低血压和休克简化版

《低血压和休克简化版》由会员分享，可在线阅读，更多相关《低血压和休克简化版（177页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、解放军第四五六医院神经内科济南军区神经内科研究中心李振0531 51653802 低血压与休克 一 定义 Definition 1 低血压 成年人肱动脉血压低于90 60mmHg 2 休克 Shock 是指血压由正常或较高水平突然明显下降所导致的急性循环功能不全综合征 是各种严重疾病的常见并发症 一 定义 Definition 绝对 血容量丢失氧缺陷有效循环血量锐减 组织灌注不足 急性临床综合症相对 血管床扩张二氧化碳过剩是人体对有效循环血量锐减的反应 是组织灌注不足所致的代谢障碍及细胞受损的病理过程 决定血压的三要素 心脏泵血功能 血容量与血管张力血压调节机制 神经调节 体液调节 二 有效血

2、循环的影响因素 二 有效血循环的影响因素 心血管系统的8个主要成份 血管内容量 Intravascu1arVo1ume 心脏排量 Cardiac0utput 心率 收缩性 负荷 前 后 阻力循环 ResistanceCircuit 动脉张力影响 小动脉 心室负荷 动脉血压 血流分布 全身 器官 毛细血管交换网 CapillaryExchangeNetwork 营养交换和体液流动 血管内外 二 有效血循环的影响因素 心血管系统的8个主要成份 小静脉 Venules 占总血管阻力的10 15 小静脉张力 毛细血管静水平 动静脉直捷通路 ArteriovenousConnections 毛细血管网的

3、转流通道一无效营养交换 静脉容量循环 VenousCapacitanceCircuit 占80 的血管内容量 主干血流开放 MainstreamPatency 三 休克分类 Classification 病因分类 Etio1ogic 经典分类 低血容氧性休克 Hypovo1emicShock 感染性休克 SepticShock 创伤性休克 TraumaticShock 心源性休克 CardiogenicShock 神经源性休克 NeurogenicShock 过敏性休克 Anaphy1acticShock 三 分类 Classification 血流动力学分类 Hemodynamic 较多见而

4、且特征性的是感染性休克 区别血流动力学发展阶段细菌学受体学温高排低阻休克早期G B多见 冷低排高阻休克晚期G B多见 三 分类 Classification 病理生理分类 新分类 低血容量性 Hypovo1emic 心源性 Cardiogenic 阻塞性 0bstructive 分布性 Distributive 休克基本分型 分型主要机制常见疾病或诱因低血容量性休克全血丢失胃肠出血 血管破裂 创伤血浆丧失胰腺炎 烧伤 肠梗阻晶体丧失急性胃肠炎 中暑心源性休克心肌病性心梗 心肌挫伤 心肌病 毒性心肌抑制机械性瓣膜衰竭 室间膈缺损 室壁瘤 肥厚性主动脉瓣下狭窄 萎缩性心肌病心律失常性快速性心律失常

5、阻塞性休克心外阻塞肺动脉栓塞 艾森曼格综合征 主动脉夹层心外压迫急性心包填塞 张力性气胸 膈疝 正压通气分布失调性休克系统性炎症反应综合征感染性 非感染性疾病血管扩张药物 疫苗等过敏血管失神经支配脊髓麻醉 损伤 颅脑外伤 强烈精神刺激低肾上腺皮质功能内分泌疾病 四 病理生理 Pathophysio1ogy 微循环变化分期 收缩期 少灌少流 灌少于流 交感兴奋心脏收缩 HR 心排量 儿茶酚胺 血管张力 回心血量 肾素血管紧张素 水钠潴留血压上升 四 病理生理 Pathophysio1ogy 微循环变化分期 舒张期 灌多流少 灌大于流 只灌不流 组织酸中毒小动脉扩张只灌不流容量 炎症介质 小静脉收

6、缩 或少流 心排 代谢产物 静水压 回流 衰竭期 播散性血管内凝血 DIC 四 病理生理 Pathophysio1ogy 微循环变化分期 衰竭期 不灌不流 灌流停止1 微循环血管麻痹扩张 2 血细胞黏附聚集加重 微血栓形成3 临床表现 多器官衰竭播散性血管内凝血 DIC 四 病理生理 Pathophysio1ogy 代谢改变一氧和底物代谢障碍 多器官功能不全综合症 M0DS 氧代谢障碍细胞内钙一钙调蛋白复合物增多 细胞损伤再灌流氧自由基损伤炎性介质 五 主要临床表现 ClinicalManifestation 意识 烦燥 淡漠 模糊或昏迷 生命体征 体温 皮肤发凉一湿冷 呼吸 深快一浅快一不规

7、则 血压 收缩压12 8 kpa 8 中度 12 重度 8脉压4 2 6 kpa 2 6 中度 4 重度 2 6 脉搏 快而有力 细速 扪不清 五 主要临床表现 ClinicalManifestation 尿量 正常25 35ml hr一少尿或无尿少尿 17ml hr或400ml 24hr无尿100ml 24hr 六 实验室检查 Laboratorytest 必须做的检查 三大常规 血生化 血糖 肝肾功 血气分析等 应选择做的检查 血酮体 细菌培养 呕吐物 隐血 药物及毒物鉴定 24小时尿儿茶酚胺类 中心静脉压测定 胸片 腹部B超等 六 实验室检查 Laboratorytest 1 容量平衡

8、血球压积 Hct 33 2 渗透平衡 血 尿渗透压 肾功0Sm L 2 Na K G 18 BUN 2 83 酸碱平衡 血气分析4 电解质平衡 电解质 阴离子间隙AG Na HCO3 Cl 12 2mEq L5 凝血与纤溶平衡 血小板计数 DIC全套6 氧供需平衡 血气分析 七 休克的诊治理念 1 预防为主 休克的病理生理改变早于症状2 早发现 专科或中心ICU监护3 早治疗 强调综合性 整体性与持续性 八 诊断 Diagnosis 一 诊断线索1 四肢和皮肤 微循环线索2 中心静脉压 血容量线索3 脉压 心输出量线索4 尿量 器官灌注线索 二 诊断思路1 是否休克 根据病史 临床表现2 何种

9、类型 根据病史 血流动力学指标3 何种程度 分期与分度根据临床表现 八 诊断 Diagnosis 四 休克的分度 表2休克的分期分度和临床表现分分临床表现估计失血量期度意识口渴皮色皮温脉搏血压甲皱颈静脉尿量 代神清正常收缩压ls内 20 偿轻紧张口渴苍白 100正常充盈正常期痛苦发凉脉压小充盈 800ml神志很渴苍白发冷100 90迟缓塌陷25 3520 40 抑中淡漠20012kPa充盈ml hr800 1600ml制模糊更渴显著细弱 60非常少尿 40 重甚至或无苍白湿冷或空虚或期昏迷主诉青紫不清8kPa迟缓无尿 1600ml 八 诊断 Diagnosis 三 休克的早期诊断凡遇到大量失血

10、 失水 严重创伤或长期不能进食的患者 均应提前想到休克发生的可能 高危患者出现兴奋躁动 出冷汗 心率加速 脉压缩小 尿量减少 预示即将出现休克 收缩压小于80mmHg或较基础血压下降大于30 确诊休克 八 诊断 Diagnosis 五 休克的特殊监测 中心静脉压 CVP 反映相对血容量和右心功能 影响因素 胸 腹压 气道阻塞 心包 胸腔积液等 正常值 0 49 0 98kPa 5 10cmH2O 要求 校零 动态和连续观察 五 休克的特殊监测 肺动脉楔压 PAWP 较CVP更准确反映左室舒张末压 LVEDP 影响因素 胸腔压力 肺循环栓塞 二尖瓣病变等 正常值 0 8 1 56kPa 6 12

11、mmHg 意义 4kPa 30mmHg 表示肺水肿 0 8kPa 6mmHg 相对容量不足 肺动脉嵌顿时PAWP与LVEDP的关系 五 休克的特殊监测 心排量 C0 热稀释法 Thermodi1ution 计算 V Tb Ti K1 K2CO dTb dtCI CO BSACI正常值2 8 3 6L min m2 五 休克的特殊监测 血管阻力 MAP CVP SVR I 80 60 CO CI 1760 2600dyne cm 5 m2 1320 1950kPa L 1 m2 MAP PCWP PVR I 80 60 CO CI 45 22 5dyne s cm 5 m2 34 169kPa

12、L 1 m2 五 休克的特殊监测 心室作功LVSW I SV SI MAP 0 0144 44 68g m m2RVSW I SV SI MPAP 0 0144 4 8g m m2 九 治疗 原则和要求 原则 尽早去除病因 尽快补充血容量 改善微循环 恢复正常代谢和脏器功能 要求 标本兼治 内外结合 全身与局部 措施或方法 一般处理 保持呼吸道畅 平卧位 头及下肢各抬高20 镇静 止动 止痈 吸氧 保温 去除病因 措施或方法 扩容 以失血性休克为例 补什么晶胶体比例3 2 5 1A 血型交叉输全血或血浆B 706代血浆或人造血C 7 5 浓氯化钠维持半小时D 平衡液或糖水 补多少A 血球压积的

13、最低耐受限15 最佳水平血球压积33 30 35 B 出血已停止的病人 短时间 30min 快速补3L液体 一般均能复苏 否则表明继续出血可能 C 血容量补足与否的临床观察 表3观察意识 生命体征及尿量的变化观察项目血容量不足血容量已补足神志烦躁 淡漠 昏迷清醒 安静皮肤苍白 紫钳 瘀班红润颈静脉充盈 平卧 塌陷充盈指甲试验转红慢或紫绀1s内转红四肢温度厥凉温暖呼吸浅速正常脉搏细速 100 min有力 100 min收缩压 12kPa 12kPa脉压 4kPa 4kPa尿量 30m1 hr 30ml hr 表4出血量的临床判断分度意识体温血压脉搏呼吸尿量失血量轻烦躁正常正常 100 20 30

14、 20 中淡漠凉60 90 120 3020 3020 40 重模糊 昏迷湿冷 60 140 40 20 40 怎么补A 补液原则 先盐后糖 见尿补钾 先快后慢 量入为出 B 中心静脉压与血压的关系决定了补液的策略C 冲击补液试验 中心静脉压 5 2法则 肺动脉楔压 7 3法则 表5中心静脉压与血压的关系决定处理原则 CVPBP原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或强心纠酸扩血管血容量相对过多高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验 补液试验 尊循5 2法则或7 3法则 以CVP作冲击补液监护指标 5 2法则 观察CVP10mi

15、n冲击补液方法CVP 8cmH20 0 8kPa 200ml 10min8 CVP 14cmH20100ml 10minCVP 14cmH20 1 4kPa 50ml 10min输液中途或输液后CVP增量 CVP 5cmH20 0 5kPa 停止输液2 CVP 5cmH20观察10min CVP 2cmH20 0 2kPa 继续补液 5 2法则的意义 若血压升高而中心静脉压不变 提示血容量不足 若血压不变而中心静脉压升高3 5mmH2o 提示心功能不全 以PAWP作冲击补液的监护指标 7 3法则 观察PAWP10min冲击补液方法PAWP 12mmHg200ml 10min12 PAWP 16

16、mmHg100ml 10minPAWP 16mmHg50ml 10min输液中途或输液后PAWP增量 PAWP 3mmHg继续补液3 PAWP 7mmHg观察10min PAWP 7mmHg停止补液 措施或方法 血管活性药 1 应用原则 休克早期微血管常处于痉挛状态 可使用血管扩张剂 休克中期可联用血管收缩 扩张剂 必要时加用正性肌力药物 休克晚期以血管扩张剂和正性肌力药为主 应用血管扩张剂必须在补足血容量的基础上 在无法及时补充血容量时 可短时间使用血管收缩剂 血管收缩剂与扩张剂的效果根据病情 监测指标调整 血管活性药 2 常用混合作用血管活性药A 多巴胺 Dopamine 升压为主 2 g kg min静脉 2 受体 CVP 2 5 g kg min多巴胺受体 利尿5 10 g kg min多巴胺受体 受体 强心 10 g kg min多巴胺受体 受体 缩血管B 多巴酚丁胺 Dobutamin 强心为主 5 g kg min 受体 受体 心脏收缩力 心率 5 10 g kg min 受体 2受体 血管阻力无变化10 15 g kg min峰值正性肌力作用 血管活性药 C 氨联吡喹酮