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1、新生儿换血疗法及护理 NICU 郭晓萍 换血疗法是指以较大量 常为受血者循 环血量2倍 的适合受血者的健康人血 液 置换受血者的病理血液 以清除 受血者的病理血液成分 迅速恢复正 常血液功能的疗法 方法演变 自20世纪50年代Diamond换血疗法问世 由单一脐静脉插管换血 90年代的外周动静脉同步换血 近年来的全自动同步换血 l 操作简便 l 安全 提高了胆红素换出率 减少了感染机会 l 避免血流动力学的波动所致的不良影响 换血目的 去除用利尿 透析或螯合剂无法消除的 血液中的毒素 异常增高的代谢产物如胆红素 氨 氨基酸等 过量或导致中毒的药物 细菌与感染毒素 威胁生命的水电解质紊乱 换血目
2、的 调整血红蛋白水平 纠正正常血容量或高血容量的严重贫 血 降低高浓度血红蛋白水平 换血目的 调整抗体 抗原水平 移除同族免疫抗体及附有抗体的红细 胞 移除来自母体的自身免疫抗体 换入吞噬细胞和特异性抗体 补体 改善免疫状态 换血目的 纠正严重凝血功能障碍 尤其当单一成 分输血不能纠正时 换血目的 增加氧气的释放和提高抗氧化能力 纠 正以胎儿血红蛋白为主的严重低氧血 症 增加2 3 二磷酸甘油酯逆转组织 缺氧 适应症 1 各种原因所致的高胆红素血症 严重免疫性溶血症 G 6 PD缺乏 症 巨大血肿 严重感染 先天 性Crigler Najjar综合征等 适应症 先天性Crigler Najja
3、r综合征 先天性葡萄糖醛酰转移酶缺乏症 1型 常染色体隐性遗传 酶完全缺乏 肝细胞结合 胆红素功能缺陷 常发生的胆红素脑病 Luminal 治疗无效 2型 常染色体显性遗传 酶尚有一定活性 正常的 5 极少发生的胆红素脑病 Luminal治疗有 效 适应症 2 严重贫血 胎 胎 胎 母 胎儿 胎盘 间输血 RBC增多症 严重RDS 严 重败血症 DIC 药物过量或中毒 能 产生毒性产物的代谢缺陷病 高氨血症 等 各种经胎盘获得抗体而引起的免 疫性疾病 新生儿血小板减少症等 禁忌症 急性心力衰竭患儿慎用 换血指征 1 高胆红素血症 Rh血型不合 红细胞压积 0 45 TBS上升速度 8 6 mo
4、l L h者 ABO血型不合 TBS上升速度 17 1 mol L h者 注意稀有血型不 合的溶血 各种原因所致TBS水平达到或超分会新生儿学组黄疸干 预推荐方案的换血标准 见表1 光疗失败 指光疗4 6h后 血清TBS仍 上升8 6 mol L h 0 5mg dl h 到上述 水平 准备换血 换血指征 2 严重败血症 尚无严格的指标 可 参考表2给予评分 分值 3分者 不必换血 4 7分者 应迅速换血 效果良好 8分者 即使换血 亦常死亡 不同系统 分别计算分值后相加 A a Po2 713 FiO2 PaCO2 0 8 Pa02 0 133 A a Po2 肺泡 动脉血氧分压差 kPa
5、FiO2 吸氧浓度 Pa02 动脉血氧分压 mmHg PaCO2 动脉血二氧化碳 分压 mmHg 换血指征 3 胎 胎输血的严重贫血 出生时Hb 80g L 100g L 常用浓缩RBC 80mL kg进行换血 既可使Hb升高 又不增加心脏负担 亦可部分换血 4 其他 药物过量等尚无明确的换血标准 可根据具体情况选择换血 物品准备 1 辐射加温床 输注泵 体温表 心电 血压 氧饱和度检测仪 复苏器及 药品等 2 婴儿约束带 胃管 吸引装置 3 放置动 静脉留置管的全套消毒设备 静脉测压装置 4 动脉 静脉留置针 物品准备 5 换血用器皿 滤血器2 3个 20ml注射 器20 30个 延长管2条
6、 静脉输液管 3条 三通管3个 放置废血容器 6 含6 25u 1ml肝素的生理盐水 100ml 含肝素10mg 5 葡萄糖注射液及 10 葡萄糖酸钙注射液 每100ml血 备2ml 等 7 注射器及采血管若干 血制品准备 1 血制品选择 1 Rh血型不合时选择原则为Rh系统与母同 型 ABO系统与新生儿同型或O型血 在Rh D 溶血病无Rh阴性血时 不得 已可用无抗D IgG 的Rh阳性血 2 ABO溶血病用O型红细胞与AB型血浆等 份混悬液 或O型血其抗A抗B效价 1 32 也可选用O型或新生儿同型血 血制品准备 1 血制品选择 3 Coomb s试验阴性的高胆红素血症 败 血症等用Rh及
7、ABO血型均与婴儿相同全 血 4 献血员应经血库筛选 除外G 6 PD缺乏 镰状RBC贫血 同族免疫溶血病时献血 员应与母血清及婴儿血作交叉配合 5 去白细胞血 低度放射杀WBC 去WBC滤 器 换血 国内的报道尚少 主要担心白 细胞下降影响机体防御功能 导致感染 血制品准备 2 确定所需换血量 1 双倍量换血 血型不合所致高胆红素血 症 所需血量 2 80ml kg 胆红素的 换出率46 48 9 2 单倍量换血 凝血缺陷病 败血症等 在高胆红素血症 胆红素的换出率 28 75 3 部分换血 RBC增多症 贫血 静脉血Hct 0 65 Hb 220g L可诊断 换血指征静脉血Hct在0 65
8、 0 70之间 临床有症状者 血制品准备 血制品准备 3 抗凝剂 1 肝素抗凝血 肝素3 4mg 100ml 需按 换入血肝素量的1 2用鱼精蛋白中和 肝 素血的贮存不能超过24h 2 枸橼酸抗凝血 GS 2 45g 100ml 刺激 胰岛素分泌 造成反应性低血糖 不超过 3d的库血 3 现代输血观点保存血比新鲜血更为安全 有报道CDP或CDPA保存7d可看成新鲜血 能满足换血的需要 对内环境的影响不 大 不会引起致命的高血钾 环境准备 应在手术室或经消毒处理的环境中进行 室 温保持在26 28 术前准备 1 禁食4h 抽出胃内容物 Luminal10mg kg im 患儿约束四肢 接 监护仪
9、 2 如伴窒息 缺氧 酸中毒 心衰 休克 低血糖 低蛋白血症等 须先纠正 3 高胆红素血症 无心力衰竭者换血前1h 用白蛋白1g kg静脉慢注 Rh溶血病严重 贫血应先以浓缩RBC作部分换血待Hb上 升至120g L以上再行双倍量换血 4 冲洗连接管道 抽吸肝素生理盐水 10u ml 冲洗并充满管道 由活塞排净掌握换血指征 了解患儿病史 诊断 出生日 龄 体重 生命体征及一般状况 成立换分别担任操作者 助手 监护 记录者和联络者等 正确估计和处理换血过程中常见的护理问题 操作前戴口 罩 严格无菌操作 减少人员流动 换血方法 1 单管交替抽注法 脐静脉或脐动脉插管 因对血流动力学的影响较大 缓慢
10、费时 同一导管中的进 出致死腔增加 效 果不及双管同步法 已经淘汰 换血方法 2 双管同步抽注法 辟两条血管通路 抽与 注同时进行 同步 等量 等时 以桡 动脉或颞浅动脉抽血 大隐静脉 腋静 脉或股静脉注血血流较畅 由于穿刺针 套管较细 软 短 约1 6cm 抽血 不及脐动脉顺畅 如固定不牢 有松脱 出血的危险 也有学者采用外周静脉 静 脉同步换血 以股静脉或颈内静脉抽血 另一外周静脉输血的方式换血 胆红 素的换出率约48 82 换血通路示意图 换血步骤 1 作桡动脉穿刺 连接延长管和两个串 联三通管 第一个三通管接肝素盐水 的注射器 第二个三通管作为抽出患 儿血液用 作周围静脉穿刺 连接三
11、通管 与换入血滤管及注射器相接 另一条周围静脉同时按每100ml供血 输入稀释的10 葡萄糖酸钙1 2ml 换血步骤 2 手动法 抽血速度 2 ml kg min 5ml kg min 每次抽血量 体重 2kg者为20ml 次 1kg 2kg者为10ml 次 1kg者为 5ml 次 抽血次数 总换血量 每次抽血量 抽血间隔时间 5min 15min 总换血时间 2h 4h 换血步骤 3 全自动法 排血装置 三通管连接动脉留置针 一端 接肝素盐水 6 25u ml 速度 30ml h 另一端接延长管排废血 输液 泵置于延长管上 排血速度为30ml h加 输血速度 开始换血速度100ml h 10
12、min后 120ml h 30min后150ml 200ml h 余量30ml时停止排血 换血时间约 150min TBS换出率48 41 废血瓶 输液泵1 输液泵2 肝素盐水 30ml h 全自动换血装置 100ml h 30ml h 换血步骤 4 换血前 后作血培养 肝功 血生化 胆红素 血糖 血常规 换血中检 测血气 血电解质 5 检测血压 血氧饱和度并记录呼吸 心率 体温 尿量 每次进出血量等 各项临床参数 根据血压调节抽注的 速度 血压偏高时多抽少注 血压偏 低时多注少抽 操作过程注意事项 换血过程中密切观察并记录患儿心率 呼 吸 血氧饱和度 血压 面色变化 密切观察患儿生命体征 每
13、30min测量1次 注意黄疸程度及神经系统症状 监测血糖糖变化 换血过程操作 l 换血前应由2名操作者认真执行三查八对 查血的有效期 血的质量和输血装置是 否完好 l 核对姓名 床号 住院号 血袋 血型 交叉配血实验结果 血液种类和剂量 l 所供血液先置于室内复温30min 换血过程操作 换血量以150 180ml kg为宜 每次置换血 量为20ml 速度要均匀 以2 3ml min速 度为宜 待静脉端输入10 20ml后 动脉端开始同 步抽出20ml血液 如此反复进行 体重轻 病情重 有明显贫血和心力衰竭 者 每次置换量减半 以减少静脉压波动 换血总量酌减 换血过程操作 严格执行无菌操作 防
14、止空气和血凝块注入 在推注血液时要特别注意注射器与三通接头的衔接 防 止空气进入 操作过程中要注意观察患儿有无出血倾向 每 分钟测一次血压并观察患儿循环情况 每置换100ml 血需静推10 葡萄糖酸钙1 2ml kg 现在以血气分析 结果为准 不低不补 推注10 葡萄糖酸钙时一定要确保留置针在血管内 防 止葡萄糖酸钙的外渗 换血过程操作 换血过程中 如推注有阻力 可用含肝素的生 理盐水注入导管 同时注意导管是否扭曲或从 血管中滑脱 不可以遇到阻力时强行推注 以免留置针断裂 做好记录 包括每次出入量 累积出入量尿量 换血完毕及时清点用物 暂时保留动脉处留置 针 待黄胆症状逐渐消退 确定不需要第二
15、次 换血时再拔管 以避免患儿穿刺痛苦 换血术后的护理 换血后要密切观察并记录患儿心率 呼吸 血氧饱和度 血压 面色变化 并转重症监护室监护 继续行双面蓝光治 疗和白蛋白治疗 进行心电监护 要尽量保持患儿安静 必要时可使用镇静 剂 并尽量减少护理活动使患儿得到充足 的休息 换血术后的护理 治疗后情况良好者 4 6h可试喂糖水 如 无呕吐等异常情况换血后8h可进行正常喂 养以保证足够的摄入量 对自行吮奶好的患儿 可用软奶嘴 奶嘴 孔不宜过小 缓慢喂哺 对于不能自行吮 奶的患儿可采用鼻饲 每次喂哺后要白轻 拍患儿背部 以防止呕吐 换血术后的护理 密切观察患儿生命体征 最初每30min测量 1次 共测
16、4次 以后每 h测1次 必要时 吸氧 换血后定测血糖 以便及时发现低血糖期 及进纠正 同时注意黄疸程度及有无嗜睡 烦躁 眼 神异常 抽搐 生理反射是否正常 肌张 力是否正常 换血术后的护理 注意穿刺针的脱落及出血 Q2h推注少量肝素生 理盐水 以保持管道的通畅 备再次换血时用 如系高胆红素血症患儿 换血后4h测血清胆红素 当其升至342 mol dl 20ml L 以上时 考虑 再次换血 备好各种抢救物品 观察有无并发症 心功能不 全 低血钙 酸中毒 休克等 发现病情变化 理 换血并发症 1 血制品 传播感染如乙型肝炎 CMV 感染 HIV 败血症 WBC所致的非溶 血性发热反应 HLA同种免疫 输血相 关移植物抗宿主病 2 心血管 心率紊乱 心力衰竭 气栓致 心跳骤停 3 血生化 低血糖 低钙 低镁 高钾 低钾 高钠 总蛋白与白蛋白下降 WBC下降 T4下降 血浆渗透压增高 换血并发症 4 出血性 血小板减少 出血 5 血管性 栓塞 血栓形成 坏死 性小肠结肠炎 6 早产儿IVH 极低体重儿ROP
