《抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎诊疗和治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎诊疗和治疗（91页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 ANCA相关性血管炎 诊断 治疗进展 血管炎是指血管壁内或穿透血管全身的炎症 可引起血流异常 血管完整性破坏 它可累及全身一个或多个脏器 累及多种类型的血管 而以某一种血管类型累及为主 血管炎症 破坏的后果 造成受累血管所供血的组织缺血 炎症 定义 诊断困难 较少见 发病率低临床表现差不多全身血管均可受累根据临床症状难以作出诊断 系统性血管炎的诊断 多脏器累及 持续时间长 如皮疹 关节炎 垂足 肺肾累及 不同年龄组患同一种病变 如中风 心梗全身症状与体征不符 如何提示血管炎 系统性血管炎分类 1993年 ChapelHillConsensusConference大血管血管炎 巨细胞 颞 动脉
2、炎多发性大动脉炎中等大小血管血管炎 结节性多动脉炎 PAN 川畸病 KawasakiDis 小血管血管炎 Wegener s肉芽肿 Churg Strauss综合征 显微镜性多动脉炎 Henoch Schonlein综合征 紫癜 原发性冷球蛋白血症 皮肤白细胞破屑性血管炎 Wegener s肉芽肿ANCA 相关血管炎Churg Strauss综合征显微镜下多动脉炎 MPA 非ANCA 相关血管炎 结节性动脉炎等 血管炎的分类 血管炎 不明原因的系统性病变组织血管缺血的症状 完整的病史及体格检查 评估系统累及的程度尿常规 血Cr 胸片 CNS影像学 CSF CPK EMG EKG 超声 血清学检
3、查ANAs RF CH50 冷球蛋白 肝炎抗原 ANCA APL LAC 符合诊断标准 明确诊断 No 治疗 Yes 血培养 活检 经食道心脏超声 血管造影 No 血管炎诊断 血管炎 中等大小血管炎 结节性多动脉炎 Kawasaki s病 小血管血管炎 ANCA 相关血管炎 Wegener s肉芽肿 mPA Churg Strauss综合征 药物诱发 非ANCA 相关血管炎 副肿瘤性小血管炎 免疫复合物小血管炎Henoch schonlein紫癜冷球蛋白血症结缔组织病相关性血管炎无感诱发血管炎 炎症性肠病血管炎 血管炎的诊断 大血管炎 巨细胞动脉炎 Takayasu s病 小血管炎鉴别诊断 小
4、血管炎 ANCA 相关小血管炎 WG mPA Churg StraussSyn 非ANCA 相关血管炎 Henoch Schouleinpurpura 冷球蛋白血症 冷球蛋白 肉芽肿 有 无 有 无 有 无 Asthma和嗜酸性细胞增多 MPA WG Churg Strauss综合征 IgA 沉积 有 无 其他血管炎 如炎症性肠病性血管炎等 特异性检查 抗中性白细胞胞浆抗体 ANCA P ANCA 抗髓过氧化酶 Myeloperoxidase 与肾小球肾炎 Churg Strass血管炎 系统性坏死性血管炎综合征有关C ANCA 抗蛋白酶 3与Wegener肉芽肿 90 相关 结合临床特征 A
5、NCA阳性有助于诊断单纯免疫荧光阳性意义不大 单MPO阳性意义也不大ANCA阴性不能排除ANCA 相关的血管炎持续ANCA阳性 而临床病情已缓解无需继续治疗ANCA转阴性后对变成阳性 要警惕疾病复发 ANCA临床意义 易累及肾脏 呼吸系统 神经系统ANCA阳性肺部影像学 肾脏活检 EMG检查有特征性 ANCA相关血管炎 ANCA 相关血管炎的临床特征 ANCA相关性血管炎临床特征 肺部表现肺的表现发病时 总发生率 肺累及4587放射学发现肺浸润2567肺结节2358肺症状咳嗽1946咯血1230胸膜炎1028支气管镜检查 排除感染肺功能检查 阻塞性通气障碍 WG 肺活检所见病理所见发生率 开胸
6、肺活检血管炎 坏死89肉芽肿 坏死90肉芽肿 血管性坏死91经支气管镜活检血管炎7肉芽肿 血管炎5 39例ANCA相关性血管炎患者的临床表现 39例ANCA相关性血管炎患者的实验室检查 39例ANCA相关性血管炎患者的分类 Churg Stauss Churg Strauss MicroscopicPolyangiitis MicroscopicPolyangiitis MicroscopicPolyangiitis 美国风湿病协会1990年Churg Strauss综合征分类诊断标准 中老年患者 不明原因发热 皮疹 神经炎等肾脏损害肺部累及P ANCA阳性肾或肺组织活检 MPA诊断 PAN与
7、MPA的区别特征PANMPA受累血管类型中及小A 小血管 Cap 肌肉A 微静脉 微动脉 肾累及肾血管炎伴肾血管性高血压 血管瘤 急进性肾小球肾炎 肺病变肺出血 周围N 病50 80 10 20 复发 实验室检查ANCA 20 50 80 HBV感染 异常动脉造影 微动脉痛 狭窄 血管炎治疗阶梯 ANCA相关性血管炎治疗 诱导缓解 标准治疗 激素 CTX 维持治疗 CTX Aza MTX 在使疾病缓解方面 CTX冲击治疗优于持续给药感染发生率低复发率两者无显著差异终末期肾衰竭或死亡方面两者无显著差异 Kirstendecoroot etal NephrolDialTransplant 2001
8、 16 2018 2027 CTX冲击治疗ANCA相关性血管炎的疗效及不良反应 与口服比较 KirstendeGroot etal NephrolDialTransplant 2001 16 2018 2027 KirstendeGroot etal NephrolDialTransplant 2001 16 2018 2027 KirstendeGroot etal NephrolDialTransplant 2001 16 2018 2027 Hoganetal AnnalsofInternalMed 2005 143 621 631 3例表现为ANCA PR3升高 分别为96 88和89
9、U L 平均91 4 36U L 正常参考值5U L 在分别免疫吸附治疗5次 4次和5次后下降至16 8 21和28U L 21 93 5 66U L 下降显著 p 0 006 1例表现为ANCA MPO升高 免疫抑制治疗前为11U L 正常参考值5U L 经4次治疗后抗体水平降至正常范围 2 4U L 下降显著 免疫吸附治疗ANCA相关新月体肾炎 免疫吸附治疗时患者抗体水平变化情况 ANCA PR3水平 U L GBM抗体水平 U L Rituximab 抗CD20 治疗难治性WG 方法 375mg m2 weekx4结果 10例病人全部缓解半年内完全停用激素随访1年 1例复发ANCA CR
10、P ESR IgM KarimaA etal Ajrccm2005 10 13 B细胞在ANCA相关性血管炎发病机理中的作用 抗原提纯功能表达co stimulatory分子产生细胞因子调节树突状细胞 T细胞的分化及激活产生自身抗体 TNF a拮抗剂 infliximab 治疗ANCA相关性血管炎 Etanercept联合标准治疗WG 双盲 安慰剂对照 治疗方案 标准治疗Prednison 0 5 1 0mg kg dCTX 2mg kg d局限性WG MTX15 25mg w激素减量6个月中停用激素3 6个月内如病情缓解 停用CTX 改用MTX 维持12月 随后剂量每月减2 5mg如病人肌酐
11、超过2mg dl 改用Aza2mg kg d 12个月后每月减25mg 结果 结论 标准治疗能使少数病人持久缓解Etanercept不能提高标准治疗的疗效即使用短疗程的CTX亦可导致严重不良反应 39例患者均予以强的松1mg kg治疗4 6周 同时给予CTX0 1 0 2mg d口服或0 6 1 0g 月静滴6 12个月症状及实验室指标缓解后予以硫唑嘌呤 羟基氯喹 MTX 骁悉等口服6例复发患者中有2例为单用激素治疗 未用免疫抑制剂 4例患者自行停药而致复发 39例ANCA相关性血管炎患者的治疗 39例ANCA相关性血管炎患者的愈后 39例ANCA相关性血管炎死亡病例分布 39例ANCA相关性
12、血管炎死亡病例原因分析 Slotetal SurvivalinPR3 ANCAassociatednephritis KidneyInternational2003 63 670 677 ANCA相关血管炎及预后因素 Slotetal KidneyInternational2003 63 670 677 与死亡相关的危险因素 小结 ANCA相关性血管炎并不少见 死亡率较高认识ANCA相关性血管炎的临床特征对早期非常关键ANCA阳性有助于诊断 但阴性不能排除ANCA相关性血管炎糖皮质激素加上环磷酰胺是诱导缓解的标准治疗方案减少复发 防治感染 如合用SMZco是降低死亡率的关键 巨细胞动脉炎 Gi
13、antCellArteritis GCA 与风湿性多肌痛 PolymalgiaRheumatica PMA 概述 流行病学 9 3 100 000 总人口 28 6 100 000 50岁 女 男 2 3 1好发年龄 50岁病理 颞A活检对诊断GCA是必须的 为局灶 节段性血管炎症 血管壁淋巴细胞浸润 可伴肉芽肿 愈合期为内脉纤维化 中层疤痕形成临床类型 1 头颅表现为主2 PMR为主3 头颅 PMR 临床特征头颅部症状 头痛 触痛 颞动脉肿 颞合关节间歇性跛行PMR症状 对称性肩带肌及髋带肌疼痛 伴僵硬眼动脉受累 视力 复视 失明全身症状 发热 乏力 消瘦 巨细胞动脉炎诊断标准 发病年龄 5
14、0岁头痛颞动脉异常血沉 50mm h颞动脉活检显示异常 风湿性多肌痛鉴别诊断 恶性肿瘤骨髓瘤 白血病或淋巴瘤转移性癌风湿性多肌痛 巨细胞动脉炎关节病颈椎OA RA 结缔组织病 肌肉疾病多肌炎 皮肌炎感染病毒 细菌代谢性疾病甲减 代谢性骨病其他纤维肌痛症 Parkinson s病 风湿性多肌痛鉴别诊断 续 治疗GCR 激素pred 60mg d MTX抗血小板制剂PMR 15mg d 多发性大动脉炎 TakayasusArteritis 概述 病理 急性期 肉芽肿性全层动脉炎 伴有巨细胞 中弹力层断裂 内膜 外膜纤维化 与GCA无法鉴别临床特征 1 无症状2 轻度3 重症分型 头臂型重肾动脉型混
15、合型 可为FOU的病因 诊断 临床表现 缺血的症状和体征动脉造影 治疗 活动期 糖皮质激素免疫抑制剂固定的动脉损害 血管扩张术 血管支架手术血管旁路术 皮肤血管炎概述 主要累及皮肤小血管 毛细血管 后微V 微动脉 有时也可累及内脏小血管 病理 淋巴细胞性血管炎 药物 肿瘤 CTD及许多皮肤炎症性疾病白细胞碎屑性血管炎 药物 CTD 感染 Henoch ScholeinPurpura 临床表现全身表现 皮肤表现 单纯性过敏性紫癜溃疡 坏死寻麻疹样血管炎器官受累的表现 Henoch ScholeinSyn 实验室检查血沉 低补体血症冷球蛋白血症 皮肤血管炎的分类 紫癜寻麻疹 高出皮肤面 红斑结节状 溃疡 血管炎 小血管炎 动脉炎 结节性皮肤动脉周围炎 APS 系统性动脉炎 PAN 高凝状态 淋巴细胞性 白细胞破碎性 治疗取决于病变的范围 有无内脏累及强的松 大剂量 1mg kg d 用于严重的过敏性紫癜 Henoch ScholeinPurpura 内脏累及免疫抑制剂
