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1、CRRT原理和临床应用 袁周率 13926015981 肾脏生理 p 生成尿液 排除代谢终末产物 毒物和药物 p 调节体内水 电解质 渗透压和酸碱平衡 p 调节血压 p 分泌肾素 促红细胞生成素 1 25 OH 2D3 前列腺素等 肾生理异常的临床表现 p 肾性水肿 p 肾性高血压 p 肾性贫血 p 肾性骨病 p 肾功能衰竭 肾功能衰竭的定义 pARF 各种原因在短时间内引起肾脏泌尿功 能急剧障碍 以致机体生化内环境发生严重 的病理过程 主要代谢变化为氮质血症 高 钾血症和代谢性酸中毒 临床表现为少尿或 无尿 pCRF 各种慢性肾脏疾病进行性破坏肾单位 以致残存的有机能的肾单位终于不足以充 分
2、排出代谢废物和维持内环境的恒定 那么 就将发生泌尿功能障碍和内环境的紊乱包括 代谢废物和毒性物质的滞留 水 电解质和 酸碱平衡的紊乱等严重后果 引起肾衰竭的原因 先天性疾病 系统性疾病 肾硬化疾病 慢性肾孟炎 慢性肾小 球肾炎 糖尿病 其 它 CRRT基本介绍 General Introduction of CRRT CRRT Continuous Renal Replacement Therapy 连续性肾脏替代治疗 CBP Continuous Blood Purification 连续性血液净化 ECT ExtraCorporeal Therapies 体外循环治疗技术 IHD Inte
3、rmittent Hemodialysis 间断性血液透析治疗 CRRT历史回顾 1977 Kramer et al 第一次报告使用连续 性动脉 静脉血液滤过 CAVH 1981 Bischoff 借助泵开发了连续性静脉静 脉血液滤过 CVVH 1986 Geronemus 开发了连续性动脉静脉 血液透析 CAVHD 1987 Uldall 使用了连续性静脉静脉血液 透析 CVVHD 基本原理 p 溶质清除机制 弥散 diffusion 溶质浓度梯度 成正比 溶质分子大小 成反比 对流 convection 随溶剂的跨膜运动而转运 溶质分子大小成反比 超滤率及筛选系数决定转运速率 吸附 abs
4、orption p 水份清除机制 超滤系数 Kuf 跨膜压 TMP 弥散原理 弥散的定义 溶质从高浓度一侧向低浓度一侧移动的过程 杯 中用一层半透膜将溶液分为两部分 黑色颗粒代 表溶质 我们可以发现溶质慢慢向低浓度一侧扩 散的过程 直到两侧的溶质浓度达到一致为止 对流原理 当溶液移动时 溶解在 其中的溶质也一起移动 这一过程即为对流 在超滤时 我们可以观 察到这种现象 可以通 过半透膜的溶质将会随 着超滤的液体一起通过 半透膜 定义 通过液体的流动使溶质移动的过程 吸附 特定的溶质吸附在 膜上 达到清除的 效果 吸 附 超滤原理 超滤是液体通过半透膜的一个转运过程 驱动这个转运的外力是一 个压
5、力梯度 它有几种形式 一个正压 如A图左侧 由一个箭头代表 会将液体推到另一侧 一个负压 如B图右侧 由一个箭头代表 可将液体抽到同一侧 无法通过半透膜的溶质产生的渗透压 如C图 高渗的液体将水吸 到同侧 通过渗透原理 定义 液体通过外加的梯度变化的压力而移动到膜另一侧 的过程 A图B图C图 CRRT 的基本作用原理 弥散 浓度差 透析 Dialysis 小分子 以弥散为主要原理的溶质清除 对流 压力差 滤过Filtration 中 小分子 以对流为主要原理的溶质与水分清除 分子量 浓度梯度不影响溶质的运动 吸附 Adsorption 主要用于清除炎性介质和内毒素 小分子毒素 分子量小于500
6、 肌酐 尿素 胍 类 胺类 酚类等 中分子毒素 分子量500 5000 正常代谢产物 多肽 细胞和细菌产物 大分子毒素 激素 PTH 生长激素 胰岛素等 CRRT 的基础分类 SCUF 缓慢连续超滤 CAVH 连续动静脉血液滤过 CVVH 连续静静脉血液滤过 CAVHD 连续动静脉血液透析 CVVHD 连续静静脉血液透析 CVVHFD 连续静静脉高通量透析 CAVHDF 连续动静静脉血液透析滤过 CVVHDF 连续静静脉血液透析滤过 CRRT 的分类 SCUF 缓慢连续超滤 Slow Continuous UltraFiltration CVVH 连续静静脉血液滤过 Continuous Ve
7、no Venous HemoFiltration CVVHD 连续静静脉血液透析 Continuous Veno Venous HemoDialysis CVVHFD 连续静静脉高通量透析 Continuous Veno Venous High FluxDialysis CVVHDF 连续静静脉血液透析滤过 Continuous Veno Venous HemoDiaFiltration 肾功能衰竭 急性肾衰 各种创伤 感染 循环衰竭等 慢性肾衰 各种终末期肾病 可逆或不可逆不可逆 CRRTCRRT维持性血液净化 间歇性治疗适应征 HF HD HFD 1 慢性肾功能衰竭 2 慢性体液储留 腹水
8、 肾性水肿 3 慢性心力衰竭 血液透析的作用 p清除体内的毒素 p纠正酸碱平衡紊乱 p清除体内过多的水份 p纠正电解质失衡 血液透析所需配置 水处理机 人工肾机 透析器 内瘘针 双腔导管 血路管 生理盐水 肝素等 消毒液 水分迅速减少 组织器官血供障碍 血浆渗量骤然下降 血压平稳障碍 加重或诱发肺水肿 生理代偿机制 加重或诱发心衰 血 膜反应 SIRS IHD对血流动力学影响 血液滤过模式 血液透析模式 高流量血液透析模式 血液滤过 血液滤过是 模仿肾脏的工作 肾小球滤过 血液经入球小动脉 进入毛 细血管丛 在动脉压的作用下 产生滤过 作用 产生的滤过液 即原尿 肾小管重吸收和再分泌 对原尿进
9、行处理 的过程 肾小球工作原理 模仿肾小球的工作原理 将患者的血液通过连接管道直接引入血 液滤过器 通过对流作用 将血液中的水 分和中 小分子物质滤出 血液滤过 模仿肾小管的工作原理 未被滤过的大分子物质和血液的有形成 分连同置换液一道 经回路系统回输到体内 血液滤过的工作原理 连续性治疗适应征 SCUF CVVH CVVHD CVVHFD 1 容量负荷过多 急性肺水肿 急性肾衰 心脏外科 手术后 急性心肌梗塞 败血症 对利尿剂无效 应用正性肌力药物后仍无尿 少尿患者而又需大量补 液时 全静脉营养 各种药物治疗 2 清除溶质 急性肾衰伴有心血管功能衰竭 急性肾 衰合并脑水肿 急性肾衰伴 有高分
10、解代谢 3 急性肾衰有合并症 4 酸碱和电解质紊乱 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 低钠血症 高钠血症 5 非肾脏疾病 全身炎症反应综合症 SIRS 多器官功 能障碍综合症 MODS 急性呼吸窘迫综合症 ARDS 挤压综合症 乳酸酸中毒 急性坏死性 胰腺炎 心肺旁路 肝性脑病 药物或毒物中毒 连续性静静脉血液滤过 超滤率 10ml min 15L 天 需要血泵 50ml min 需要置换液 连续性静静脉血液透析 血浆置换模式 血浆治疗适应征 PEX PAP 1 重症肝疾病 重症肝炎 严重肝坏死 术后 肝衰竭 急性肝衰 原发性肝硬化 2 胶原病 自身免疫疾病 血小板减少性紫癫 多发性硬化 原发性巨球
11、蛋白血症 多发 性骨髓瘤 红斑狼疮 恶性风湿关节炎 重 症肌无力 格林 巴利综合症 皮肤肌炎 3 肾脏疾病 局灶性肾小球硬化 溶血性尿毒 症综合症 肾移植 4 其他 家族性高脂血症 闭塞性动脉硬化症 药物中毒 CRRT在众多的危重病症的救治中能起到 以下的作用 维持机体血流动力学状态的稳定 有效地纠正内环境 水 电解质及酸碱平衡的 紊乱 及时清除机体代谢产物 不断清除炎性介质 代谢控制好 还能给予足够的营养支持 CRRT能给危重病症的救治赢得机会和时间 有助 于提高患者的生存机会 血管通路的建立 l 直接动 静脉血管穿刺 l 中心静脉置管 单针双腔管 血管通路的建立 中心静脉置管的部位 l 颈
12、内静脉 l 锁骨下静脉 l 股静脉 抗凝剂的使用 应用目标 保证净化治疗正常进行 避免出血的并发症 最小剂量 前置换 后置换 治疗参数的设置和调整 置换液输入途径 l 后置换 效率高 但较前置换易发生凝血 堵塞滤器 l 前置换 效率较后置换低 不易发生凝血 治疗参数的设置和调整 血流量 l 从体内引血的速度 对血流动力学的影 响大 应根据病人的具体情况进行调节 血流量在一定程度上决定置换量 l 100 200ml min 治疗参数的设置和调整 置换液量 置换液进入体内的速度 是持续性血液 净化的治疗剂量 决定患者体内毒性物质 的清除 决定治疗的效果 根据血流量和 治疗的需要来决定 治疗参数的设
13、置和调整 超滤量 清除体内液体的速度 根据患者液体平 衡情况 当日所需治疗的液体和预计的尿 量来决定 置换液的配置 l 置换液中应有的溶质成分 包括葡萄糖 钠 钾 钙 镁 碳酸氢等 l 原则上根据细胞外液的成分来配置 l 根据病人具体情况加以调整 实际用量分子量NaClMgHCO3CaK糖 生理盐水2750 0058 50 104 77104 77 50 葡萄糖15 00180 00 10 32 25 硫酸镁3 00120 00 1 55 10 葡萄糖 酸钙 30 00430 00 1 73 注射用水1000 000 00 10 氯化钾10 0074 50 3 323 32 5 碳酸氢 钠 2
14、30 0084 00 33 9033 90 浓度 138 68108 101 5533 901 733 3210 32 总量4038 注 5 碳酸氢钠不直接加入三升袋中 按每千毫升三升袋中置换液每小时 输入60 4毫升的比例从静脉壶入 置换液的配置 置换液的配置 置换液的配置 置换液离子浓度的计算 Na 浓度 mmol L 0 9 NaCl L 154 5 NaHCO3 L 595 总体积 L NaHCO 浓度 mmol L 5 NaHCO3 L 595 总体积 L 置换液离子浓度的计算 K 浓度 mmol L 10 KCl ml 1 342 总体积 L 葡萄糖浓度 mmol L 5 GS L
15、 277 8 总体积 L 治疗过程中的监测 l 心率 l 血压 l 酸碱 电解质 较易发生紊乱 须密切监测 l 凝血功能 治疗过程中的监测 l PA 动脉压 l PV 静脉压 l PBE 滤前压 l PD1 补液压 l PD2 超滤压 l TMP 跨膜压 l 跨膜压 TMP 不能直接测出 是计算出 的TMP 1 2 PBE PV PD2 常见的报警 动脉压过低原因 l血流量太大 l管路扭折 l中心静脉置管移位 贴壁 l患者烦躁 l报警设置不当 处理 l调整血流量 l检查管路 l检查和调整置管 l镇静 l重新设置报警范围 常见的报警 静脉压过高原因 l 血流量太大 l 管路扭折 l 中心静脉置管
16、移位 贴壁 l 患者烦躁 l 报警设置不当 处理 l调整血流量 l检查管路 l检查和调整置管 l镇静 l重新设置报警范围 常见的报警 静脉压过低原因 l血流量太小 l管路接头脱落 分离 l压力保护罩或液面调节系统有漏 处理 l调整血流量 l检查管路 l检查压力保护罩或 液面调节系统 常见的报警 滤前压过高原因 l血流量太大 l前置换量太大 l管路扭折 l滤器有凝血 处理 l调整血流量 l调整前置换量 l检查管路 l增加抗凝剂用量或 更换滤器 常见的报警 跨膜压过高原因 l置换量太大 l滤器效能降低 处理 l调整置换量 l更换滤器或增加抗凝剂 CRRT的应用 急性肾功能衰竭 非肾脏疾病 CRRT在非肾脏疾病中的应用 系统性炎症反应综合 征 SIRS 急性呼吸窘迫综合征 ARDS 挤压综合征 乳酸酸中毒 急性坏死性胰腺炎 心肺旁路 慢性心力衰竭 肝性脑病 药物和毒物中毒 应用科室 p血透中心 肾内科 p内 外科 ICU p急诊科 p器官移植中心
