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1、自杀行为的危险因素 知识与实践相结合 李献云 背景 有关自杀行为危险因素的研究已持续200余年 如何将知识运用于预防自杀工作的实践中去一直是一个争议很大的问题 回顾历史对于了解目前的研究和预防自杀现状非常有帮助 历史视角 危险因素研究1790年 Moore1828年 Burrows1856年 Lisle列出48种原因 N 52000例 1892年 Tuke自杀预防的医学模式1828年 Burrows社会的缺陷1838年 由Peuchet提出社会学角度1897年 Durkheim遗传因素1790年 Moore1979年 Schulsinger的收养和双生子研究20世纪提出的其它危险因素1993年
2、 WHO提出 预防自杀的6个基本步骤 循证医学 没有依据表明针对自杀的干预措施有效1994年 Wilkinson1994年 GunnelandFrankel1998年 Hawton sreview2001年 Burgess sreview二十世纪后期循证医学关注的重点对这些综述或评论起了推动作用但是 需要考虑的重点是 自杀是一个低发生率事件 加上临床和研究的局限性 从而影响到治疗效果的评估 循证医学 续 近50年来面临的一个挑战是发现那些可能死于自杀的人 而采用某种研究方法预防此类行为的发生必然需要发现那些可能死于自杀的人 1954年Rosen首次注意到预测有自杀倾向的个体罕见事件发生的局限性
3、 自杀本身的发生率低 预测有传统自杀危险因素的个体的自杀发生的假阳性的概率又很大 1983年 Pokorny强调我们不能从个体水平预测哪个人将来会自杀死亡 循证医学 续 由于自杀的危险因素缺乏特异性 所以要开展总的结论性数据分析需要的样本量大得吓人 如 1994年Gunnel和Frankel对降低精神病医院出院病人自杀率的样本量计算 降低有自杀未遂史的人的自杀率的样本量计算 1997年Lewis等人提供了一个数学模型来计算评估自杀预防措施在高危人群中的效果所需的样本量这样大的样本量使得自杀预防措施的效果评估研究的可行性和经济上的可承受性受到了影响 循证医学 续 与相应的自杀研究相比 评估预防自
4、杀行为反复发生的效果研究所需的样本量略微小一些 但样本量仍很吓人 以前Hawton等人发表了一篇有名的综述 其中提到为了评估预防自杀行为反复发生的效果 即使是一项结合了20个随机对照试验数据的荟萃分析 样本量仍然太小 并估计了未来开展降低自杀行为反复发生效果评估研究所需的试验组和对照组的样本量有关多中心 合作试验能否满足评估预防自杀行为反复发生干预项目所许需的样本量仍有争议 如WHO EU的一项研究 循证医学 续 1998年Hawton进一步强调 如果没有足够的样本量 让病人参与这样的研究是时间和金钱的浪费 也是不道德的基于上述观点 我们就可以宽恕那些承担自杀预防责任的人所持的消极观点 但是
5、这些评述不仅没有支持临床上长期以来所持的观点 而且忽视了所谓金标准的随机对照试验以外的研究方法的重要性投资者意识到金价的波动 随机对照试验的价值也应有波动 特别是当此类试验在逻辑上几乎不可行时 此时就需要其它的研究方法 因此在考虑其它研究时需要考虑采用更具预防性的方法 这样才能给临床医生以实践中降低自杀行为的信心 实用循证医学 缓解危险因素可以对自杀行为产生影响 这是合乎逻辑的 自杀行为不仅仅是指自杀或自杀未遂 也应包括自杀意念 鉴于自杀意念和自杀 自杀未遂的关系 应将自杀意念作为一个结果评估指标 过去几十年开展的许多研究采用了不同的研究方法 如心理解剖研究 双生子研究 严重自杀未遂的病例对照
6、研究 回顾性人群研究 纵向的队列分析及以大样本人口为基础的巢式病例对照研究等 发现了许多重要的自杀危险因素 实用循证医学 续 那些危险因素中的许多因素 如童年和青少年时期的危险因素 并非自杀行为特有的危险因素 因为这些因素与成年的精神障碍有关 一些问题很重要 如性虐待 父母的家庭暴力和失业 不仅需要得到卫生专家的关注 也需要得到社会的关注 对于过去已发生的事情 临床医生无法改变 尽管他们希望自己的游说能够促使社会发生改变 从而影响到下一代 但考虑到目前自杀预防的实践 重要的是从正确的角度认识各种危险因素的相对重要性 实用循证医学 续 丹麦的登记系统研究非常有价值 他们使用了人群归因危险度 PA
7、R 统计量来评估自杀行为不同危险因素的不同影响 并且将其置于人群的角度来看待 PAR 某种疾病 状况 的发生多大程度 比例 上是由于暴露于某种危险因素导致的 或者如果某种危险因素消除的话 能够在多大程度上减少这种疾病 状况 的发生 覃萍的研究 曾住过精神病医院 失业 因疾病旷工 经济状况处于低层 有残疾和退休金的自杀PAR分别是40 3 2 8 6 4 8 8 3 2 和10 2 由此可见重点关注人群是曾住过精神病医院的人群 Agerbo的研究亦如此 实用循证医学 续 其它使用PAR统计量的研究得出了类似的结果Beautrais对心境障碍与严重自杀未遂的研究Beautrais对美国自杀研究的数
8、据进行了再分析其它有关抑郁与自杀意念关系的PAR研究 发现临床抑郁与自杀意念密切相关 而其它心理社会因素的相关性没有达到统计学意义 其它研究同样指出识别与恰当治疗精神疾病在自杀预防工作中的作用自杀当时接受的精神科治疗和心理解剖做出的诊断类型之间缺乏连续性没有恰当的评估和治疗 医患沟通及关系差 没有恰当的监管及医疗护理缺乏连续性自杀是可以预防的 标准治疗 证实对有自杀行为的先证者进行治疗能够预防此类行为的发生是目前面临的一个挑战研究已证实常规临床医疗的价值包括两类 非药物方法和药物治疗方法 非药物治疗的方法 增强与有自杀倾向的人的有效接触 危机电话服务 自杀预防中心效果评估依然是个方法学难题 结
9、果也不一致斯里兰卡农村地区的一个情感支持项目 有对照 的结果很有成效与自杀未遂者进行看起来很简单的持续接触 Motto和Bostrom的项目和DeLeo的老年服务项目更加具体有效的心理治疗干预 包含认知 行为和支持性心理治疗的辨证行为治疗 基于自我心理学的连贯的心理治疗等减少媒体的传播及限制自杀工具的方便易得总之 非药物治疗的方法对减少自杀行为有效 药物治疗的方法 自杀死亡者中严重精神障碍的患病率高 而这些人当中仅有很少比例的人在自杀当时服用精神科药物治疗包含抗抑郁剂治疗 心境稳定剂的使用和抗精神病药物治疗抗抑郁剂 降低相应人群自杀意念的出现率和自杀率 治疗抑郁症可以降低自杀率是基于人群研究而
10、非随机对照试验研究心境稳定剂 连续使用锂盐 抗癫痫的心境稳定剂的效果 丙戊酸钠 非随机对照试验研究抗精神病药物 氯氮平上述提到的药物治疗并非专门针对自杀的预防 相反 它们是现代医疗服务中应提供的标准医疗中的一部分 大样本的人口研究 许多国家的政府制定了国家自杀预防计划 但仅两个国家 一个是西方国家 一个是发展中国家 的经验值得借鉴1985年芬兰卫生行政部门颁布一个了计划 未来十年使自杀率降低20 作为发展中国家的斯里兰卡最近颁布了国家计划美国空军的自杀干预计划德国纽伦堡的抑郁研究项目 结论 多数研究没有符合随机对照试验所需的标准 而后者是循证研究常用的金标准 但自杀行为毕竟是一个低发生率事件
11、不可能安排大样本的随机对照试验随机对照试验并非是真实情况的写照Eliot的评论 我们在知识海洋里迷失的智慧在哪里 全球令人难以接受的自杀率是可以降低的 对我们的启示 如何辨证地看待纷繁复杂的研究结果 自杀确实是可以预防的 其效果取决于所采取的自杀预防措施的连续性预防自杀并不意味着使用高深莫测的方法或措施 简单的方法一样有效需要进一步审视传统的有关研究方法科学性的评判标准 讨论 两个事物之间的相关性不等于因果联系 抗抑郁剂使用量的增加和自杀率降低之间的相关性不能说明前者导致了后者 自杀行为的评估指标不应涵盖自杀意念 自杀确实是可以预防的 但治疗精神疾病不一定是最主要的干预措施 特别是在中国 随机对照试验的价值不能否定 但在评估自杀干预措施的效果方面确实有其局限性
