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1、围手术期危急处理模拟训练 南京第一医院麻醉科鲍红光 围手术期危急处理模拟 系列九Lecturing 产科出血麻醉与处理 南京第一医院麻醉科鲍红光 产科出血预防与处理指南 2014 内容概要 凶险型前置胎盘的围手术期处理子宫外翻围手术期处理 一 凶险型前置胎盘定义 胎盘绒毛侵入子宫肌层导致的部分 完全植入和穿透子宫肌层异常胎盘附着 临床胎盘剥离困难 产后大出血 膀胱及肠道损伤 子宫切除 成人呼吸窘迫综合征 急性输血反应 电解质紊乱和肾衰等并发症 高危因素 孕妇高龄 多产 有剖宫产史 子宫肌瘤挖除史 过度刮宫所致宫腔粘连 热消融及子宫动脉栓塞史等发生率为0 4 死亡率高达7 随着剖宫产率的增加 胎
2、盘植入的发生率呈平行增长趋势 凶险型前置胎盘 宫腔手术史 前置胎盘 胎盘植入既往有宫腔手术史 此次妊娠为前置胎盘 且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者 伴有胎盘植入 ChattopadhyaySK etal Placentapreviaandaccretaafterpreviouscesareansection EurJObstetGynecolReprodBiol 1993 52 151 156 二 凶险型前置胎盘诊断 影像学诊断 磁共振成像 胎盘后血管侵入子宫肌层导致膀胱浆膜面界限不清 胎盘内异常静脉血流 凶险型前置胎盘的影像学诊断 子宫下段轮廓凸出提示前置胎盘及胎盘植入 可清楚地显示子宫胎盘的关
3、系评价子宫后壁前置胎盘优于超声能区分轻微的胎盘滞留与粘连反映植入性胎盘子宫外侵犯情况 凶险型前置胎盘的影像学诊断 三 凶险型前置胎盘的处理策略 充足的血源供应胜任复杂性子宫切除术手术人员胜任复杂性泌尿外科手术人员胜任复杂性普外科手术人员胜任介入治疗医师胜任血液系统检查人员胜任救治新生儿儿科医师胜任危重症处理麻醉医师和ICU医师综合实力强 具备高水平医疗中心 在什么医院治疗 麻醉前访视 仔细评估术前患者病情 血常规 凝血常规 血气生化及器官功能 胎儿的综合情况 36周后胎肺成熟 超声情况 对周围器官影响 认真的沟通充分备血 配红细胞悬液6 10U 新鲜冰冻血浆 FFP 800 1000ml 保证
4、第一时间供血 领导协调 合理分工 周密方案 充分准备 抢救设备 必要时介入 凶险型前置胎盘的处理策略 11 凶险型前置胎盘的处理策略 有效知情同意由于术中大出血及产后凝血功能障碍概率很高 麻醉选择谊采用全身麻醉使用短效麻醉药物 笑气 司可林 硫喷妥钠 RSI控制气道 7P s P Preparation 10minutesP Preoxygenation 5minutesP Pretreatment 3minutesP Paralysiswithinduction 0minutesP Protection 30secondsP Placementofthetube 45secondsP Pos
5、t Intubationmanagement 90seconds AmericanCollegeofEmergencyPhysicians ACEP RSIpolicystatement 1997 Reaffirmed 2000 麻醉诱导处理 术中管理和监测 常规监测外 还应注重 有创动脉血压 中心静脉压监测 体温监测 尿量 有条件无创连续血红蛋白浓度监测和心排量监测或TEE建立2条以上大口径外周静脉通路 下肢静脉不宜 双腔中心静脉通路 同时准备回收式自体输血血管活性药物 肾上腺素 去氧肾上腺素 微泵用去甲 除颤仪输血输液加温 注意保暖术中实验室检测管理 项目 血常规 红细胞计数 血细胞比容及
6、血小板计数 凝血常规 血浆PT 国际标准化比值 血浆APTT 凝血酶时间 纤维蛋白原 必要时检测血浆D 二聚体 血气相关项目以准确反映患者体内血凝及内环境状态频率 每隔1 2h检测1次血常规 凝血常规及血气相关项目 凶险型前置胎盘的处理策略 三专 专人负责实验室检测 专人负责静脉通道 专人评估出入量 凶险型前置胎盘的处理策略 大出血的处理 产后止血的机制 三变化 子宫血液量变化 妊娠期子宫血流量可达1000ml 胎盘循环停止 大血管闭合 子宫胎盘剥离面的变化 时创面同胎盘大小 子宫收缩后使胎盘剥离创面缩小到7 8cm直径 创面的血管 静脉窦因肌纤维收缩压迫止血 凝血物质的变化 妊娠期增加的各种
7、凝血物质 形成凝血块覆盖创面 子宫收缩 血管闭合 凝血功能 凶险型前置胎盘的处理策略 凶险型前置胎盘出血来源 3F 胎盘植入盆腔充血 血管丛怒张 血管最粗直径可达2 3cm植入胎盘破损面开放的血管及静脉窦胎盘植入影响子宫收缩导致血管及静脉窦开放胎盘植入邻近器官破损开放的血管及静脉窦 凶险型前置胎盘大出血出血量 5000ml 加强宫缩 手法宫缩剂宫腔填塞手术 凶险型前置胎盘的处理策略 急性失血 3000ml容量复苏 问题 输注成分 输注速度 凶险型前置胎盘的处理策略 目标 1 容量复苏 通过恢复血容量和纠正贫血 维持组织灌注和供氧 2 凝血复苏 止血 3 并发症 合理运用成分输血治疗出血 休克
8、DIC等 方法 第一 开始注入胶体 晶体液代替失去的血管容积 血容量 第二 输入红细胞以恢复氧气运送量第三 输入凝血成分与血小板以恢复生理需要量而达到止血 BurtelowM RileyE DruzinM etal Howwetreat managementoflife threateningprimarypostpartumhemorrhagewithastandardizedmassivetransfusionprotocol Transfusion 2007 9 47 1564 1572 凶险型前置胎盘的处理策略 Fick公式 DO2 1 34 SaO2 Hb CO 10 WHO产后出血
9、指南 2012 容量复苏首选 晶体液 胶体液 2 1 或3 1 英国皇家妇产科医师协会产后出血指南 2009 当失血达500ml时即需液体替代治疗 当失血达到1000ml时 快速予2000ml晶体液 1500ml胶体液 早期容量复苏治疗的目标 2个 100 即收缩压 100mmHg 心率 100次 min 2个 30 即尿量 30ml h 血细胞比容 30 液体复苏治疗 血液复苏 大量输血方案 MTP 红细胞 血浆和血小板按6 4 1的比例输注 从450ml全血分离制备 发达国家将MTP预先设定 随时并快速应用于大出血的患者 凶险型前置胎盘的处理策略 凶险型前置胎盘的处理策略 启动MTP时机
10、急性失血 3000ml 致命性的出血没有得到控制输入RBC 5U 存在明显的出血性休克和进行性出血的证据 预计总需求RBC 10U 如Hb 4g dl 保持体温 低体温将增加患者器官衰竭和凝血功能障碍的风险 英国大出血输血指南 2006 大出血抢救的血液成分主要目标 1 维持血红蛋白水平在80g L以上 2 血小板计数在75 109 L以上 3 凝血酶原时间 prothrombintime PT 低于参考值的1 5倍 4 活化部分凝血酶时间 activepartialthromboplastintime APTT 低于参考值的1 5倍 5 纤维蛋白原水平在1 0g L以上防治DIC我国大量输血
11、指导方案 2012 指出的输血目标除了维持血红蛋白水平在70g L以上 其余目标与英国指南相同 凶险型前置胎盘患者有活动性出血时 在血红蛋白水平 100g L 就应及时进行输血治疗 成分输血治疗 1 红细胞悬液 失血量达到血容量的30 40 时输注 1U红细胞悬液容量为120ml 2 FFP 当PT APTT 1 5倍正常值 和 或 输注红细胞悬液4U后 FFP 红细胞悬液为1 1 或1 2 15 30ml kg 1U血浆为100ml 3 血小板悬液 血小板计数 50 109 L时输注血小板 输注红细胞悬液 18U时应维持血小板 75 109 L 1个治疗量血小板为10 12U 相当于2000
12、 2400ml全血中的血小板 4 冷沉淀 DIC且纤维蛋白原 1g L时输注 纠正纤维蛋白原和FVIII等因子缺乏 1U冷沉淀相当于200ml全血中的纤维蛋白原150 250mg及FVIII 100U 5 rFVIIa 结合血小板 调节凝血过程 促进凝血 当已输注足量FFP 血小板 冷沉淀 且止血困难应输注rFVIIa 30 90mcg kg 2 3h后可再次输注 注意血栓形成并发症 凶险型前置胎盘的处理策略 优化手术前准备 周密方案合适终止妊娠时机 考虑胎儿和母亲 有效的医患沟通合理的人员配备 手术人员 麻醉医师 新生儿医师 检验科医师 介入医师 血液科医师 巡回护士 联络员 沟通员 外勤工
13、人等 物资准备 血源 抢救物资 手术器械 必要时介入 静脉通道 准确估计出血量及监测 和保温设备手术技巧 腹壁切口选择 子宫切口选择 粘连的处理 出血处理等 合理输血管理高度协调 周密方案 团队合作 临床处理关键 围手术期危急处理 系列九Lecturing 子宫外翻围手术期处理 子宫外翻 子宫外翻是指子宫内膜面向外翻出 是一种罕见的严重的产科并发症 按时间分急性和慢性 按程度分为完全性 不全性子宫外翻及子宫脱 临床表现疼痛 产后出血 休克及感染 子宫外翻治疗 经阴道徒手复位术经腹部手术复位术子宫切除术 子宫外翻复位术前准备 备血 备抢救物资 备手术器械 必要时介入 建立恰当静脉通道准确估计术前
14、 术中及术后出血补液 补血 保温等抗休克治疗 麻醉与镇痛完全 不打无准备的仗 产道松弛方法 椎管内麻醉使会阴子宫松弛硝酸甘油使子宫松弛 400 g为1单位 每50 100 g ml静脉推注50 200 g或舌下喷服400 g 1 1000肾上腺素0 5 1 0ml或阿托品0 5mg肌肉注射 使宫颈放松 吸入麻醉2MAC使子宫松弛 病例讨论 患者 32岁 G8P5AB2 体重87kg 患者完成第二产程 顺利分娩新生儿 胎盘娩出时子宫外翻 手法复位失败 失血量大于400ml 无手术 麻醉及药物过敏史 无特殊家族病史 手术要求全身麻醉 试行手法复位 如果失败 子宫切除手术 麻醉检查 心率110次 分
15、 心律齐 血压105 65mmHg 气道评估无特殊 无任何实验室异常 饱胃 CHRISTHORPEYsbytyGwynedd AnInvertedUterusandotherAvoidableEvents SoIwascalledinat01 30 PreviousCaesarianSectionFullydilated prolongedsecondstagePlacentastuckinvaginaandthereforetractionappliedUterusinvertedintovaginaPatientstartedtogointoshock Thereisalotofblood
16、around RushedtotheatreandgivenaGAUterusrevertedtonormalmanuallyandwithpressureErgometringivenandsyntocinoninfusionstartedHowever BleedingcontinuesAndthereisnosignofitstoppingManagedwithcontinuousuterinemassageandmanualcompression Thenightdrawson Coagulopathy 0230 StillcompressingEverythingreasonablystablebutneedingcontinuedresuscitation0330 StillcompressingEverythingstillOKbutawaitingresultsandfeelingabitconcerned0400 9unitsblood 4unitsFFP CryogivenHb5 7Platelets43 000PT40APTT100Probablyneedsace
