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1、高血压 原发性高血压 心血管内科 党宏伟 宝鸡市中心医院心血管内科 定义 原发性高血压 通常称为高血压 一种以体循环动脉压升高为主要临床表现 伴或不伴多种心血管危险因素的心血管综合征 是多种心 脑血管疾病的重要病因和危险因素 影响重要脏器如心 脑 肾等的结构和功能 最终导致功能衰竭 分为 原发性高血压 即高血压或高血压病 占95 以上 继发性高血压 即症状性高血压 不到5 相关概念 心血管危险 某一时间段患心血管病 CVD 的概率 一系列病理生理变化引起临床上发生冠心病事件 心衰以及死亡的可能性 危险因素 在群体中由于某一因素的存在 使相关疾病的发病率增高 而当其被消除后又可使该病发病率下降
2、这种与疾病发病率的高低有关的因素称为危险因素 心血管危险因素 对心血管危险产生肯定因果影响的因素 可变的如高血压 糖尿病 吸烟 血脂异常 肥胖 缺乏运动等 心血管事件链学说 认为心血管病必须作为整体进行防治 心血管事件链 概念 是由各种导致心血管疾病的危险因素产生各种靶器官损害 主要是动脉粥样硬化和左心室肥厚 然后导致冠心病 脑卒中等事件 直至心力衰竭和死亡 强调这一概念的最重要的意义在于 从 事件链 各个环节的因果关系可以深刻地认识到 既要重视危险因素的控制 又要重视心血管疾病本身的治疗 使防和治达到有机的统一 提出心血管病必须作为整体进行防治的概念 危险因素阶段 靶器官损害阶段 临床疾病阶
3、段 终末疾病阶段 高血压糖尿病血脂异常及其它危险因素 颈动脉中内膜增厚冠状动脉病变血管内皮功能紊乱左室肥厚 心绞痛心肌梗死脑卒中肾脏损害 心力衰竭肾功能衰竭卒中后功能障碍死亡 全面看待心血管风险 心血管事件链 动脉管腔 定义 高血压定义为 18岁以上成年人 在未使用降压药物的情况下 非同日3次测量血压 SBP 140mmHg和 或 DBP 90mmHg 需要说明 正常血压和高血压划分并无明确界限 是依据临床和流行病学调查研究数据界定的 血压120 139 80 89mmHg的人群10年后心血管危险比血压110 75mmHg的人群增加1倍以上 呈线性关系 140 149 90 94mmHgCVD
4、增加2倍 180 110mmHgCVD增加10倍 血压分类 美国JNC7 2005年流行病学 全球高血压状况 WHO 全球10亿高血压患者 中国2亿 8亿需要立即干预 中国1 6亿 710万人由于血压升高而过早死亡 中国150万 170万人 中国高血压特点 发病率知晓率治疗率控制率 2002年18 830 224 76 12000年28 768 958 431 0 美国 SBP 140mmHg和DBP 90mmHg 三高 发病率高 死亡率高 致残率高三低 知晓率低 治疗率低 控制率低 病因 多因素 遗传因素 有明显的家族聚集性 父母均有高血压 其子女的发病概率为46 约60 的高血压患者可询问
5、到高血压家族史 环境因素 饮食 高盐 低钾饮食 饮酒吸烟精神应激 脑力劳动 紧张 其它因素 超重或肥胖 长期服避孕药睡眠呼吸暂停低通气综合征 相关因素 高血压 高盐饮食 肥胖 精神压力过重 过量饮酒 体育锻炼少 遗传 机制 至今不明 神经机制 交感神经系统活性亢进 儿茶酚胺增多 小动脉收缩增强 肾脏机制 肾性水钠潴留 激素机制 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 RAAS 激活 细胞膜离子转运异常 细胞内钙 钠离子 血管机制 包括血管壁增厚 小动脉稀少 血管功能异常 内皮细胞功能受损 舒血管因子 缩血管因子 胰岛素抵抗 导致高胰岛素血症 水钠潴留 交感兴奋 危害 脑出血缺血性卒中 心绞痛心肌梗死猝死
6、 间歇性跛行 肢痛 坏疽 坏死 肾功能不全 靶器官损害 高血压 蛋白尿血肌酐升高 左室肥厚 动脉粥样硬化视网膜动脉出血 脑卒中 脑梗塞脑出血 病理 向心性肥厚的心肌 左室壁 心 病理 增厚的内膜 管腔 脂质沉积 冠状动脉粥样硬化 血管 病理 脑脑小动脉硬化 血栓 脑梗塞微小动脉瘤形成 脑出血 脑动脉瘤 病理 颅内出血 病理 脑梗塞 病理 肾肾小动脉硬化 肾小球纤维化 萎缩肾小球内囊压增高 中膜增厚 内弹力层增生 高血压患者的入球小动脉 病理 眼 视网膜痉孪 硬化 出血和渗出 高血压眼底改变 出血 渗出 病理 高血压眼底改变keith wagener分级 I级 视网膜动脉变细 反光增强 II级
7、视网膜动脉狭窄 动静脉交叉压迫 III级 在上述病变基础上有眼底出血及棉絮状渗出 IV级 上述基础上又出现视盘水肿 临床表现 血压变化症状 多不明显 头痛 头晕 颈项板紧 疲劳 心悸 失眠 记忆力减退 耳鸣等 严重者出现视力模糊 鼻出血 合并症的表现 如 左室肥厚心绞痛 心肌梗死 猝死脑梗塞 脑出血 短暂性脑缺血发作眼底出血蛋白尿 肾功能减退 高血压的分型 按起病的缓急和病程进展分为1 缓进型2 急进型 急进型高血压 急进型高血压 是血压突然升高 并伴有视网膜病变 III级眼底 恶性高血压 在急进型高血压基础上 视网膜病变呈IV级眼底 出现视乳头水肿 肾脏损害 急进型高血压 早期 和恶性高血压
8、 晚期 是同一个发病过程的不同阶段 恶性 或急进型 高血压以肾小动脉纤维样坏死为主要特征临床特点 发病急舒张压持续 130mmHg有头痛 视力模糊 眼底出血 渗出 视乳头水肿 持续蛋白尿 血尿 管型尿 进展迅速 可死于肾衰 脑卒中或心衰 需要迅速降低血压 采用静脉途径给药 高血压危象 高血压危象是交感神经兴奋及血中儿茶酚胺类物质增多 因寒冷 紧张 疲劳 停药 嗜铬细胞瘤等诱发 短时间内血压急剧上升 多数SBP大于200mmHg 舒张压超过120或130mmHg并伴有一系列严重症状 甚至危及生命的临床现象 头痛 烦躁 眩晕 恶心 呕吐 心悸 气急 视力模糊 心 脑 肾 视网膜等一系列靶器官缺血症
9、状 分为高血压急症和高血压亚急症 高血压急症 是指原发性或继发性高血压患者 在某些诱因作用下 血压突然或明显升高 一般超过180 120mmHg 伴有进行性心 脑 肾等重要靶器官功能不全的表现 包括 高血压脑病 颅内出血 脑出血和蛛网膜下腔出血 脑梗死 急性心力衰竭 ACS 主动脉夹层 子痫 急性肾小球肾炎 胶原血管病所致肾危象 嗜铬细胞瘤危象 围术期严重高血压等 需要迅速降低血压 采用静脉途径给药 高血压亚急症 是指血压明显升高但不伴严重临床症状及进行性靶器官损害 患者可有血压明显升高造成的症状 如头痛 胸闷 鼻出血和烦躁不安等 血压升高的程度不是区别高血压急症与亚急症的标准 区别两者的唯一
10、标准是有无新近发生的急性进行性靶器官损害 需要在24 48小时内降低血压 可使用快速起效的口服降压药 高血压脑病 是中枢神经系统功能障碍的表现 急性脑血液循环的自身调节障碍血压重度增高 尤以DBP为主大于120mmHg脑水肿和颅内高压 头痛 呕吐 意识障碍 精神错乱甚至昏迷 抽搐等脑血管病脑出血 脑血栓形成 腔隙性脑梗塞 短暂性脑缺血发作 并发症 心力衰竭和冠心病慢性肾功能衰竭主动脉夹层 并发症 实验室检查 常规检查尿常规 肾功能 血脂 血糖B超 肾 肾血管 肾上腺心电图 胸片 超声心动图眼底特殊检查24小时动态血压监测 踝 臂血压比值 心率变异 颈动脉内膜中层厚度 IMT 动脉弹性功能测定
11、血浆肾素活性 PRA 正常人血压曲线 24小时血压曲线应为双峰一谷形第一峰 8 9 00AM 为晨峰第二峰一般在下午 6 8 00PM 发生一谷发生于夜间 2 3 00AM 此为24小时中的最低值正常 杓型 曲线夜间血压比日间血压下降10 以上 不正常血压曲线 高血压患者同样可以为双峰一谷曲线 只不过是曲线处于座标图的高位而已 因此还称为 杓型曲线 有些高血压患者的24小时血压曲线不呈 杓形 即曲线没有那个 血压谷 称之谓 非杓型 曲线上的谷发生在白昼 称谓为 反杓型 者曲线上的夜间谷过大 程之谓 过度杓型 明确血压水平鉴别高血压的继发原因通过查找其他危险因素 靶器官损害及伴随疾病或临床情况
12、评估总体心血管危险 诊断过程旨在 诊断 不能仅靠血压读数来诊断高血压更要综合评价总体心血管危险 高龄 肥胖 家族史 血脂异常 吸烟 糖尿病 高血压 缺乏运动 心血管疾病危险因素 RF 血压水平男性 55岁 女性 65岁吸烟血脂紊乱 TC 5 72mmol L 220mg dl LDL C 3 3mmol L 130mg dl HDL C男85cm 女 80cm C反应蛋白 CRP 10mg dl缺乏体力活动 ESC ESH2007 靶器官损害 TOD 左心室肥厚 心电图 超声心动图或X线 超声或X线有动脉粥样硬化斑块证据 颈 髂 股或主动脉 或劲动脉内膜中层厚度 IMT 0 9mm血浆肌酐轻度
13、升高至男 115 133umol L 女 107 124umol L 微量白蛋白尿30 300mg 24h 是否合并糖尿病 1 空腹血糖 7 0mmol L2 餐后血糖 11 1mmol L 并存的临床情况 ACC 脑血管疾病缺血性卒中脑出血短暂性脑缺血发作心脏疾病心绞痛心肌梗死冠状动脉血运重建充血性心力衰竭 肾脏疾病糖尿病肾病血肌酐升高男 133umol L 女124 uoml L 蛋白尿 300mg 24h血管疾病主动脉夹层症状性动脉疾病重度高血压性视网膜病变出血或渗出视乳头水肿 心血管危险分层 ACC 并存临床情况 TOD 靶器官损害 SBP 收缩压 DBP 舒张压 心血管危险分层的定义
14、 美国Framingham标准 随后10年内发生一种主要心血管事件的危险性 极高危高危中危低危 30 20 30 15 20 15 JNC7 血压每升高20 10mmHg CV死亡率加倍 个体年龄40 69岁 起始于BP115 75mmHg CV 心血管 TheJNC7Report JAMA 2003 289 2560 2572 SBP DBP mmHg 0 1 2 3 4 5 6 7 8 115 75 135 85 155 95 175 105 CV死亡率 降低缺血性心脏病死亡率7 降低卒中死亡率10 SBP平均降低2mmHg LewingtonS etal Lancet2002 360 1
15、903 1913 荟萃分析 61个前瞻性观察研究1000000名成人12700000患者 微小的血压降低带来较大的心血管获益SBP降低2mmHg 心脑血管风险降低10 治疗 不能根治 目标 最大程度地降低长期心血管发病和死亡的总危险降低血压纠正所有可逆的危险因素高血压并存临床情况的处理 JNC7和ESH ESC指南 欧洲高血压治疗指南 ESC ESH 2007 血压控制目标值 普通高血压患者 140 90mmHg糖尿病患者 慢性肾脏病 心力衰竭 病情稳定的冠心病 130 80mmHg老年收缩期高血压患者 150mmHg如能耐受可降至140mmHg以下 如能耐受 所有高血压患者均可进一步降低血压
16、 非药物治疗 生活方式改变 戒烟减少酒精摄入 男 20 30g乙醇 天 女 10 20g乙醇 天减轻体重体育运动 步行 慢跑或游泳30 45分钟 每周3 4次限制钠盐摄入 10 5g减至4 7 5 8g 血压降低4 6mmHg鼓励食用水果 蔬菜 鱼 减少饱和脂肪和胆固醇的摄入 ESH ESC指南 治疗 健康生活方式 药物治疗 药物分类利尿剂 受体阻滞剂钙通道阻滞剂 CCB 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素 受体拮抗剂 ARB 低剂量固定复方制剂 受体阻滞剂 降压治疗的主要获益源自降低血压本身大部分患者需要通过联合治疗才能降压达标五大类降压药物均可单独或联合作为降压治疗的初始用药和维持用药 GiuseppeMancia Co Chairperson GuyDeBacker etal EuropeanHeartJournal 2007 28 1462 1536 新指南 新亮点 但仍有充分证据表明在不同情况下 某些药物优于另一些药物即根据不同危险因素 靶器官损害及哪个脏器需重点保护 来选择不同的降压药 个体化治疗每类药物均有自己的强适应证 新指南 新亮点 目前主流联合方案有3种C
