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1、第十六章麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护 内蒙古医学院一附院麻醉科王瑛 液体治疗的基本思路BasicConsiderayion 体液平衡 体液失衡 疾病因素 手术因素 液体治疗 祛因治本 第一节麻醉手术期间病人的容量治疗 术前补液根据原发病所致的水 电解质紊乱而定 两种病人 围术期液体治疗应该选择哪类液体 一 麻醉期间的液体选择晶体液 低渗 等渗 高渗 根据症状 治疗需要选择相应晶体 胶体液 天然胶体 白蛋白 人工合成 糖苷 明胶 羟乙基淀粉 适应 1 血容量严重不足补充治疗 2 麻醉期间增加血容量液体治疗 3 严重低蛋白或大量蛋白丢失补充治疗 液体种类 e g 0 9 NaCIRinge
2、r slactate 胶体液 WholebloodPRBCFFPPlasmaproteins 天然胶体 GelatinDextranHES 晶体液 血制品 Albumin 人工胶体 葡萄糖 自由水 扩充总体水分 无容量效应 细胞外液 血管间隙 等张晶体液 部分扩充血管内和血管外间隙 细胞外液 血管间隙 细胞外液 高张溶液 扩充血管内间隙减少细胞外液 细胞外液 血管间隙 高张液 血容量200 c t 25 细胞外液 100 500ml 1000ml血浆容量 晶体液 血容量20 c t 25 细胞外液80 500ml 100ml血浆容量 晶体液 真实溶液跨半透膜自由分布血浆扩容 输入的容量快速排除
3、体外扩充细胞外液 扩充血浆 4 1扩容作用时间有限 90min 晶体液的特点 优点 1 补充组织间液 2 增加尿量 3 费用低廉 缺点 1 改善血流动力学效果短暂 2 外周水肿 蛋白稀释 3 肺水肿 蛋白稀释及肺动脉嵌压升高 临床常用晶体液的成分及渗透压 血浆容量治疗中要求包括胶体液的主要论点 为了避免病人水中毒为了改善心输出量和全身血流量为了改善微循环和血液 组织交换为了改善临床效果治疗质量 患病率 死亡率 等张胶体液 主要扩充血管内间隙 细胞外液 血管间隙 等张胶体液 假设无毛细血管渗漏 血浆容量100 c t 25 细胞外液0 500ml 500 ml血浆容量 胶体液的特点 优点 1 扩
4、容效果好 2 扩容维持时间长 3 很少引起外周组织水肿 缺点 1 影响凝血功能 2 降低肾小球滤过压 3 肺水肿 肺毛细血管渗漏 4 费用高 理想胶体液的特点 组织中无蓄积血浆中无蓄积不影响止血功能不影响免疫系统功能无传染性无抗原性无致敏原 不引起促炎反应无毒性 致畸性与致突变性对诊断试验无影响与其他药物相容性好耐受性好消除完全 临床常用的胶体液 5 白蛋白鲜冻血浆 FFP 羟乙基淀粉 HES 右旋糖苷40 70明胶制剂如血定安 血脉素等 5 血浆蛋白 SPPS 1 含85 白蛋白和15 球蛋白2 补充血容量 烧伤 挤压综合征 腹膜炎 3 治疗低蛋白血症 鲜冻血浆 FFP 1 含有血浆蛋白及除
5、血小板外的所有凝血因子2 用于急需补充血容量又需补充凝血因子的病人 葡聚糖 右旋糖苷 1 高分子多糖 是不同分子量葡萄糖聚合而成的多相混合物2 补充血容量3 可通过包裹血小板和红血球 抑制血小板 因子抗原造成血液的粘滞性和血小板粘滞性降低4 限量1000ml 血定安Gelofusine 4 琥珀明胶钠154mmol L氯125mmol LpH7 4半衰期4小时 24小时经肾排出62 血代Haemaccel 500ml含血脉素17 5克钠72 5mmol钾2 55mmol钙3 13mmol氯72 5mmol半衰期4 6小时明胶分子量28000 35000道尔顿峰值容量效力70 维持时间1 2小时
6、 新型HES130 0 4 万汶 的理化特点 万汶是当今羟乙基淀粉的最新产品 通过改良的药理特性及 淀粉酶降解特性 使其对血液流变学与止血功能的副面影响明显减少 主要理化特性 浓度6 平均分子量130 000D取代级0 4 以传统羟乙基淀粉比较 1 能快速排泄的小分子更少 2 体内平均分子量在肾阈值以上 3 过大分子更少 万汶的临床治疗优势 1 快速的初始容量效力 2 峰值血浆容量效力为100 平台期4 6h 3 相应临床容量效应持续6h以上 4 快速经肾脏清除 5 重复给药无蓄积 6 组织蓄积少 多方面研究结果证明 任何情况下单一种液体治疗方案都不是最合理的 胶体液过量会因容量过大可导致心衰
7、及肾功能障碍 同样 单一晶体液的 乳酸林格氏液 复苏治疗可引发组织水肿 增加术后恶心发生率和加重术后疼痛等多种后遗症 TongJ GanM DDurham NorthCarolina 液体治疗的基本概念 临床液体治疗应该基于每个病人的特殊需要当增加血容量成为当务之急时 在大多数情况下胶体液应该作为首选对于需要纠正血管外液体失衡时则需要晶体液 液体治疗不当引发的病理生理改变 代谢性酸中毒诱因 过量输入高氯成分液体 LR液 病理生理改变 损伤末端脏器的组织灌流和细胞功能 增加初尿形成时间 对肾脏血流和肾小球滤过率产生负面影响 增加肺动脉压 损伤胃肠道动力和组织灌注 增加术后胃肠道不适及呕吐发生率
8、最大危害在于因认识不足 易将其与其他病症混淆而延误治疗 液体治疗不当引发的病理生理改变 对免疫功能的影响 创伤和手术可使免疫系统激活 是诱发细胞损伤和复苏后器官功能低下的原因之一 研究证明 不同种类液体对免疫系统可产生不同影响 1 等渗晶体液中LR的诱发免疫激活作用最强 而高渗盐水的作用最弱 2 胶体液中 右旋糖酐 Dextran 和HES可引发嗜中性粒细胞活化及细胞水平损伤 3 与高渗盐水和血浆相比较 LR和HES更易诱发急性肺损伤 4 目前 尚未发现血浆和白蛋白有免疫激活作用 液体治疗不当引发的病理生理改变 对凝血功能的影响 研究结果表明 不恰当的输注人工合成胶体液均会损伤凝血功能 造成血
9、小板功能低下和增加出血 白蛋白液是目前对凝血功能产生负面影响最小的胶体液 对凝血功能的影响 右旋糖酐 Dextran 1 降低VIIIR Ag和VIIIR Rco水平 2 减少黏附到血小板膜受体蛋白GPIb和GPIIb IIIa上的数量 降低血小板的聚合作用 动物明胶产品 Gelatin 对凝血功能产生的负面影响最小 对凝血功能的影响 羟已基淀粉 贺斯 HES 对凝血功能的影响 主要与浓度 平均分子量 取代级和C2 C6上的氢氧根乙烯化的比例有关 浓度 低浓度 3 中浓度 6 高浓度 10 平均分子量 低分子量 70KD 中分子量 130 260KD 高分子量 450KD取代级 指每mol糖中
10、的剩余羟已基淀粉 低 0 4 中 0 5 高 0 62 0 7目前市场上的贺斯产品主要包括 6 450 0 7 6 10 200 0 5 以及刚上市不久的新产品万汶 6 130 0 4 对凝血功能的影响 总结大量文献报道 分子量大 取代级高的贺斯产品对凝血功能的负面影响大于中等分子量和取代级的产品 如200 0 5 万汶通过降低平均分子量和取代级 130 0 4 大大改善了贺斯产品对凝血功能的负面影响 提高了临床应用的安全性 体液平衡的基础 体液60 细胞内液细胞外液40 20 细胞间液血浆15 5 正常状态下体液的分布 体液男性占体重60 女性占体重50 细胞内液占体重40 细胞外液占体重2
11、0 血管内液5 组织间液15 功能性细胞外液18 非功能性细胞外液和第三间隙 体液内电解质及渗透压 细胞内液 K Mg 有机磷酸根蛋白质细胞外液 Na Cl HCO3 蛋白质细胞内 外液电解质组成差异很大 但它们的渗透压相等 细胞内液渗透压较为恒定 细胞外液渗透压的改变将引起液体细胞内外的移动 体液内电解质及渗透压 组织间液和血管内液的离子组成相同 但血浆中蛋白质浓度明显高于组织间隙 血浆组织间液晶体渗透压 Kpa 724723 3胶体渗透压 Kpa 3 10 53总渗透压 Kpa 727 1723 8 体液内电解质及渗透压 血浆胶体渗透压虽然在血浆总渗透压中占比例很少 但对维持体液在血管内外
12、分布 维持血管内容量起着举足轻重的作用 血浆与组织间液的渗透平衡取决于 毛细血管壁两侧的静水压胶体渗透压毛细血管通透性 V kf Pcap PISF P ISF V 静滤出量kf 毛细血管通透系数Pcap 毛细血管静水压PISF 组织间液静水压 P 血浆胶体渗透压 ISF 组织间液胶体渗透压正常时PISF和 ISF数值很小 可省略不计 因此V kf Pcap P 正常时 毛细血管动脉端静水压 Pcap 4 5Kpa而血浆胶体渗透压 P 3 3Kpa结果为正值 表明水分由毛细血管内流向组织间液 正常时毛细血管静脉端的静水压 Pcap 1 3Kpa 胶体渗透压 P 3 3Kpa前述结果为负值 表明
13、水分由组织间液向毛细血管返流 任何病理改变导致kf Pcap P变化都可影响血管内和组织间隙间体液的分布和流动 二 围术期体液的改变1 禁食水 根据术前禁食时间来估算 人体每日生理需要量 2 非正常体液丢失3 体液再分布4 不显性失液 围术期生理病理需要量1 每日正常基础生理需要量 2 术前禁食液体缺少量 3 术前病人非正常体液丢失 4 体液再分布 不同手术创伤的体液再分布和蒸发丧失液 三 围术期的液体治疗 一 围术期生理病理需要量从禁食 手术结束例 kg 禁食 小时 麻醉手术时间 小时 中等创伤 围术期生理病理需要量 ml h 8 4 1320ml 额外体液需要量 kg ml kg ml m
14、l 故围术期生理病理需要量的液体补充量 ml 补充液选晶体液 儿童葡萄糖输入速度 mg kg min 二 麻醉手术期间失血和血管扩张补充量失血 红细胞 凝血因子 血容量 任务之一 维持机体组织氧供危重手术病人维持Hb100g L 或Hct30 以上 ASA 级病人维持Hb 0g L以上 机体摄取比率 ER VO2 DO2 高摄取率器官 则低氧贮备 机体对贫血的代偿 CO增加 不同器官血流再分布 增加某些组织血管床摄取率 血红蛋白与氧能力的调节 等容血液稀释 体循环阻力 SVR 心每搏输出量 SV CO 血液的氧运输能力Hct 达高峰 输血时机Hb60 70g L 或Hct18 21 在心肌缺血
15、 冠状血管疾病患者 应在Hb100g L Hct30 以上 失血量的判断 称重法失血量 2000 2500ml时多采用全血 浓缩红细胞补充量 PRBC Hct预计值 55 体重 Hct实际观察值 55 体重 0 6 大量输血 MBT 24小时内输入一倍或以上全身血容量 3小时内输入50 全身血容量 需要输血 150ml min 大量输血导致凝血功能异常的原因 1 稀释性凝血异常 2 DIC 3 低温 4 严重酸中毒 5 红细胞比容明显下降 大量输血病人处理 1 维持Hb80g L以上 2 维持正常血容量 3 维持正常凝血功能 2 任务之二 维持机体凝血功能 临床补充方法 输注FFP 浓缩PLT
16、 冷沉淀 输注FFP适应症 1 缺乏凝血因子病人的补充治疗 2 华法令抗凝病人逆转的替代治疗 输注浓缩PLT适应症 PLT减少或功能异常 止血药 去氨加压素 纤溶亢进抑制剂 重组活化凝血因子 3 任务之三 维持血容量血容量减少 1 失血 2 麻醉补偿性扩容主要靠胶体麻醉手术期间允许失血量范围测算 1 估算全身血容量 2 测定术前红细胞容量 3 计算安全范围Hct30 红细胞容量 4 红细胞容量差值 5 允许失血量 3 差值 不同年龄平均血容量 三 围术期体液治疗的麻醉管理1 开放静脉 MAP CO SVR CVP2 改进手术操作技术 减少出血量 3 快速放腹水处理 1 放腹水期间 慎重补充血容量 使用血管活性药 2 放腹水后期 逐步增加补液量和速度 以胶体为主 第二节血液保护 一 意义 二 方法 1 减少术中失血 控制性降压 动脉阻断 止凝血药物 2 自体输血 术前自体血储备 血液稀释 血液回收 第三节成分输血 一 优点 1 容量小 浓度 纯度高 疗效好 2 安全 不良反应少 3 减少输血传播疾病的发生 4 便于保存 使用方便 5 节约血源 二 种类 1 红细胞制剂 2 FFP 3 P
