损伤患者护理烧伤

《损伤患者护理烧伤》由会员分享，可在线阅读，更多相关《损伤患者护理烧伤（82页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、第二节 烧伤病人的护理 概述 u烧伤泛指由热力 火焰 热液 蒸汽 及高温固体 电能 放射线或化学 物质等致伤因子作用于人体而引起的 损伤 临床以热力烧伤最常见 l烧伤不仅损伤皮肤 还可累及肌肉 骨骼 严重者出现休克 脓毒症等一 系列病理生理变化而危急生命 护理评估 一 健康史 致伤性质 高温 电流 强酸 强碱等 受伤时间及部位 伤后处理方式及时间 二 身体状况 1 烧伤程度估计 取决于面积和深度 1 面积估计 指皮肤烧伤区域占全身体 表面积的百分数 新九分法 手掌法 新九分法 适用于成人 将体表面积分成11个9 的等分 另加会阴 区1 共100 的体表面积 12岁以下的小儿应结合年龄计算 头颈

2、面333 9 1 手臂肱567 9 2 躯干会阴27 9 3 臀为5足为7 小腿大腿13 21 9 5 1 发部 3 面部 3 9 1 颈部 3 双手 5 双前臂6 9 2 双上臂7 腹侧 13 背侧 13 9 3 会阴 1 双臀 5 双大腿21 双小腿13 9 5 1 双足 7 成年女性双臀双足各6 面积计算口诀 三三三 五六七 十三 十三 二十一 双臀占五 会阴一 小腿十三 双足七 手掌法 以病人自己的1 个手掌 五指并 拢 的面积为1 计算 不论年龄 性别 均可适用 举例 2岁小儿 头 面 颈 会阴 双下 肢烧伤 问 烧伤面积 56 2 深度估计 三度四分法 浅度烧伤 I 及浅 烧伤 深

3、度烧伤 深 及 烧伤 仅伤及表皮浅层 生发层健在 红 肿 热 痛 烧灼感 无水泡 3 5天脱屑痊愈 无瘢痕 短期内有色素沉着 I度烧伤 I 烧伤 sunburn 伤及表皮的生发层 真皮的乳头层 局部红肿明显 有水泡形成 水泡剥脱后 创面红润 潮湿 疼痛剧烈 如无感染 1 2周内愈合 一般不留瘢痕 多数有色素沉着 浅 度烧伤 表皮游离 大水泡形成 基底红润 痛觉敏感 浅 烧伤 伤及皮肤的真皮层 可有水泡 水泡剥脱后创面微湿 红白相间 痛觉较迟钝 有残存的皮肤附件 如无感染 可融合修复 需时3 4周 且常有瘢痕增生 深 度烧伤 表皮松动 积液少 基底红白相间或略苍白 痛觉迟钝 深 度 基底苍白 痛

4、觉迟钝 度 皮肤全层甚至达到皮下 肌肉或骨胳 创面无水疱 蜡白或焦黄 皮革状 甚至 碳化 感觉消失 可见树状血管栓塞 除小面积烧伤外 常需要植皮 瘢痕增生明显 度烧伤 度烧伤 创面 焦黄炭化 部分 呈皮革样 痛觉 消失或非常迟钝 3 烧伤程度判断 1 左上肢烫伤 有水疱 壁薄 基底潮红 水肿明显 剧痛 估计烧伤面积及深度为 A 9 浅 度 B 18 浅 度 C 27 浅 度 D 9 深 度 E 18 深 度 2 林先生 35岁 体重70Kg 左上肢 双下肢 不含 臀部 被沸水烫伤 创面可见大水疱 疱壁薄 部分 水疱破裂 基底潮红 水肿明显 疼痛剧烈 该病人 的烧伤程度为 A 大面积I度 B 小

5、面积浅II度 C 小面积深II度 D 大面积浅II度 E 大面积深II度 练习题 3 周妹妹 5岁 双下肢 双臀部烧伤2小时就诊 患 儿哭闹不止 创面可见大水疱 壁薄 基底潮红 水 肿明显 下列哪项判断不正确 A 浅II度烧伤 B 烧伤面积46 C 必须抗休克 D 需住院治疗 E 愈合后无瘢痕 有色素沉着 4 例 某烧伤病人急诊入院 体检 面部 双上臂 前胸 腹部 双小腿布满大小不等水疱 右大腿有散 在大小不等的水疱 范围共约3个手掌面积 局部剧 痛 水疱破损处的基底不潮湿均匀发红 水肿明显 颈部轻度红肿 未起水疱 表面干燥 双手及前臂呈 焦黄色皮革样 感觉消失 问 1 烧伤的深度和面积是多少

6、 2 烧伤的程度 2 病程分期估计 休克期 36 48小时 感染期 2 4周 修复期 1 休克期 急性体液渗出期 严重烧伤后 最早的反应是体液渗出 热力作用 毛细血管通透性增加 大量血浆 外渗 低血容量性休克 渗出持续约36 48小时 之后开始回吸收 伤后48小时是休克的危险期 液体疗法是防治烧伤休克最重要的措施 2 感染期 u易感因素 烧伤后皮肤损伤失去防御功能 创面环境有利于细菌生长繁殖 u感染途径 伤后48小时 机体回吸收渗液 此时将细 菌 毒素等有害物质一同吸收至血液中 引 起早期的全身性感染 伤后因病理生理的改变 可出现几次感染 高峰期 u后果 感染是烧伤病人死亡的主要原因之一 早期

7、切痂 皮肤移植可减少感染的发生 3 修复期 u炎症反应的同时 组织修复也已开始 浅度烧伤多能自行修复 深 靠残存皮岛融合修复 烧伤常需靠皮肤移植修复 u修复期重点是对创面进行修复 功能锻 炼 减少挛缩 畸形的发生 1 头面颈部烧伤 常合并眼 耳 鼻及呼吸道烧伤 肿胀明显 易发生呼吸困难 休克和脑水肿 伤后易发生感染 3 特殊部位烧伤 组织疏松 肿胀明显 毛发多 易感染 易引起气道梗阻 脑水肿 2 呼吸道烧伤 吸入浓烟 火焰 干热空气 蒸气 以及有 毒或刺激性烟雾或气体等 导致呼吸道烧伤 与头面部烧伤同时发生 呼吸困难 呼吸道刺激 咳炭末痰 声音嘶哑 面 颈及口鼻有深度烧伤 鼻毛烧焦 肺部可闻及

8、哮喘音 3 手部烧伤 深度烧伤引起功能障 碍 甚至丧失劳动力 最好大张自体皮植皮 注意功能锻炼 三 心理 社会状态 早期可有精神紧张 行为异常等恐惧性反 应 中期因换药疼痛 手术治疗等有烦躁 缺 乏自制力等过度活动反应 后期因面容损毁 躯体功能障碍或致残而 长期精神困扰 甚至悲观厌世 四 辅助检查 实验室检查 白细胞计数 血红蛋白尿等 肾功能检查 尿素氮增高等 五 治疗要点与反应 1 处理创面 目的 保护创面 防止感染 促进愈合 最大限度恢复功能 措施 清创 包扎疗法或暴露疗法 去痂 和植皮 2 防治休克 及早采用液体疗法维持有效循环血量 维护重要脏器功能 3 防治感染 合理有效使用抗生素 使

9、用免疫增强疗法 护理诊断及合作性问题 1 急性疼痛 与组织损伤 感染 换药 时刺激有关 2 组织完整性受损 与烧伤损坏组织有关 3 营养失调 低于机体需要量 与高代 谢 摄入不足 大量血浆渗出及消化功能 障碍有关 4 创伤后综合征 与意外灾害的刺激 担 心毁容或致残等预后有关 5 潜在并发症 低血容量性休克 脓毒症 肢体畸形 护理措施 一 现场急救护理 1 迅速消除致伤因素 一般火焰 迅速脱去燃烧的衣服 就地滚压 灭火焰 或用毛毯 大衣等覆盖着火部位 或跳入水中灭火 切忌无用手扑火或在火中来回跑动 大 声呼叫 始终保持双 手捂住脸庞 的姿势 将 火焰与面部 隔开 身体着火时 尽量不要动 可以就

10、地扑倒 滚压灭火 前后翻滚灭火 热液等致伤者 立即脱去或剪去浸湿的衣 服 用冷水 水温5 20 C 冷敷或浸泡创 面 以减轻疼痛和热力因子的继续损害 电烧伤 迅速切断电源 用绝缘的物品挑 开电线 化学烧伤 立即脱去或剪开沾有酸 碱的 衣服 用水反复冲洗干净 尽快缩短化学 剂接触皮肤的时间 如为生石灰 应先除去石灰粉颗粒 再用清水长时间冲洗 以免加重损伤 如有浓烟 用湿布掩盖口鼻保护呼吸道 趴 低并离开火源 2 抢救生命 配合处理大出血 气胸等危急情况 保持呼吸道通畅 以下情况特别注意 呼吸道烧伤 面颈部烧伤 喉头水肿 昏迷者 方法 气管插管 切开 给氧 心肺复苏 3 防治休克 口服淡盐水或烧伤

11、饮料 静脉输液 生理盐水或平衡盐溶液1000 1500ml 右旋糖酐 避免单纯摄入大量低渗液体 加重水肿 4 保护创面 保护创面 避免再污染或损伤 脱去污染的衣服 必要时剪开 用清洁的布料初期包扎或覆盖创面 避免用有色药物涂抹 5 转送病人 宜尽早转运 严重病人 待病情平稳后再转送 途中处理 KTV K keep air way 保持气道通畅 T transfusion 输血 输液 V vital sign 生命体征 二 一般护理 保持呼吸道通畅 吸氧 发热病人给予降温处理 其他护理 三 病情观察 1 全身情况 生命体征 液体出入量 中心 静脉压等 2 创面情况 是否存在脓毒症 创面是否感染

12、四 治疗配合 1 补液的护理 轻度烧伤 可口服烧伤饮料 烧伤饮料 含食盐0 3克 小苏打0 15克 鲁 米那 苯巴比妥 0 005 糖适量 溶于 100毫升水中即为烧伤饮料 中度以上烧伤 及时补液 防止休克 1 补液量估计 第1个24h补液量 已丧失量 烧伤面积 体重 kg 1 5ml 2000ml 烧伤面积指 度及 度烧伤 系数 成人1 5ml 儿童1 8ml 婴儿2 0ml 生理需要量 成人2000ml 儿童 60 90ml kg 婴儿100ml kg 生理日需量都用5 的葡萄糖溶液 2 液体种类 晶体液 平衡盐溶液 首选 能纠酸又避免高氯血症 生理盐水 胶体液 血浆 白蛋白 首选 以纠正

13、低蛋白血症 全血 用于深度烧伤伴有贫血时 右旋糖酐 代血浆 用量不宜超过1000ml l液体的安排 u 胶体和晶体的比例为1 2 中度 重度烧伤 伤情严重者为1 1 特重度烧伤 第一个24小时 前8小时 1 2已丧失量 1 3生理需要量 后16小时 1 2已丧失量 2 3生理需要量 第二个24小时 1 2已丧失量 生理需要量 举 例 烧伤面积60 体重60kg 年龄30岁 第一个24小时补液总量 应补胶体和电解质液 胶体 电解质液 水 总量 60 60 1 5 5400ml 5400 1 3 1800ml 2000ml 7400ml 5400 2 3 3600ml l补液原则 先晶后胶 先盐后

14、糖 先快后慢 液种交替 见尿补钾 举例液体输入方案 液体种类第1个8小时 第2个8小时 第3个8小时 电解质溶液1800ml900ml900ml 胶体溶液900ml450ml450ml 5 葡萄糖700ml700ml600ml 3 调节输液量和速度的指标 尿量 成人 30ml 小时 小儿 1ml Kg 小时 老年人 心血管病人 呼吸道烧伤或合并颅 脑损伤者 20ml 小时即可 脉搏90mmHg 脉压 20mmHg 病人安静 外周静脉充盈良好 毛细血管 充盈反应良好 四肢温暖 CVP正常 以上情况说明血容量已基本恢复 2 创面的护理 基本原则 I 烧伤 无需特殊处理 浅 烧伤 保留水泡 抽去水泡

15、液去除 污染 卷曲的疱皮 深度烧伤 去痂植皮 1 初期创面清创的护理 碘伏消毒 去除异物 剪除破损 撕脱的 疱皮 清创术后应注射TAT 及早应用抗生 素 2 包扎疗法的护理 适应症 四肢或躯干的浅度烧伤 需转运的伤员 以及医疗条件差无法使用暴露疗法者 方法 先盖上一层油纱 厚敷料 绷带包扎 优点 保护创面 减轻疼痛 减少污染 损伤 及时引流 对病室环境要求较低 缺点 换药时痛苦 不利于散热 不利于观察 伤口情况 护理要点 观察肢体末梢血液循环情况 如皮温和 动脉搏动 注意感染征象 体温 伤区疼痛 分泌 物 及时更换敷料 抬高患肢 注意保持肢体功能位置 3 暴露疗法的护理 病人经清创处理后 身上

16、不覆盖任何物品 使创面完全暴露在清洁 干燥和温暖的 空气中的疗法 适应症 不易包扎的部位如头面 会阴部烧伤 大面积烧伤 污染重或感染创面 优点 使创面保持干燥 便于观察 不易感染 节省敷料 避免换药痛苦 创面可暴露于空气 或施以药膏 缺点 护理工作繁重 对环境条件要求高 具备消毒和隔离条 件 可维持温度和湿度 备有急救设备等 护理要点 保持床单清洁干燥 促进创面干燥 结痂 保护创面 根据具体情况使用翻身床 4 去痂和植皮的护理 意义 促进创面愈合 减少愈合后瘢痕所导致的功能障碍 防止焦痂影响呼吸及血运 去痂方法 切痂 削痂 剥痂 u植皮 消灭创面 5 感染创面的护理 用湿敷 浸浴等方法除去脓液和坏死组织 加强换药 根据感染特征或细菌培养和药敏试验选择外 用药 6 特殊部位烧伤护理 l呼吸道烧伤 床旁备气切包 吸痰器等急 救物品 及时清除呼吸道分泌物及异 物 保持呼吸道通畅 吸氧 观察并积极预防肺部感染 l头面颈部烧伤 取半卧位 做好五官护理 做好口腔护理 3 防治感染的护理 l 选用有效抗生素 做好消毒隔离工作 4 改善营养状况 l 加强营养 补充高蛋白 高热量及多种 维生素 l 合理