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1、LOGO 恶性肿瘤与血栓形成 重庆市肿瘤医院ICU 蒋正英 2011 10 26 LOGO 病例1 v 周先生今年45岁 身体一直很好 不久前 他突然出现右腿肿胀 疼痛的症状 尤其是在走路时 右腿疼得厉害 因为工作繁忙 周 先生就去了附近的一家小诊所就诊 诊所的医生诊断周先生患了右 腿静脉血栓 并对其进行了溶栓治疗 v 经过治疗后 周先生右腿肿胀 疼痛的症状消失了 可两个月后 这一症状又出现了 周先生只好再去那家诊所进行治疗 v 如此反复治疗几次之后 周先生感到此病很严重 这才去一家大医 院就诊 经做CT检查 周先生被确诊患了纵隔癌 LOGO 病例2 食管癌术后肺栓塞 LOGO v研究表明 下
2、肢深静脉血栓患者可能有潜在的 肿瘤 血栓形成可能是恶性肿瘤的一个早期症 状 v这是因为许多肿瘤细胞可以分泌促凝活性物质 这类促凝物质可启动患者体内的凝血 瀑布 概 念 v恶性肿瘤的血栓性疾病是指因为动脉 静脉或微循环血栓形成所 引起的一类疾病 包括 深静脉血栓形成 deep ve nous thrombosis DVT 肺栓塞 pulmonary embolism PE 弥散性血管内凝血 disseminated intravascular coagulation DIC 动脉血栓栓塞 arterial thromboembolism AT 等 发病率 血栓形成是恶性肿瘤的并发症之一 据统计
3、10 30 的恶性肿瘤患者在其病程中可并发 血栓形成 高出普通人群中非恶性肿瘤患者的5 6倍 VTE是仅次于恶性肿瘤本身引起患者死亡的第2位原因 尸检死于恶性肿瘤的患者 50 可发现静脉血栓栓塞 VTE LOGO Contents 恶性肿瘤与高凝状态 血栓形成机制 治 疗 护 理 LOGO 高凝状态 高凝状态 生理性凝血因子增多 凝血因子输入 血小板因素 纤溶活性下降 病理性凝血因子活性 增强 血液中纤维蛋白单体 增多 其它 抑制和清除已活化凝 血因子的功能减退 高凝状态的机制机体 血管皮细胞 损伤 黏附 分子增多 血细胞相 互黏附 释放促凝 物质 血小板聚集 高凝状态机制恶性肿瘤患者 血管壁
4、异 常 肿瘤血管与正常血管区别 基底膜少 内皮细胞不完整 内皮细胞更新速度快 血管壁薄 血管通透性强 缺乏神经和肌肉组织 不能 收缩和扩张 LOGO 血栓形成 Diagram 高凝状态 血栓形成 长期卧床 肿瘤压迫 手术 化疗 深静脉置管 激素 恶病质 血栓形成高危因素 血栓形成高危因素 1 脑部恶性肿瘤为24 2 前列腺癌为17 3 子宫颈癌为13 4 卵巢癌为l0 6 5 淋巴瘤为6 6 6 肺癌为4 4 不同类型的恶性肿发生血栓的风险不同 血栓形成高危因素 男性VTE多见于胰腺癌 膀胱癌 前列腺癌 结直肠癌 肺癌和脑部恶性肿瘤 女性VTE多见于卵巢癌 子宫癌 胰腺癌 大肠癌和乳腺癌等 性
5、别差异 血栓形成 血栓形成危害 栓塞 肿瘤复发 转移 1 静脉血栓及肺栓塞 2 肝 脾 肠系膜静 脉栓 3 非细菌性栓塞性心 内膜炎 弥浸性血 管内凝血 DIC 小动脉栓塞 血栓形成栓塞 血栓形成肿瘤复发 转移 天津医科大学总医院对33例恶性肿瘤合并血栓性疾病患者的 临床特点及化疗前血常规 凝血功能等进行回顾性分析 1 血栓性疾病可能是 恶性肿瘤的首发表 现 以血栓事件起 病的恶性肿瘤中44 4 已发生远处 转移 2 恶性肿瘤血栓组1 年及1年半生存时 间较非血栓组短 血栓组和非血栓组 相比 抗肿瘤治疗 前PLT WBC PT及D D水平存 在显著差异 Diagram 机制机制 外周血中出现异
6、常蛋白或 血液有形成份异常增加 伴高粘综合征 可影响脑血流 表现表现 表现为头晕 眩晕 记忆力下降 嗜睡 好发好发 见于华氏巨球蛋白血症 骨髓瘤 白血病等 高粘综合征 LOGO 治 疗 2007美国肿瘤学会 癌症患者静脉血栓防治指南 住院患者 没确诊VTE非卧床化疗患者 手术患者 VTE 抗凝 LOGO 1 住院患者是否应接受抗凝治疗预防VTE 指南推荐 癌症住院患者如果无出血或其他抗凝禁忌证应给予抗凝药物预防VTE LOGO 指南 目前急需进行寻 找确定非卧床肿 瘤患者发生VTE 的标记物的研究 不推荐常规应用 抗凝药物预防 VTE 目前缺乏发骨髓瘤 患者接受 thalidomide或 le
7、nalidomide或激 素治疗的大规模的 临床试验 接受沙力度胺或 lenalidomide化疗 药物或糖皮质激素 的患者应给予抗凝 治疗 2 非卧床的癌症患者化疗期间 是否需要应用抗凝药物预防VTE LOGO 3 接受外科手术的癌症患者是否应在围手术期给予抗凝治疗预防VTE 所有接受恶性肿瘤相关手术的患者都应给予预防血栓栓塞的治疗 接受腹腔镜手术 腹腔镜检查或开胸时间超过30分钟的患者都 应接受低剂量普通肝素或LMWH治疗 除非患者有活动性出血或 出血高风险 抗凝治疗应在术前给予 或者术后尽早实施 非药物治疗可作为药物治疗的辅助手段 但只有患者 因活动性出血有抗凝禁忌证时才能单用非药物手段
8、预防VTE 联合应用非药物方法与药物可更有效地预防VTE 尤其是针对高危患者 术后抗凝药物的应用至少持续7 10天 术后有残留病灶 肥胖或既往 有VTE史的高危患者接受腹部或盆腔大手术 抗凝治疗应延长至4周 指 南 LOGO 4 已发生VTE的癌症患者如何更好的预防VTE复发 已发生VTE的癌症患者应使用LMWH 5 10天作为起始治疗 至于长期的抗凝治疗 LMWH应使用至少6个月 如果不能应用LMWH 可应用VitK拮抗剂长期治疗 使INR达2 3 6个月后对于有转移或接受化疗的活动期癌症患者应给予抗凝治疗 但这是基于专家的共识 尚缺乏临床试验的证据 腔静脉滤网的置入仅适用于有抗凝禁忌证或尽
9、管经过长期LMWH 治疗仍反复发生VTE的患者 对于中枢神经系统肿瘤的患者 抗凝治疗仅应用于VTE的患者 抗凝的禁忌证为 活动性颅内出血 近期的外科手术 有出血倾向 血小板计数 50 000 ul 或有凝血疾病者 对于老年患者 仅在发生VTE后给予抗凝治疗 并且应密切 监测及调整剂量以避免抗凝过度及进一步增加出血的风险 指 南 LOGO 5 没有确诊VTE的癌症患者是否应抗凝治疗以改善生存率 不建议无VTE的癌症患者抗凝治疗 应鼓励癌症患者参加评价抗凝药物的临床试验 指 南 LOGO 治疗溶栓 1 静脉栓塞的早期缓解与溶栓治疗的相关性并不明显 2 溶栓治疗会增加出血风险 3 对DVT患者行早期
10、抗凝治疗可显著降低病死率和复发率 4 对于溶栓治疗防止血栓综合征发生的作用 目前尚未肯定 新近发生巨大静脉血栓或肺栓塞者 虽经抗凝治疗仍存在发生肢 肢体坏疽和呼吸困难风险的患者 如果有溶栓治疗的适应证 即可以考虑溶栓治疗 凝血功能监测 1 普通肝素 当血小板计数 50 109 L时 以及抗凝血酶活性 80 时 需暂停普通肝素的治疗 2 LMWH 应测定抗活化因子X的水平 3 华法林 维持INR为2 0 3 0 中国人群宜为2 0 2 5 4 溶栓治疗的监测 纤维蛋白原维持在1 2 1 5 g L 凝血酶时 间维持在正常对照值的1 5 2 5倍 纤维蛋白 原 降解产物维持 在300 400 g
11、L 抗凝治疗的相对禁忌证 1 临床上有活动性出血 24 h内输注红细胞超过2个单位者 2 慢性临床出血超过48 h者 3 近期有中枢神经系统 颅内或脊髓出血者 4 血小板数计数5min 沸腾10min 水中亚硝酸盐含量 自来水烧开3 5分钟 亚硝酸盐和氯化物等有害物的含量最低 最适合人们饮用 LOGO 要喝新鲜开水 不要喝放置时间过长的水 新鲜开水 不但无菌 还含有人体所需的十几种矿物质 但如果 时间过长或者饮用自动热水器中隔夜重煮的水 不仅 没有了各种矿物质 而且还有可能含有某些有害物质 如亚硝酸盐等 建议喝30摄氏度以下的温开水最好 这样不会过于刺激 肠胃道的蠕动 不易造成血管收缩 LOG
12、O 喝多少 消耗补充 尿1500 粪便300 呼吸道 皮肤 食物700 内生水 300 饮水1500 正常人每天至少需要喝1500毫升水 大约8杯左右 700 LOGO 什么时候喝水 4 8点 凌晨 4 8点 人的血液黏度变化规律 在入睡前 特别是老年人 应喝约200毫升水 可以降低血黏度 维持血流通畅 防止血栓形成 LOGO 饮水的4个最 佳时间 第一次 第二次 第三次 第四次 早晨刚起床 此时正是血液缺水状态 上午8时至10时左右 可补充工作时间 流汗失去的水分 下午3时左右 正是喝茶的时刻 睡前 睡觉时血液的浓度会增高 如睡 前适量饮水会冲淡积压液 扩张血管 对身体有好处 什么时候喝水
13、LOGO 护 理 LOGO 高凝状态 宣教 低脂 低盐饮食 多饮水 护理 高凝状态 LOGO 抗凝剂应用护理 症密切观察有无出血 牙龈及鼻出血 皮下瘀斑 血尿及黑便 头痛 呕吐 意识障碍等脑出血状 增强患者的自我预防意识 刷牙动作轻 柔 防止跌伤 密切关注凝血功能 护理 抗凝剂应用护理 LOGO 术后护理 应穿弹力袜 注意活动下肢 术后做好饮食指导 鼓励患者及早下床活动 以增加下肢静 脉血液回流速度 避免下肢静脉输液及 静脉炎的发生 护理 术后护理 LOGO DVT护理 做好解释工作 使患者了解出现水肿的 原因 治疗方法及可能出现的不良反应 消除顾虑 配合治疗 治疗期间患者严格卧床休息 双下肢抬高 并制动 下肢勿用力按摩 严禁冷热敷 观察下肢皮肤 温度 色泽 足背动脉搏动 有无呼吸困难等动脉栓塞症状 避免腹内压增高因素 防止血栓脱落 护理 DVT护理 LOGO DVT皮肤护理 对皮肤水肿者可予低盐 高蛋白饮食 床位清洁干燥 平整 保护皮肤清洁 避免刺激皮肤而致破溃 水肿皮肤应避免穿刺 穿刺针眼处渗水时应保持干燥 局部消 毒 更换敷料 防止感染 护理 DVT皮肤护理 谢谢
