抑郁性精神病希波克拉底Falret 19世纪中叶 Kahlbum 1882 克雷丕林 1896 Leonhard提出单双相概念1957年Leonhard60年代AngstPerris 基本概念 双相障碍一般指既有躁狂或轻躁狂发作 又有抑郁发作的一类精神障碍 常见焦虑相关症状及合并物质滥用 也可出现幻觉 妄想 紧张症状等精神病性症状 一般为反复发作性病程 抑郁发作和躁狂 轻躁狂发作循环 交替出现 或以混合特征方式存在 病情严重者

2、更有一年之内4次以上发作而难觅相对稳定间歇期的快速循环方式 还有许多非典型特征及共病所致的各种不同表现 在儿童 青少年和老年人中尤其突出 认识双相障碍 双相障碍具有高致残性 1996年世界卫生组织将该病列为第六位致残性最高的疾病 对个人而言 双相障碍患者一生中有19 的时间均处于不同的情绪波动中 其自杀成功率远高于一般的抑郁症患者 最终有10 15 的人死于自杀 先前的研究还显示 该病与其他疾病的共病率超过70 对社会而言 双相障碍同样造成了沉重的负担 美国一年用于双相情感障碍的治疗费用超过300亿美元 双相障碍的共病问题 大规模临床流行病学调查结果显示双相障碍有很高的共病率 共病问题会使双相

3、障碍的发病过程复杂化 对患者的生活质量 家庭和社会功能均造成很大的影响 共病焦虑障碍NCS R提示74 9 双相障碍患者终生共病焦虑障碍 双相障碍共病物质使用障碍NCS R显示42 3 双相障碍共病代谢综合征双相障碍患者的代谢综合征的患病率是普通人群的1 6 2 0倍 麦金瑞特 Mclntyre 等 2004年 在文献综述中指出 双相障碍与一个终身轴 精神障碍共病的可能性是单相障碍的2倍 焦虑障碍在双相障碍患者中的发病率是一般人群的35倍 至少55 8 的双相障碍与一种焦虑障碍共病 约31 8 的双相障碍与多种焦虑障碍共病 双相障碍与物质依赖的共病率为42 3 双相 型为60 3 双相 型为4

4、0 4 其中 酒精滥用为39 1 酒精依赖为23 2 药物滥用为28 8 药物依赖为14 青少年双相障碍共病注意缺陷多动障碍的比率为11 1 35 4 人格障碍和双相障碍的共病率约为29 48 其中 强迫型人格障碍 表演型人格障碍 自恋型人格障碍 回避型人格障碍与双相障碍均有很高的共病率 此外 各种躯体疾病 包括内分泌 心血管 呼吸 消化和泌尿系统疾病在双相障碍患者中的患病率也高于一般人群 双相障碍患者因心血管疾病致死的几率是一般人群的2倍 肥胖 体重超标等亦可能是导致发病的危险因素 麦金瑞特等总结几项调查结果发现 31 35 的双相障碍患者体重超标 25 34 患有肥胖症 新的双相障碍高危因

5、素 遗传被认为是双相障碍最主要的危险因素 一项新近发表于 欧洲精神病学 的研究 EurPsychiatry2013Jul18 使用致病派模型 causal piemodels 从另一角度揭示了父母及家庭因素对于双相障碍发病风险的影响 高危因素 排在第一位的是父亲的物质滥用 73 0 其次是母亲的抑郁 17 6 第三是糟糕的父母关系及家庭冲突 6 3 I 双相障碍临床发作形式的多样性 躁狂发作 轻躁狂发作 抑郁发作 混合性发作 快速循环发作 环性心境障碍 II 双相障碍病程的复杂性 自然病程 躁狂或混合性发作约数周至6个月平均约3个月 轻躁狂可短至1 3天 抑郁发作约3 13个月 平均9个月 不

6、加医疗干预多数可自发缓解 10 可转为慢性病程 是以其抑郁发作持续两年以上 期间可有与M或HM并存的混合形式 发作的方式 90 以上为反复发作 终生平均发作9次 平均每年0 5次 青少年首次发作多为D 连续数次转为M或HM 成人首次发作M与D机会相似 随发作次数增多 其间歇期逐渐缩短 频率则增多 间歇交替发作 MI DI或DI MI循环发作 MDI DMI 约占25 快速循环发作 RC 自发或诱发 转相及发作变频 抗精神病药物治疗躁狂时可促转向抑郁第一代者 第二代者Hal 为10 1 12W Olan 为6 3 12W 抗抑郁剂治疗双相抑郁 BP D 时可转为M HM Mixed及RC Gam

7、e等 2004 报道单用ADs治疗BP D转躁为84 2 合用MSs时下降为31 6 循环频率增加25 6 新发生的RC为32 1 Bottlender 2001 报道158例BPI D单用TCAs转躁率82 合用MSs则为58 说明TCAs转躁率很高 各种抗抑郁剂转躁率大小 依此可能为 TCAs SNRI NaSSA SSRIs 丁胺苯丙酮 Bupropion 综合医院中的双相障碍 美国 一项用心境障碍问卷 MDQ 对综合医院候诊人群 N 1157 进行的调查 结果显示 MDQ的阳性率接近10 阳性人群中有近1 3的人没有寻求过精神专科的帮助只有8 4 曾被诊断为双相抑郁国内研究 1项对综合

8、医院心理门诊及会诊联络的患者进行的大规模调查 结果发现 双相抑郁的比例为8 102 1274 确诊率只有11 2 漏诊和误诊率高达88 2 3DasAK JAMA 2005 293 956 963 4沈迪文等 精神医学杂志 2010 23 6 410 412 确诊率低 漏诊率和误诊率高 疾病负担 尽管近年来不断涌现的诸多治疗药物和治疗手段对双相障碍患者有所助益 但在患者康复过程中 仍存在种种障碍 这包括患者求治时间延长 医生正确诊断双相障碍的时间延长和治疗策略失误等 调查显示 40 的双相障碍患者在1年内复发 60 在2年内复发 自杀是双相障碍患者的巨大的威胁 文献报告 双相障碍患者中 约25

9、 50 会在患病后的某个时间有自杀企图 而15 19 的患者最终自杀成功 与单相抑郁患者相当 2004年 认识并减轻抑郁症的社会经济负担 SEBoD 组织进行的调查显示 目前我国自杀率为23 23 10万 其中约40 由抑郁障碍造成 因自杀每年造成的经济损失约为52亿元人民币 而美国因自杀导致的经济损失每年更高达54亿美元 因此 不应忽视双相障碍带来的自杀风险 据世界卫生组织 WHO 的全球疾病负担 GDB 研究结果估计 双相障碍的疾病负担在各类疾病负担中排第11位 在精神障碍中排第2位 仅次于抑郁症 迪赛瓦 Dilsaver 等 2011年 报告 2009年全美双相障碍造成的经济损失为151

10、 0亿美元 直接损失30 7亿美元 间接损失120 3亿美元 作者还强调 这些数字可能低估了双相障碍的真实损失 因为评估时未纳入全部双相谱系障碍患者 如阈下发作的病例 1999年有学者对美国约37万工人进行的调查显示 健康缺勤或残疾导致的生产力损失占总生产力的29 其中47 来自于精神障碍 负担比重最大的前3位医学因素为 双相障碍慢性维持期 抑郁症以及双相障碍抑郁发作 双相障碍的研究现状 双相障碍的识别亟待加强以往普遍认为双相障碍的患病率为1 5 目前认为高达6 最近美国一项流行病学研究报告双相障碍 型 型和阈下双相障碍的终生患病率分别为1 0 1 1 和2 4 2011年由WHO组织的一项多

11、国调查结果显示 我国深圳市双相障碍的终生患病率分别为 型0 3 型0 2 非特异性双相障碍1 0 总患病率1 5 双相 型和双相 型的概念 双相 型 必须符合躁狂发作诊断标准 躁狂发作可能先于轻躁狂或抑郁发作 也可能发生于轻躁狂或抑郁发作之后 双相 型 必须符合目前或既往轻躁狂发作标准及符合目前或既往抑郁发作标准 双相障碍的最严重形式为双相 型障碍 终生患病率 一次躁狂发作即可诊断 双相 型和环性心境则终生患病率为 双相障碍误诊的两大年代趋势 20世纪80年代以前 误诊大多趋向于精神分裂症 双相障碍与精神分裂症的关系 传统观点认为精神分裂症和双相障碍分属不同的诊断类别 然而随着对其临床特征的了

12、解和研究的深入 不仅发现这两类疾病存在部分交叉的临床症状 而且在发病年龄 性别分布和患病率上均存在很大相似性 越来越多的证据显示它们存在共同的分子生物学基础 如何鉴别双相障碍与精神分裂症 双相障碍是以情感障碍表现为主导症状并贯穿于整个病程 情感高涨或低落 伴随思维和行为改变 发作间歇期基本正常 而精神分裂症的表现是以特征性的幻觉 妄想 思维逻辑障碍等为主要表现 内心体验和环境不协调 发作间歇期多残留不同程度的社会功能缺损 如果在不符合躁狂发作或抑郁发作的心境下出现了幻觉 妄想 思维逻辑障碍等表现 即出现独立于情感症状之外的精神病性症状情况 一般不单纯考虑双相障碍的诊断 应考虑精神分裂症或分裂情

13、感性精神病 双相障碍误诊的两大年代趋势 20世纪80年代以来 误诊大多发生在双相抑郁和单相抑郁上欧美国家的资料显示 首次出现肯定的双相障碍临床症状后 平均要经过8年才能得到确诊 现症双相障碍患者中 69 曾被误诊为单相抑郁 焦虑症 精神分裂症 人格障碍和物质滥用等 误诊原因分析 一 对BPD概念认识上的差异 不仅造成流行病学资料差异巨大 同样也是低诊出率和高误诊率的原因之一 DSM 单相抑郁终生患病率男性为5 12 女性为10 25 双相抑郁为1 3 2 6 AKiskal认为 UPD BPD 1 1 双相抑郁 约90 曾发生躁狂发作 也同样会出现抑郁发作1双相障碍人群中 超过50 的人首次发

14、作表现为抑郁发作2抑郁发作通常持续长久 严重 致残性双相抑郁发作的平均持续时间要长于躁狂发作3超过20 的双相抑郁发作具有慢性病程3 1 GoodwinFK JamisonKR Manic DepressiveIllness OxfordUniversityPress NewYork NY 1990 2 Roy ByrneP etal ActaPsychiatrScandSuppl 1985 317 1 34 3 KellerMB etal JAMA 1986 255 3138 3142 双相II型障碍的临床特征 个人史和家族史发作频率比较高 特别是抑郁自杀行为的危险性高心境不稳有轻躁狂发作或

15、终生环性心境障碍的病史合并症的发生率高 如 焦虑 物质滥用 外表吸引人或轻浮个人情绪暴躁亲属中双相II型障碍和心境障碍的危险性升高 AkiskalH etal ArchGenPsychiatry1979 36 635 643HimmelhochJM etal AmJPsychiatry1991 148 910 916PerugiG etal PsychiatrClinNorthAm2002 25 713 737BenazziF Psychopathology2001 34 81 84 双相II型障碍的临床特征 抑郁睡眠过多和饮食过多心境对立和摇摆焦虑性抑郁无反应 睡眠过多 不典型 抑郁易激惹

16、易变的抑郁 边缘 抑郁性混合状态精神病性抑郁木僵青春期前抑郁青少年重性抑郁产后抑郁发作 AkiskalHS etal ArchGenPsychiatry1979 36 635 643 HimmelhochJM etal AmJPsychiatry1991 148 910 916 PerugiG etal PsychClinNorthAm2002 25 713 737 BenazziF Psychopathology2001 34 81 84 GellerB etal JAmAcadChildAdolescPsychiatry1997 36 1168 1176 AkiskalHS etal JAffectDisord1983 5 115 128 药物诱发心境高涨应属于BPD Akiskal 1978 发现药物诱发的HM 其后有自发HM 应属于BPIISultzer等 1989 指出 药物诱发情绪高涨均属BPD 患者常有BP家族史 HM的病期标准可少于4天Akiskal 1977 证实HM病期可为2天Wick和Angst 1991 研究发现HM可短至1 3天 明确抑郁症家族史在BPD诊断中