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1、第七章 头痛 第七章 头 痛 概述 第一节 偏头痛 第三节 紧张型头痛 第四节 低颅压性头痛 第二节 丛集性头痛 第七章 头痛 Migraine 第一节 偏头痛 第七章 头痛 偏头痛 migraine 第一节 偏头痛 概 述 临床常见的原发性头痛 其特征是发作性 多为 偏侧 中重度 搏动样头痛 一般持续4 72小时 可伴有恶心 呕吐 光 声刺激或日常活动均可 加重头痛 安静环境 休息可缓解头痛 偏头痛是一种常见的慢性神经血管性疾患 患病 率为5 10 第七章 头痛 内因 遗传易感性 第一节 偏头痛 病 因 60 的偏头痛患者有家族史 其亲属出现偏头痛的 风险是一般人群的3 6倍 家族性偏瘫性偏
2、头痛突变 基因定位在19p13 1q21 31 2q24 常见类型偏头痛有关基因 rs1835740位于8q2 2 1 染色体上 第七章 头痛 外因 内分泌和代谢因素 第一节 偏头痛 病 因 女性多于男性 多在青春期发病 月经期容易 发作妊娠期或绝经后发作减少或停止 第七章 头痛 食物 药物 第一节 偏头痛 含酪胺的奶酪 含亚硝酸盐的肉类和腌制食品 含 苯乙胺的巧克力 含谷氨酸钠的食品添加剂及葡萄 酒等 口服避孕药和血管扩张剂如硝酸甘油等 病 因 外因 第七章 头痛 其他 第一节 偏头痛 强光 过劳 应激以及应激后的放松 睡眠过度或过少 禁食 紧张 情绪不稳 社会经济条件 病 因 第七章 头痛
3、 血管学说 第一节 偏头痛 认为偏头痛是原发性血管疾病 颅内血管收缩引起偏头痛先兆症状 颅外 颅内血管扩张导致搏动性的头痛 颈动脉压迫 血管收缩剂麦角生物碱如麦角胺可缓 解头痛 近期影像学研究证实 偏头痛发作时并非一定存 在血管扩张 目前认为 血管扩张只是偏头痛发生的伴随现象 而非必要条件 发病机制 第七章 头痛 神经学说 第一节 偏头痛 认为偏头痛是原发性神经功能紊乱性疾病 偏头痛先兆是由扩展性皮层抑制 CSD 引起 5 羟色胺 5 HT 能神经元家族广泛地分布于脑 中 许多有效抗偏头痛药可作为中枢性5 HT受体 激动剂或部分激动剂起作用 发病机制 第七章 头痛 三叉神经血管学说 第一节 偏
4、头痛 三叉神经节损害可能是偏头痛产生的神经基础 三叉神经节及其纤维受刺激后 可引起P物质 降钙 素基因相关肽 CGRP 和其他神经肽释放增加 作用于邻近脑血管壁 可引起血管扩张而出现搏 动性头痛 可使血管通透性增加 血浆蛋白渗出 产生无菌 性炎症 并刺激痛觉纤维传入中枢 形成恶性循环 发病机制 第七章 头痛 第一节 偏头痛 发病机制 5 HT受体激动剂曲普坦类制剂可通过作用于三叉 神经颈复合体的5 HT1B 5 HT1D和5 HT1F受体 终止偏头痛急性发作 微量渗入丘脑腹后内侧核后 也可通过5 HT1B或5 HT1D受体终止头痛发作 CGRP受体拮抗剂微量渗入三叉神经颈复合体可 有效抑制三叉
5、神经血管系统痛觉信息的传递 第七章 头痛 视网膜 丘脑 皮层机制 第一节 偏头痛 视网膜神经节细胞到丘脑后部的一条非影像形成 视觉通路的激活可能是光线调节偏头痛的机制之一 发病机制 第七章 头痛 第一节 偏头痛 临床表现 头痛多起病于儿童和青春期 中青年期达发病高 峰 女性多见 男女患者比例约为1 2 3 常有遗传背景 2004年IHS制定的偏头痛分型见表7 2 第七章 头痛 第七章 头痛 第七章 头痛 第七章 头痛 无先兆偏头痛 第一节 偏头痛 临床表现 最常见类型 约占80 临床表现为反复发作的一侧或双侧额颞部疼痛 呈 搏动性 疼痛持续时伴颈肌收缩 常有伴随症状 恶心 呕吐 畏光等 与月经
6、有明显的关系 发作频率高 可严重影响患者工作和生活 常需要 频繁应用止痛药治疗 易合并出现药物过量使用性头痛 第七章 头痛 有先兆偏头痛 第一节 偏头痛 约占10 发作前数小时至数日可有前驱症状 在头痛之前或头痛发生时 常有可逆的局灶性神 经系统症状为先兆 表现为视觉 感觉 言语和 运动的缺损或刺激症状 临床表现 第七章 头痛 第一节 偏头痛 最常见为视觉先兆 常为双眼同向症状 如视物模 糊 暗点 闪光 亮点亮线或视物变形 其次为感觉先兆 感觉症状多呈面 手区域分布 言语和运动先兆少见 先兆症状一般在5 20分钟内逐渐形成 持续不超 过60分钟 临床表现 第七章 头痛 第一节 偏头痛 头痛在先
7、兆同时或先兆后60分钟内发生 表现为 一侧或双侧额颞部或眶后搏动性头痛 常伴有恶心 呕吐 畏光或畏声 苍白或出汗 多尿 易激惹 气味恐怖及疲劳感等 可见头面部水肿 颞动脉突出等 活动能使头痛加重 睡眠后可缓解头痛 临床表现 第七章 头痛 第一节 偏头痛 头痛可持续4 72小时 消退后常有疲劳 倦怠 烦躁 无力和食欲差 等 1 2日后常可好转 临床表现 第七章 头痛 伴典型先兆的偏头痛性头痛 第一节 偏头痛 最常见的有先兆偏头痛类型 先兆表现为完全可逆的视觉 感觉或言语症状 与先兆同时或先兆后60分钟内出现符合偏头痛特 征的头痛 即为伴典型先兆的偏头痛性头痛 临床表现 第七章 头痛 散发性偏瘫性
8、偏头痛 第一节 偏头痛 临床少见 先兆除必须有运动无力症状外 还应包括视觉 感 觉和言语三种先兆之一 先兆症状持续5分钟至24小时 症状呈完全可逆性 在先兆同时或先兆60分钟内出现符合偏头痛特征的 头痛 临床表现 第七章 头痛 基底型偏头痛 第一节 偏头痛 临床表现 先兆症状源自脑干及 或两侧大脑半球 临床可见构音障碍 眩晕 耳鸣 听力减退 复视 双眼鼻侧及颞侧视野同时出现视觉症状 共济失 调 意识障碍 双侧同时出现感觉异常 无运动无力症状 在先兆同时或先兆60分钟内出现符合偏头 痛特征的头痛 常伴恶心 呕吐 第七章 头痛 视网膜性偏头痛 第一节 偏头痛 反复发生的完全可逆的单眼视觉障碍 包括
9、闪烁 暗点或失明 伴偏头痛发作 发作间期眼科检查正常 临床表现 第七章 头痛 常为偏头痛前驱的儿童周期性综合征 第一节 偏头痛 可视为偏头痛等位症 临床可见周期性呕吐 反复发作的腹部疼痛伴恶心 呕吐即腹型偏头痛 良性儿童期发作性眩晕 临床表现 第七章 头痛 偏头痛并发症 慢性偏头痛 第一节 偏头痛 临床表现 偏头痛每月头痛发作超过15天 连续3月或3月以上 排除药物过量引起的头痛 第七章 头痛 偏头痛持续状态 第一节 偏头痛 临床表现 偏头痛发作持续时间 72小时 疼痛程度较严重 但其间可有因睡眠或药物应用获 得短暂的缓解期 第七章 头痛 无梗死的持续先兆 第一节 偏头痛 有先兆偏头痛患者在一
10、次发作中出现一种先兆或 多种先兆症状持续1周以上 多为双侧性 本次发作其他症状与以往发作类似 神经影像学排除脑梗死病灶 临床表现 第七章 头痛 偏头痛性梗死 第一节 偏头痛 偏头痛先兆症状后出现颅内相应供血区域的缺血 性梗死 先兆症状常持续60分钟以上 缺血性梗死病灶为神经影像学所证实 临床表现 第七章 头痛 偏头痛诱发的痫样发作 第一节 偏头痛 偏头痛先兆症状可触发痫性发作 痫性发作发生在先兆症状中或后1小时以内 临床表现 第七章 头痛 眼肌麻痹性 偏头痛 第一节 偏头痛 反复发作的偏头痛样头痛 头痛发作同时或4天内出 现头痛侧眼肌麻痹 动眼神经最常受累 部分病例可 同时累及滑车和外展神经
11、眼肌麻痹性 偏头痛 患者头痛常持续1周或1周以上 部分病例MRI增强扫描提示受累动眼神经有反复发 作的脱髓鞘改变 临床表现 第七章 头痛 第一节 偏头痛 根据偏头痛 发作类型 家族史 神经系统检查 通常可作出临床诊断 诊 断 脑部CTA 脑部CT 脑部MRI 脑部MRA 可以排除脑血管疾病 颅 内动脉瘤和占位性病变等 颅内器质性疾病 第七章 头痛 IHS 2004年 最新偏头痛诊断标准 无先兆偏头痛诊断标准 第一节 偏头痛 1 符合 2 4 特征的至少5次发作 2 头痛发作 未经治疗或治疗无效 持续4 72小时 3 至少有下列中的2项头痛特征 单侧性 搏动性 中或重度头痛 日常活动 如步行或上
12、楼梯 会加 重头痛 或头痛时会主动避免此类活动 4 头痛过程中至少伴有下列1项 恶心和 或 呕吐 畏光和畏声 5 不能归因于其他疾病 诊 断 第七章 头痛 1 符合 2 4 特征的至少2次发作 2 先兆至少有下列中的1种表现 但没有运动无力症状 完全可逆的视觉症状 包括阳性表现 如闪光 亮 点或亮线 和 或 阴性表现 如视 野缺损 完全可逆的感觉异常 包括阳性表现 如针刺感和 或 阴性表现 如麻木 完全可逆的言语功能障碍 伴典型先兆的偏头痛性头痛诊断标准 第一节 偏头痛 诊 断 第七章 头痛 3 至少满足以下2项 同向视觉症状和 或 单侧感觉症状 至少1个先兆症状逐渐发展的过程 5分钟 和 或
13、 不同的先兆症状接连发生 过程 5分钟 每个先兆症状持续5 60分钟 4 在先兆症状同时或在先兆发生后60分钟内出现头痛 头痛符合无先兆偏头痛诊断标准中的 2 4 项 5 不能归因于其他疾病 第一节 偏头痛 诊 断 第七章 头痛 1 丛集性头痛 cluster headache 2 紧张型头痛 3 Tolosa Hunt综合征 4 症状性偏头痛 5 药物过量使用性头痛 第一节 偏头痛 鉴别诊断 第七章 头痛 常见的原发性头痛的鉴别表 偏头痛紧张型头痛丛集性头痛 家族史 多有可有多无 性别 女性远多于男性女性多于男性男性远多于女性 周期性 多无 部分女性与月经周期有 关 多无 多有 有丛集发作期
14、 间期发作 频率为隔日一次至每日8次 持续时间续时间 头痛持续4 72h不定头痛持续15 180min 头头痛部位 多单侧多双侧固定单侧眶部 眶上 颞部 头头痛性质质 搏动性压迫 紧箍 钝痛锐痛 钻痛 难以言表 头头痛程度 中重度轻重度重度或极重度 活动动加重头头痛 多有多无多无 伴随症状 多有恶心呕吐 畏光畏声 多无 可伴食欲减退 对光 线 声音可轻度不适 同侧结膜充血或流泪 鼻塞 流 涕 眼睑水肿 额面部流汗 瞳 孔缩小 及 或眼睑下垂 第一节 偏头痛 鉴别诊断 第七章 头痛 减轻或终止头痛发作 缓解伴发症状 预防头痛复发 偏头痛的治疗目的 第一节 偏头痛 治 疗 第七章 头痛 药物治疗
15、非药物治疗 第一节 偏头痛 加强宣教 使患者了解偏头痛的 发病机制和治疗措施 帮助患者 确立科学 正确的防治观念和目 标 保持健康的生活方式 寻找 并避免各种偏头痛诱因 治 疗 发作期治疗 预防性治疗 第七章 头痛 发作期的治疗 药物选择 第一节 偏头痛 治 疗 通常在症状起始时立即服药 治疗药物 伴随症状 头痛程度 既往用药情况 非特异性止痛药 非甾体类抗炎 药 NSAIDS 和阿片类药物 特异性药物 麦角类制剂和曲普 坦类药物 第七章 头痛 单用NSAIDs如对乙酰氨基酚 acetaminophen 奈普生 naproxen 布洛芬 ibuprofen 等可有效 如无效再用偏头痛特异性治疗
16、药物 轻 中度头痛 第一节 偏头痛 治 疗 第七章 头痛 第一节 偏头痛 治 疗 中 重度头痛 直接选用偏头痛特异性治疗药物以尽快改善症状 虽有严重头痛但以往发作对NSAIDS反应良好者 仍可选用NSAIDS 第七章 头痛 曲普坦类 麦角类制剂 第一节 偏头痛 5 HT1受体非选择性激动剂 药物有麦角胺和 二氢麦角胺 能终止偏头痛的急性发作 5 HT1B 1D受体选择性激动剂 可能通过收缩脑 血管 抑制周围神经和 三叉神经 颈复合体 二级 神经元的神经痛觉传递 进而发挥止痛作用 常用药物有舒马曲 普坦那拉利扎 曲普坦和阿 莫夫曲普坦 治 疗 第七章 头痛 麦角类和曲普坦类药物副作用 禁忌 第一节 偏头痛 恶心 呕吐 心悸 烦躁 焦虑 周围血管收缩 量长期应用可引起高血压和肢体缺血性坏死 使用过频 会引起药物过量使用性头痛 建议每周用药不超过2 3天 治 疗 重高血压 心脏病和孕妇患者 第七章 头痛 伴随症状 第一节 偏头痛 治 疗 恶心 呕吐 既是伴随症状 也是药物常见的副 作用 止吐剂 严重者给予小剂量奋乃静 氯丙嗪 烦躁 苯二氮卓类药物 严重者给予小剂量奋乃静 氯丙嗪 第七章 头痛
